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Augmentation de la survie des personnes atteintes de tuberculose et d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, –

Pour déterminer les facteurs associés à la survenue de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine et de la TB tuberculose-VIH et le taux de survie associé, nous avons analysé les patients atteints de TB-VIH au Grady Memorial Hospital, Atlanta, Géorgie. La tuberculose a été observée Le nombre de cas de tuberculose-VIH par an était plus élevé dans les cas et a diminué dans les cas. Au fil du temps, les patients étaient plus susceptibles d’être inscrits à la clinique externe de traitement du VIH P & lt; , mais, seulement% des patients étaient inscrits à des programmes de traitement de l’infection par le VIH et seulement% des patients traités par HAART Le taux de survie des patients infectés par le VIH était de% in,% in, et% in P & lt; L’augmentation de la survie des patients atteints de TB-VIH entre et probablement due à une amélioration de la TB et du VIH Des stratégies plus efficaces pour recruter et maintenir des patients TB-VIH dans les programmes de prise en charge de l’infection par le VIH pourraient accroître la survie

La tuberculose est la maladie opportuniste la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH Près d’un tiers des personnes infectées par le VIH en Afrique subsaharienne développent la tuberculose L’Organisation mondiale de la Santé estime qu’un million de personnes sont co-infectées par la tuberculose et le VIH Bien que le nombre de cas de tuberculose et le nombre de personnes atteintes de la tuberculose aux États-Unis aient diminué depuis , la tuberculose reste une complication grave et potentiellement fatale des patients infectés par le VIH L’infection par le VIH affaiblit l’immunité cellulaire. épuisement des lymphocytes CD Cette immunité altérée conduit à une augmentation du nombre de cas de tuberculose primaire et de tuberculose de réactivation chez les personnes infectées par le VIH En outre, la diminution du nombre de CD entraîne une altération de la présentation clinique de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH. Les personnes infectées par le VIH qui ont guéri de la tuberculose ont une évolution accélérée du VIH et une survie plus courte que les personnes infectées par le VIH sans antécédents de tuberculose Des inhibiteurs de la protéase et des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ont commencé à être observés tardivement, des infections opportunistes et des taux de mortalité du sida ont été observés Nous avons analysé des patients atteints de TB-VIH au Grady Memorial Hospital GMH; Atlanta, Géorgie, entre et pour identifier les changements survenus au cours de cette période dans la fréquence de la survenue de la tuberculose à VIH et dans la présentation clinique et la survie des patients infectés par le VIH atteints de tuberculose

Patients et méthodes

Une étude rétrospective des dossiers a été réalisée pour tous les patients infectés par le VIH chez qui la TB a été diagnostiquée de janvier à décembre à GMH. L’étude a été approuvée par le Human Investigations Committee de l’Université Emory School of Medicine d’Atlanta et le GMH Research Oversight Committee. des informations cliniques, microbiologiques et pharmacologiques, ainsi que des informations sur le traitement et la survie, ont été obtenues à partir du dossier médical et du système informatique des patients hospitalisés et ambulatoires de GMH chez les patients ayant reçu leur diagnostic, et les adultes atteints de tuberculose diagnostic clinique des patients atteints de méningite tuberculeuse; Le diagnostic de décès a été confirmé par l’examen du certificat de décèsTous les patients atteints de tuberculose pour chacune des années étudiées ont été inclus dans l’analyse de cohorte pour cette année. Le décès lié à la TB a été défini sur la base d’un frottis d’expectoration effectué au moment de la décès positif aux bacilles acidorésistants Des numérations cellulaires CD ont été enregistrées si elles avaient été déterminées des mois avant ou après la date du diagnostic de tuberculose La TB pulmonaire était définie comme une maladie limitée au parenchyme pulmonaire diagnostiquée sur la base de cultures d’expectorations , liquide de lavage broncho-alvéolaire, ou tissu qui a donné M tuberculose La tuberculose extrapulmonaire a été définie comme une maladie M tuberculosis à n’importe quel site autre que les poumons; La multithérapie antirétrovirale hautement active était définie comme la combinaison d’un inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse et d’un inhibiteur de la protéase ou d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. Le test de sensibilité à la tuberculose a été isolé soit par culture à Lowenstein. Milieu Jensen ou par la méthode du bouillon radiométrique BACTEC Tuberculosis; Becton Dickinson Microbiology Systems Les tests de sensibilité à l’isoniazide, à la rifampicine et à l’éthambutol ont été effectués par le Georgia Public Health Laboratory à Decatur en Géorgie par la méthode radiométrique. La résistance a été confirmée par les Centers for Disease Control CDC d’Atlanta. analysé en utilisant Epi Info, version CDC Les variables catégorielles ont été analysées par le test or ou par le test for de tendance, le cas échéant. Les variables continues ont été comparées par test t ou par le test de Kruskal-Wallis. avec le logiciel SAS SAS Institute, Cary, NC, et la signification statistique a été déterminée par le test du log-rank

Résultats

Caractéristiques démographiques Six cent quarante-quatre personnes infectées par le VIH et atteintes de tuberculose ont été identifiées à GMH – La figure illustre l’incidence de ces cas par année. Le nombre de patients atteints de TB-VIH a atteint un pic et a diminué. Le pourcentage de personnes infectées par le VIH sortant de l’hôpital avec un diagnostic de TB, de% des patients à% des patients du tableau, énumère les caractéristiques démographiques des cohortes d’étude en,, et Seul un cas de TB est survenu chez un enfant infecté par le VIH. , un nourrisson de sexe féminin noir âgé de plus de 16 ans, les patients atteints de TB-VIH étaient significativement plus susceptibles d’avoir des rapports sexuels hétérosexuels comme facteur de risque d’infection par le VIH que ne l’étaient les patients de P & lt; Parmi les patients pour lesquels le statut de sans-abri a été évalué,% avaient été sans-abri à tout moment avant le diagnostic de TB; des patients pour lesquels des antécédents d’incarcération ont été évalués,% avaient été incarcérés

Figure Vue largeTéléchargement de diapositivesNombre de patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose à l’hôpital Grady Memorial Atlanta, Géorgie, -Figure View largeTableau de téléchargementNombre de patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose à l’hôpital Grady Memorial Atlanta, Géorgie, –

Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose TB à l’hôpital Grady Memorial Atlanta, Géorgie, en, et Tableau View largeTélécharger les diapositives Caractéristiques démographiques et cliniques des patients infectés par le VIH et tuberculeux TB at Grady Memorial Hospital Atlanta, Géorgie, dans, et Caractéristiques cliniques Les caractéristiques cliniques détaillées ont été évaluées pour les patients dans les cohortes, et les cohortes; Cinquante-sept patients avaient une maladie pulmonaire et une maladie extrapulmonaire Une maladie extrapulmonaire sans atteinte pulmonaire a été retrouvée chez les patients% Les sites extrapulmonaires de la tuberculose comprenaient les ganglions lymphatiques n =, la plèvre n = et le SNC n = étaient positifs résultats de culture d’urine, mais seulement a été associée à la maladie rénale clinique Autres sites de maladie extrapulmonaire étaient les suivants: moelle osseuse n =, peau n =, tissu mou n =, articulation de la hanche n =, et kyste pancréatique n =; μ Le site extrapulmonaire était impliqué chez certains patients Des hémocultures de mycobactéries ont été effectuées au moment du diagnostic de TB chez les patients, et les résultats étaient positifs pour les CD% de CD disponibles chez les patients. Le nombre moyen de CD était de ± cellules / mm pour tous les patients médiane, cellules / mm Aucune tendance statistiquement significative n’a été notée pour le nombre de CD au cours du temps Le nombre médian de CD pour les patients atteints de maladie pulmonaire seule était de cellules / mm, alors que le nombre médian de CD pour les patients atteints de maladie extrapulmonaire était de pour les patients qui ont présenté une atteinte pulmonaire seulement étaient des cellules / mm; La numération CD médiane était de cellules / mm. Les patients atteints de TB pulmonaire et extrapulmonaire avaient un nombre médian de CD de cellules / mm. Le nombre médian de CD chez les patients ayant une hémoculture positive pour M tuberculosis était de cellules / mm. Les unités tuberculiniques du dérivé de protéine purifiée intradermique étaient de ⩾ mm en% des cas pour lesquels ces résultats ont été rapportés. Résistance aux médicaments Le test de sensibilité aux médicaments a été effectué sur% des isolats des patients des cohortes, et des cohortes. médicament résistance à l’isoniazide a été observée dans% des cas, la résistance à la rifampine dans les cas%, et la résistance à μ médicament dans les cas%; de ces cas,% étaient résistants à l’isoniazide et à la rifampine. La résistance à l’isoniazide est survenue dans% des cas, dans% des cas dans et% des cas dans P = Résultats radiographiques Une radiographie thoracique ou thoracique a été réalisée chez des patients; les résultats de la radiographie sont listés dans le tableau Certains patients avaient un résultat radiologique μ Des résultats radiographiques thoraciques normaux ont été rapportés pour% des patients

Tableau View largeTélécharger la diapositive Résultats radiographiques pour les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose Co-infection tuberculeuse à l’hôpital Grady Memorial Atlanta, Géorgie,, et Table View largeTélécharger DiapositiveDétection radiologique des patients infectés par le VIH et tuberculose Co-infection à Grady Memorial Hospital Atlanta, Géorgie ,,, et Utilisation des antirétroviraux Le nombre de patients recevant un traitement antirétroviral sous ARV ou recevant un HAART dans chacune des cohortes est indiqué dans le tableau Seul% des patients recevaient ou avaient reçu un traitement antirétroviral avant le diagnostic de TB dans le système de santé Grady, les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose sont référés au Programme IDP du Programme des maladies infectieuses pour suivi après qu’ils aient reçu un traitement antituberculeux initial dans leur service de santé local Parmi les patients identifiés, et seulement% suivis à l’IDP dans les mois suivant recevant le diagnostic de TB, et seul% avait jamais été vu à l’IDPSurvival Globalement, pati % de la cohorte,% des patients de la cohorte et% des patients de la cohorte étaient décédés Parmi ces décès,% en,% en et% en étaient dus à la TB P = Globalement, le taux de survie les patients atteints de TB-VIH étaient% in,% in, et% in P & lt; ; figure La survie médiane en mois était; dans et, il a été des mois Entre et, la principale différence de survie s’est produite pendant les premiers mois de suivi, comme on peut le voir sur la figure, dans laquelle les courbes pour cette période divergent de manière significative; pour les périodes ultérieures, les courbes sont essentiellement parallèles. Il n’y avait pas d’association entre les antécédents d’assistance antirétrovirale, de multithérapie antirétrovirale ou d’IDP et les données de survie non présentées.

Figure AgrandirVersion de téléchargement Taux de survie pour les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose TB à l’hôpital Grady Memorial Atlanta, Géorgie, en, et Figure Agrandir l’imageTarifs de survie pour les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose TB à Grady Memorial Hospital Atlanta, Georgia, , et

Discussion

Cette étude démontre une diminution marquée du nombre de personnes atteintes de tuberculose et d’infection à VIH dans un seul hôpital entre et Cette baisse s’est accompagnée d’une diminution du pourcentage de personnes infectées par le VIH sortant de l’hôpital avec un diagnostic de tuberculose levitra. Les politiques de contrôle des infections hospitalières ont été renforcées, réduisant considérablement le risque de TB nosocomiale chez les patients hospitalisés infectés par le VIH À GMH, tous les patients infectés par le VIH avec une toux, une poitrine anormale. les radiographies, ou les deux, et tous les patients avec des résultats radiographiques anormaux indépendamment de l’infection par le VIH sont immédiatement placés dans un isolement respiratoire jusqu’à ce que le diagnostic de TB active ait été exclu.Seconde, tous les patients inscrits dans la clinique externe ont été testés avec de la tuberculine. tests cutanés; Le traitement de la tuberculose latente est promptement initié lorsque l’infection est indiquée Seuls les patients adhérant au schéma thérapeutique de l’infection tuberculeuse latente peuvent recevoir des soins à la clinique VIH L’établissement de cette politique a été associé à une diminution substantielle du nombre de cas de tuberculose Troisièmement, l’amélioration du traitement des patients atteints de tuberculose active peut avoir diminué le nombre de cas secondaires de tuberculose parmi la population infectée par le VIH Quatrièmement, l’administration de HAART peut avoir diminué la sensibilité des personnes infectées par le VIH exposées à la tuberculose. La proportion de personnes ayant une co-infection VIH-TB ayant une transmission par sexe hétérosexuel comme facteur de risque d’infection par le VIH et une diminution correspondante du pourcentage de personnes déclarant avoir eu des rapports homosexuels ou ayant eu recours à l’injection drogues Cette tendance démographique reflète les caractéristiques des patients atteints du sida à la fois au niveau national et dans l’État de Géorgie, où, depuis, le pourcentage de patients ayant des rapports sexuels hétérosexuels comme facteur de risque d’infection par le VIH est passé de% à% La présentation clinique et radiographique de la tuberculose et le nombre médian de CD ne varient pas considérablement au cours des années. Cela indique que les patients continuaient d’avoir une progression vers une maladie à VIH avancée avant de présenter une TB active Seulement% des patients ont vu et suivaient un TAR au moment du diagnostic de la TB, et seulement recevant la multithérapie Ainsi, la tuberculose survient principalement chez les personnes qui ne sont pas conscientes de leur infection par le VIH ou qui ne veulent pas ou ne peuvent pas s’inscrire à un programme de traitement de l’infection par le VIH. Cette augmentation du taux de survie était en grande partie due au fait que moins de décès sont survenus au cours des premiers mois après le diagnostic de tuberculose, ce qui suggère Une meilleure utilisation de la prophylaxie des infections opportunistes, l’amélioration des soins hospitaliers et l’utilisation accrue de la thérapie antituberculeuse directement observée à Atlanta après cette période pourraient également avoir contribué à cette augmentation de la survie. les patients identifiés% n’ont pas reçu de suivi de l’infection par le VIH dans la clinique des maladies infectieuses dans les mois après avoir reçu le diagnostic de TB Bien que certains patients aient pu recevoir ces soins d’autres sources, la plupart n’avaient probablement pas reçu de prophylaxie antimicrobienne ou ART L’usage d’alcool et de drogues, en particulier le crack, est répandu dans cette population et contribue à ne pas tirer parti des services liés au VIH Des stratégies plus efficaces d’inscription et de maintien des soins anti-VIH chez les patients réduire la survenue de la tuberculose chez ces patients Un rapport a indiqué que lorsque des patients atteints de la survie est améliorée Cependant, dans la présente étude, peu de patients ont reçu un traitement antirétroviral hautement actif, donc aucun bénéfice de survie n’a pu être observé. Une augmentation de l’administration de HAART à ces patients est nécessaire et pourrait potentiellement améliorer les taux de survie.

Remerciements

Nous remercions Dorothy Ziemer, Naomi Bock et Chris LaFreniere pour leur aide dans la collecte de données