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Prévenir la tuberculose latente chez les patients infectés par le VIH: Efficace et efficace, mais inefficace

Les données de la plus grande étude de thérapie préventive jamais menée, coordonnée par l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires en Europe de l’Est, sous le [En] une comparaison de, et des mois de chimiothérapie préventive à l’isoniazide avec un placebo, la chimiothérapie préventive d’une durée de plusieurs mois s’est avérée être le choix le plus rentable Les voix soutenant que l’efficacité, plutôt que l’efficacité, devrait être la considération la plus importante semble avoir été ignorée lorsque la déclaration officielle de l’American Thoracic Society, cosignée par les Centers for Disease Control and Prevention, a suggéré que des mois de chimiothérapie préventive pourraient suffire. sauf pour les patients atteints de lésions fibrotiques sur lesquelles l’essai a été basé. fin malheureuse et soudaine du rêve d’un régime encore plus commode -mois , les Etats-Unis sont venus presque bouclés, « retour au début » [, p], et recommande des mois d’isoniazide comme régime de choix Les répercussions de l’acceptation d’un traitement par mois ont été mondiales: dans pratiquement tous les documents internationaux portant sur le rôle de la thérapie préventive pour le milliard de personnes infectées dans le monde, des mois d’isoniazide sont recommandés, sans les conditions de précaution. En outre, aucun des essais bien conçus menés chez des personnes infectées par le VIH en Afrique subsaharienne n’a utilisé un schéma plus long que des mois. Dans ces essais, il y avait plus de cas parmi les patients ayant reçu un traitement préventif que parmi les bien que la différence soit statistiquement non significative Dans un autre essai, toute efficacité montrée initialement a été perdue au cours de l’année de suivi . Dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, un rapport de la Swiss HIV Cohort Study témoigne de manière impressionnante de l’efficacité du traitement préventif dans la pratique clinique de routine Aucun cas de tuberculose n’est apparu pendant le suivi chez les personnes infectées par le VIH. les personnes qui répondaient aux critères et recevaient une thérapie préventive, tandis que parmi celles qui répondaient aux critères, il y avait des cas qui, pour une raison ou une autre, ne recevaient pas de traitement préventif. L’intervention était aussi rentable: en moyenne, seules les personnes Il fallait soigner les cas de tuberculose, et aussi peu que les personnes devaient être traitées pour prévenir les cas parmi les personnes originaires de pays où la tuberculose était plus élevée et qui étaient prises en charge par les cliniques d’étude. En fait, cet effet décevant est en grande partie dû au fait que les cliniciens n’ont pas respecté les recommandations relatives aux tests cutanés pour fournir un traitement préventif si indiqué En partie, il est également attribuable à l’émergence de patients classés comme non admissibles à un traitement préventif en raison d’un test cutané à la tuberculine induration & lt; mm de diamètre

Table View largeTélécharger slideIncidence de la tuberculose dans la cohorte suisse de VIH Étude et utilisation de la thérapie préventiveTable View largeTélécharger la lameIncidence de la tuberculose dans l’étude de cohorte suisse sur le VIH et utilisation de la thérapie préventiveLa quantité de travail clinique associée aux efforts préventifs était considérable: & gt; De toute évidence, la thérapie préventive n’est pas une intervention aussi efficace qu’on l’aurait espéré et est devenue encore moins efficace, car la thérapie antirétrovirale a considérablement réduit l’incidence de la tuberculose chez les individus atteints de Mycobacterium tuberculosis latent. infection Dans quelle mesure remplacerait le test cutané à la tuberculine par un test de libération d’IFN-γ? IGRA améliore l’efficacité de l’intervention Certains, mais pas beaucoup, sont probablement la réponse courte Il peut y avoir peu de doute sur la spécificité supérieure de l’IGRA test cutané à la tuberculine Une spécificité plus élevée réduira considérablement le nombre de personnes traitées inutilement. Par conséquent, elle a un impact important sur l’efficacité mais n’a que peu d’impact sur l’efficacité. que la sensibilité du TLIG dévie beaucoup de celle du tubercule Tests cutanés de culin Il est peu probable que l’un des IGRA actuellement disponibles puisse éliminer le problème fondamental de l’anergie, car cela pourrait être la limite biologique de ce type de test. Encore une fois, on peut s’attendre à peu d’amélioration de l’efficacité hypervolémie. dans la capacité de ces tests plus récents à résoudre un seul problème fondamental associé au test cutané à la tuberculine, et c’est la condition préalable évidente pour placer un test en premier lieu. Ces tests ne permettront pas non plus de contrer la réticence apparente de certains cliniciens à agir un résultat de test positif, quelle que soit la définition ou les caractéristiques opérationnelles de test Les difficultés opérationnelles de l’étude suisse ne sont pas spécifiques à ce pays européen particulier; l’adhésion des cliniciens aux tests des personnes infectées par le VIH est également médiocre aux États-Unis , où la thérapie préventive est peut-être la plus longue d’entre nous.Par conséquent, nous sommes confrontés à une situation apparemment paradoxale, l’infection au VIH étant le facteur de risque le plus important. pour la progression de la tuberculose latente à la tuberculose active; nous avons des tests modernes disponibles, avec une spécificité largement améliorée; nous avons une intervention efficace et efficiente; et pourtant, en incorporant tous ces facteurs dans nos efforts de prévention dans la pratique clinique quotidienne, nous aboutissons à une intervention plutôt inefficace. Les raisons sous-jacentes de cet échec n’ont rien à voir avec de meilleurs tests diagnostiques ou une thérapie préventive plus efficace. , nous sommes apparemment bloqués par une intervention «qui a besoin d’amélioration» [, p] qui attend toujours une véritable percée qui peut convaincre une plus grande proportion de cliniciens d’adhérer aux lignes directrices émises par les associations professionnelles

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels HLR: no conflicts