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Améliorer les résultats de la tuberculose multirésistante: les régimes agressifs préviennent l’échec du traitement et la mort

dimanche, juillet 22nd, 2018 | Eric | Rhumatologie

Contexte Les preuves sont rares concernant la construction optimale de schémas thérapeutiques pour traiter la tuberculose multirésistante de la tuberculose multirésistante due à des souches de Mycobacterium tuberculosis résistantes au moins à la fois à l’isoniazide et à la rifampine Étant donné la faible puissance de nombreux médicaments antituberculeux de seconde intention, nous avons émis l’hypothèse Méthodes Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective sur des patients ayant commencé un traitement contre la tuberculose multirésistante entre Tomsk et la Fédération de Russie, à Tomsk, en Fédération de Russie. Nous avons utilisé un modèle multivarié de risques proportionnels de Cox pour évaluer si l’exposition mensuelle à un régime agressif était associée au risque de décès ou d’échec thérapeutique. Résultats Six cent quatorze personnes atteintes de tuberculose multirésistante confirmée étaient éligibles à l’analyse Sur analyse multivariée résistants aux fluoroquinolones et aux agents parentéraux – nous avons constaté que l’exposition mensuelle à un régime agressif était significativement associée à un risque de décès ou à un risque d’échec thérapeutique inférieur, [% intervalle de confiance, -]; P = Conclusions La réception d’un schéma de traitement agressif était un bon prédicteur d’une diminution du risque de décès ou d’échec lors du traitement de la tuberculose multirésistante. Ces résultats soutiennent l’utilisation de cette définition comme critère de référence pour les patients tuberculeux multirésistants. comme base pour l’évaluation de nouvelles thérapies

MDR-TB, résistance aux médicaments, traitement, résultats cliniques, schéma de base optimiséMD souches multirésistantes de tuberculose multirésistante de Mycobacterium tuberculosis résistant au moins à l’isoniazide H et à la rifampicine R, piliers du traitement antituberculeux de première intention – est en grande partie curable, maladie infectieuse aéroportée Pourtant, la tuberculose MDR a tué & gt; million de personnes depuis le début du siècle Seule une petite proportion de personnes touchées ont accès à un traitement Pour ceux qui y ont participé, le succès moyen global du traitement était un pourcentage lamentable – beaucoup plus bas que ce que l’on sait Le résultat global continue à être la mortalité élevée et l’échec de traitement, et la transmission aérienne continue de souches de tuberculose pharmacorésistantes [,,] Bien que le succès de traitement soit déterminé par beaucoup de facteurs, la conception de régime joue un rôle critique Bien que méta-analyses de un certain nombre d’études publiées ont suggéré que les patients bénéficient d’un minimum de médicaments efficaces probables auxquels leur souche infectieuse est susceptible d’être administrée pendant la phase intensive du traitement [,,,], des études récentes ont suggéré que plus de médicaments pourrait être mieux Dans une cohorte de patients atteints de tuberculose multirésistante du Pérou, l’utilisation de schémas de traitement «agressifs» composés de médicaments efficaces au moins probables pendant la phase intensive suivie par au moins vraisemblablement des médicaments efficaces pendant la phase de continuation mortalité réduite de moitié Lorsqu’on a administré pendant des mois ou plus après la conversion de culture, la récidive de tuberculose après guérison a été plus que divisée par deux dans une cohorte de patients atteints de tuberculose multirésistante dans la province sibérienne de Tomsk en Fédération de Russie Cette cohorte est connue pour avoir été infectée au moins en partie par des souches virulentes de la famille M tuberculosis W-Beijing avec une pharmacorésistance à large spectre, dont de nombreuses tuberculose ultrarésistante XDR [, -] Notre objectif était d’évaluer si l’utilisation d’un traitement agressif était associée à une réduction du risque de décès ou d’échec thérapeutique

Méthodes

Cadre et participants

Au début, un traitement individualisé contre la tuberculose multirésistante a été mis en place à Tomsk Oblast, Fédération de Russie, dans le cadre d’un partenariat public-privé entre les Services de tuberculose de Tomsk Oblast Tomsk, Fédération de Russie, Tomsk Services pénitentiaires Hôpital de tuberculose Tomsk, Fédération de Russie, Partenaires en santé Boston, Massachusetts et Tomsk, Fédération de Russie, Massachusetts State Laboratory Institute Boston, le Bill & amp; Fondation Melinda Gates Seattle, Washington, et l’Open Society Institute New York, New York La cohorte comprenait tous les patients consécutifs atteints de tuberculose MDR suspectée ou confirmée débutant un traitement contre la tuberculose multirésistante entre septembre et novembre. critères bactériologiques et radiographiques; Tous les isolats positifs pour la culture ont été soumis à un test de sensibilité aux médicaments DST Les patients ont donné leur consentement éclairé avant l’instauration du traitement Les prestataires de tuberculose ont collecté les données de manière prospective à l’aide de formulaires standardisés. Les données ont été saisies dans un dossier médical électronique dédié et exportées dans une base de données Access Microsoft Corporation, Redmond, WashingtonLes patients atteints de tuberculose multirésistante de référence étaient éligibles à l’analyse Les patients ont été classés comme tuberculeux MDR de référence s’ils avaient une culture positif pour M tuberculose et DST résultats ont montré une résistance au moins à la fois H et R dans tout échantillon prélevé entre mois avant et mois après le début du traitement tuberculose MDR XDR tuberculose a été définie comme résistance à H, R, toute fluoroquinolone, et au moins de parentera l médicaments de deuxième intention amikacine, capréomycine ou kanamycine

Méthodes DST et gestion de la tuberculose

Les laboratoires de référence de Tomsk ont ​​effectué des tests de température en utilisant la méthode de concentration absolue sur des milieux de Lowenstein-Jensen à H, R, ethambutol, le laboratoire de référence de Tomsk, Tomsk, Fédération de Russie. et kanamycine Le MSLI a effectué des DST en utilisant la méthode des proportions sur des plaques de gélose H pour tous les médicaments de première et de seconde intention sauf le pyrazinamide pour lequel la méthode du milieu liquide BACTEC a été réalisée. La résistance à la moxifloxacine n’a pas été testée. Les patients avec des résultats de DST montrant une résistance aux fluoroquinolones ont été traités avec de l’ofloxacine ou de la lévofloxacine. Les patients avec des résultats de DST montrant une résistance à la kanamycine ou à l’amikacine avec ou sans résistance à la capréomycine ont été traités avec la capréomycine. T Le programme avait un accès limité aux médicaments antituberculeux de troisième intention «en groupe» linezolid, méropénem, ​​imipénem et clofazimine n’étaient pas disponibles Tous les médicaments étaient prescrits pour administration sous observation directe. L’admission en hospitalisation était systématique pendant la majeure partie de la phase intensive. traitement parentéral pendant – mois Le traitement a été poursuivi jusqu’à des mois après la conversion de la culture d’expectoration Les patients recevaient régulièrement une pension mensuelle ainsi qu’un soutien social et nutritionnel

Définitions des variables d’exposition

Les prédicteurs potentiels du risque de décès ou d’échec au cours du traitement de la tuberculose multirésistante ont été choisis parmi les facteurs de risque identifiés dans la littérature et l’expérience clinique [,,,] L’indice de masse corporelle faible a été défini comme & lt; kg / m pour les femmes et & lt; kg / m chez les hommes Virus de l’immunodéficience humaine de référence Le statut VIH a été enregistré par le médecin de l’admission ou confirmé par le test immuno-enzymatique VIH La présence d’un état comorbide de référence autre que le VIH était définie comme suit: diabète sucré chronique Les échantillons d’expectoration de base ont été définis comme des échantillons obtenus pour des bacilles acido-alcoolo-résistants à la bacilloscopie ou à la culture au cours des mois précédant le début du traitement antituberculeux de la tuberculose multirésistante. La maladie pulmonaire grave était définie comme étant caverneuse, fibrocaverneuse, Diagnostic caséique, disséminé ou cirrhotique sur la radiographie thoracique de base CXR L’état clinique de base sévère était défini comme une insuffisance respiratoire, hémoptysie ou expectoration. Un traitement antituberculeux agressif MDR était défini comme un régime contenant au moins des médicaments efficaces pendant la phase intensive, suivi par au moins des médicaments efficaces probables pendant la phase de continuation [,,] Cette définition du régime a nécessité l’utilisation d’une fluoroquinolone et d’un agent injectable pendant la phase intensive et l’utilisation d’une fluoroquinolone pendant la phase de continuation. médicament dans un régime a été définie comme efficace probable si tous les résultats de l’antibiogramme avant de commencer le régime ont confirmé la sensibilité au médicament, ou les résultats de l’antibiogramme n’étaient pas disponibles et le patient n’avait pas reçu le médicament pour & gt; mois avant l’instauration du traitement individualisé Si les données de résistance étaient divergentes, les médecins incluraient le médicament en question dans le régime du patient; cependant, ce médicament n’a pas été classé comme efficace probable. Si les médicaments de groupe étaient inclus dans le régime, ils n’étaient pas considérés comme efficaces. Les schémas thérapeutiques changeaient au cours du traitement antituberculeux MDR en raison de l’ajustement des schémas TBR empiriques empiriques aux résultats de l’antibiogramme individualisé. Par conséquent, selon Mitnick et al., nous avons classé le traitement d’un patient comme agressif ou non pour chaque jour de traitement Une variable binaire variable dans le temps a été utilisée pour classer chaque mois de traitement comme étant exposé ou non. ou non exposé à un régime agressif Un mois a été classé comme exposé si au moins% des jours de régime dans ce mois répondaient à la définition agressive; sinon, le mois de traitement a été classé comme non exposé à un régime agressif

Définition de variable de résultat

Les résultats du traitement favorable ont été définis comme l’achèvement ou la guérison du traitement. Les résultats médiocres du traitement ont été définis comme échec, décès de toute cause ou défaut pendant le traitement. Les patients ont été suivis depuis le début du traitement jusqu’à la date du traitement. Résultat du traitement de la tuberculose multirésistante, y compris la mort Le critère principal était le délai écoulé entre le début du traitement et le décès ou l’échec du traitement.

Méthodes statistiques

Nous avons effectué une analyse univariée des risques proportionnels de Cox pour évaluer l’association entre l’exposition variant dans le temps d’une exposition à un traitement antituberculeux MDR agressif pendant au moins% des jours d’un mois de traitement et le risque de décès ou d’échec thérapeutique. les covariables ont également été évaluées à l’aide de modèles de risques proportionnels univariés de Cox. Ces covariables ont été associées de façon indépendante au temps de mort ou à l’échec de l’analyse univariée P & lt; Le modèle multivarié a été construit en utilisant une méthode de sélection rétrospective, en conservant les covariables associées à la mort avec une valeur P & lt; Pour ajuster les facteurs de confusion potentiels, les covariables ont été retenues dans le modèle multivarié final si elles modifiaient l’estimation de l’effet de la réception d’un régime agressif au décès ou à l’échec de ≥% dans l’une ou l’autre direction ou si une confusion était soupçonnée selon l’expérience clinique. Nous avons testé l’hypothèse des risques proportionnels pour le modèle multivarié final en utilisant des résidus de Schoenfeld ajustés au rang de temps d’analyse A Kaplan -La courbe de survie a été tracée pour afficher les groupes d’exposition par la réception d’un traitement antituberculeux agressif MDR Étant donné que les groupes d’exposition ont contribué à des durées de suivi différentes, nous avons effectué une analyse de sensibilité dans laquelle nous avons restreint le temps de suivi. & lt; Cela a été fait pour confirmer que l’effet observé de l’exposition d’intérêt était déterminé par la période pendant laquelle les deux groupes d’exposition ont contribué au suivi. Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant la version Stata / SE StataCorp LP, College Station, Texas Continu les variables sont présentées comme des valeurs moyennes avec leur écart-type correspondant; Les variables catégoriques sont présentées sous forme de nombres avec le pourcentage de colonne correspondant entre parenthèses. Le test t de Student a été utilisé pour le test de comparaison des échantillons, le cas échéant. Le test χ ou le test exact de Fisher a été utilisé pour calculer les côté, et la signification a été déterminée à α =

Approbation éthique

Les comités de révision institutionnelle de la Harvard School of Public Health de Boston (Massachusetts) et de la Siberian State Medical University de Tomsk (Fédération de Russie) ont approuvé l’étude

RÉSULTATS

Au total, des individus ayant une tuberculose multirésistante suspectée ou confirmée ont été recrutés consécutivement pendant la période d’étude. Parmi ceux-ci, des tuberculoses multirésistantes ont été confirmées par culture mycobactérienne et DST sur des échantillons prélevés entre des mois avant et après le début du traitement. analyse L’âge moyen de la cohorte était de plusieurs années, dont un pourcentage d’hommes; % étaient actuellement ou antérieurement incarcérés Tableau Six cent onze% avaient déjà été traités pour la tuberculose; beaucoup avaient une exposition antérieure injectable de% et / ou fluoroquinolone% Le nombre moyen de traitements antituberculeux antérieurs pour la cohorte était, avec% ayant eu & gt; Traitements antérieurs Au moins la moitié d’entre eux présentaient une maladie bilatérale et cavitaire au début de la radiographie pulmonaire ou avec un état clinique initial grave, et le% présentait une tuberculose XDR de base

Tableau Caractéristiques de base et résultats thérapeutiques des patients traités pour une tuberculose multirésistante Baseline Caractéristique / résultat Total N = Caractéristiques sociodémographiques Âge, ans ± Sexe féminin Marié n = Chômeur n = Incarcération actuelle ou précédente Abus d’alcool / dépendance Consommation de drogues illicites Comportement illégal Comorbidités VIH- antécédents de traitement antituberculeux Antécédents de traitement antituberculeux Antécédents de traitement antituberculeux Antécédents d’antécédents de traitement antituberculeux Antécédents d’exposition antérieure injectable n = antécédents d’exposition antérieure à la fluoroquinolone n Antécédents de défaut antérieur Nombre de traitements précédents antituberculeuxa n = ± & gt; traitements antituberculeux précédents n = Indicateurs cliniques de la gravité de la maladie Maladie bilatérale et cavitaire au départ CXR n = Maladie pulmonaire grave au départ CXR n = d IMC faible au début du traitement n = e État clinique de base gravef Maladie extrapulmonaire n = Chirurgie antituberculeuse antérieure n = Baseline XDR-TB Résultats du traitement Non% Résultat favorableg Traitement achevé Guéri Mauvais résultath Echec Décès Défaut Transféré Base Données de base Caractéristique / Résultat Total N = Caractéristiques sociodémographiques Âge, y ± Sexe féminin Marié n = Sans emploi n = Incarcération actuelle ou précédente Abus d’alcool / dépendance Usage de drogues illicites Sans-abri Comorbidités séropositives n = b Diabète sucré n = affections comorbidesc Antécédents de traitement antituberculeux Antérieurement traité contre la tuberculose Hist ory d’une exposition antérieure injectable n = Antécédents d’exposition antérieure à la fluoroquinolone n = Antécédents de défaut antérieur Nombre de traitements antituberculeux précédentsa n = ± & gt; traitements antituberculeux précédents n = Indicateurs cliniques de la gravité de la maladie Maladie bilatérale et cavitaire au départ CXR n = Maladie pulmonaire grave au départ CXR n = d IMC faible au début du traitement n = e État clinique de base gravef Maladie extrapulmonaire n = Chirurgie antituberculeuse antérieure n = Baseline XDR-TB Résultats du traitement Non% Résultat favorableg Traitement terminé Cured Mauvais résultath Echec Décès Défaut Transféré Les données sont présentées en Non% sauf indication contraire En raison des arrondis et des données manquantes, la somme des pourcentages peut ne pas être égale à% Abréviations: AFB, bacilles acido-alcoolo-résistants; IMC, indice de masse corporelle; CXR, radiographie thoracique; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; Tuberculose, tuberculose; Variable continue, moyenne ± écart-type présentéb Statut VIH de base rapporté par le médecin traitant ou confirmé par le dosage immuno-enzymatique par le VIH L’état comorbide était défini comme suit: diabète sucré, insuffisance rénale chronique, trouble épileptique, hépatite de base ou transaminite, maladie psychiatrique Une maladie pulmonaire grave a été définie comme étant un diagnostic caverneux, fibrocaverneux, caséeux, disséminé ou cirrhotique sur la base CXRe L’IMC faible a été défini comme suit: kg / m pour les femmes et & lt; kg / m pour les hommes Un état clinique grave était défini comme une insuffisance respiratoire, une hémoptysie ou une expectoration. Un résultat favorable du traitement était défini comme un traitement achevé ou curatif. Un résultat médiocre du traitement était défini comme un échec, un décès ou une défaillance pendant le traitement. % Des individus inclus dans l’analyse,% ont reçu un traitement agressif à un moment donné pendant le traitement contre la tuberculose multirésistante, alors que% n’a jamais reçu de traitement agressif. La durée médiane du traitement antituberculeux multirésistance était de mois mois intervalle interquartile [IQR], – mois pour Au cours de la période d’observation, il y avait des événements: échecs de traitement et décès Tableau En analyse univariée, l’exposition mensuelle à un traitement antituberculeux intensif MDR prédit un risque moindre de décès ou d’échec au cours du traitement de la tuberculose multirésistante; l’âge, une maladie pulmonaire sévère au début de la radiographie pulmonaire et un état clinique grave initial prédisaient un risque plus élevé de décès ou d’échec Parmi les sujets ayant connu un échec thérapeutique ou décédé, la durée médiane de survie sans événement était de

Prédicteurs de tableau associés au délai de survie ou à l’échec du traitement chez les patients traités pour tuberculose multirésistante Cohorte variable de l’étude N = [Événements] Univarié HR% CI Multivarié HR% IC Reçoit mensuellement un régime MDR-TB agressif – – Caractéristiques sociodémographiques – Sexe féminin – – Incarcération actuelle ou antérieure – Comorbidités Ligne de base VIH positiveb – – État comorbide autre que VIHc – – Exposition antérieure au traitement antituberculeux & gt; traitements antituberculeux antérieurs – – Indicateurs cliniques de la gravité de la maladie Faible IMC au début du traitementd – – Maladie pulmonaire grave au départ CXRe – État clinique de base gravef – – Maladie extrapulmonaire au départ – – Chirurgie antituberculeuse antérieure – Base XDR-TB – – Variable Cohorte de l’étude N = [Evénements] Univarié HR% CI Multivarié HR% IC Reçu mensuel du régime TB-MR agressif – – Caractéristiques sociodémographiques Âge, y – Sexe féminin – – Incarcération actuelle ou précédente – Comorbidités Ligne de base VIH positifb – – État comorbide autre que VIHc – – Exposition antérieure au traitement antituberculeux & gt; traitements antituberculeux antérieurs – – Indicateurs cliniques de la gravité de la maladie Faible IMC au début du traitementd – – Maladie pulmonaire grave au départ CXRe – État clinique de base gravef – – Maladie extrapulmonaire au départ – – Chirurgie antituberculeuse antérieure – Base de référence XDR-TB – – Abréviations : IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; CXR, radiographie thoracique; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; HR, hazard ratio; MDR, multirésistant aux médicaments; Tuberculose, tuberculose; XDR, résistantes aux médicaments extensifsa Les intervalles de confiance qui ne chevauchent pas la valeur nulle de HR = sont indiqués en grasb Statut VIH initial rapporté par le médecin traitant ou confirmé par le test immuno-enzymatique associé au VIH Comorbidité définie comme suit: diabète sucré, une insuffisance rénale chronique, un trouble épileptique, une hépatite ou une transaminite de base, une maladie psychiatrique L’IMC faible a été défini comme suit: kg / m pour les femmes et & lt; kg / m pour les ménés Maladie pulmonaire grave définie comme diagnostic caverneux, fibrocaverneux, caséifié, disséminé ou cirrhotique sur la base initiale CXRf État clinique de base sévère défini comme insuffisance respiratoire, hémoptysie ou bacilloscopie acido-résistante à l’inclusion BaselineInAnalyse multivariable, exposition mensuelle à un régime agressif, l’âge, le sexe, le statut VIH positif, une condition comorbide autre que le VIH, & gt; les traitements antituberculeux antérieurs, un IMC faible au début du traitement et un état clinique initial grave ont été retenus dans le modèle. La maladie extrapulmonaire au départ a également été retenue dans le modèle, car elle a modifié l’estimation de l’effet de l’exposition au risque de décès. La tuberculose XDR initiale, l’exposition antérieure injectable et l’exposition antérieure aux fluoroquinolones n’ont pas été considérées comme des modificateurs d’effets significatifs Après ajustement pour les variables retenues dans le modèle final, y compris la tuberculose XDR initiale, l’exposition mensuelle à un régime agressif était un prédicteur significatif d’un risque moindre de décès ou d’échec au cours du risque de MDR tuberculose, [% intervalle de confiance, -]; P =; Tableau Une courbe de Kaplan-Meier décrivant cette relation est montrée dans la figure Troncature du temps de suivi à être & lt; mois, dans notre analyse de sensibilité, n’a pas changé l’interprétation globale de notre étude

Figure Vue largeDownload slideAffet ou échec du traitement chez les patients traités pour tuberculose multirésistante par une exposition mensuelle variant selon le temps à un régime agressifFigure View largeTélécharger la diapositiveDécathème ou échec du traitement chez les patients traités pour tuberculose multirésistante par exposition mensuelle variable à un traitement agressif

DISCUSSION

Même après ajustement de l’effet de la tuberculose ultrarésistante à tuberculose ultrarésistante XDR, pour laquelle les fluoroquinolones et les agents parentéraux devraient avoir une utilité limitée, une diminution statistiquement significative des décès et des échecs thérapeutiques est demeurée Ces résultats soutiennent des observations similaires d’une cohorte de traitement de la tuberculose multirésistante au Pérou, où un régime agressif, y compris une durée d’un mois, réduit le risque de décès de près de moitié Vu à la lumière des résultats de notre analyse, La littérature suggère non seulement que les régimes contenant au moins des médicaments efficaces réduisent la mortalité et l’échec du traitement, mais que ce bénéfice s’applique aux patients qui ont déjà été exposés à des médicaments de seconde ligne comme au Pérou et en Russie. nombre de médicaments de seconde intention nécessite une gestion plus événements indésirables et la rigueur programmatique pour assurer l’observance du traitement, ces efforts valent bien le bénéfice significatif de mortalité et la prévention de la transmission de souches de tuberculose pharmacorésistante chez les patients dont le traitement est infructueux. par une réduction rapide de la charge mycobactérienne, perturbant la modulation du système immunitaire de l’hôte par le bacille et réduisant la réponse inflammatoire de l’hôte D’autres recherches sont nécessaires sur cette question ainsi que sur l’applicabilité de ces résultats aux schémas thérapeutiques de première intention curatif. Durée de traitement Nos résultats donnent un aperçu important du traitement des patients ayant déjà été exposés à des fluoroquinolones ou à des médicaments administrés par voie parentérale. Nous avons observé un risque significativement réduit de décès et d’échec du traitement. exposition aux fluoroquinolones A rec Falzon et al ont montré que la tuberculose multirésistante avec résistance aux fluoroquinolones seule était associée à des résultats de traitement plus mauvais que la tuberculose multirésistante avec résistance injectable. seuls, suggérant que les fluoroquinolones constituent la partie la plus importante du squelette de la tuberculose MDR Compte tenu des limites connues de la technologie DST actuelle pour les fluoroquinolones et de la possibilité de présence de souches mixtes chez les patients infectés par M tuberculosis , notre programme fluoroquinolones et agents injectables dans des régimes agressifs, même lorsque ces agents ont été classés comme peu susceptibles d’être efficaces Bien que nous n’ayons pas eu de groupe de comparaison, nos données suggèrent un bénéfice même pour les patients suspectés d’être résistants aux fluoroquinolones et / ou aux décrit chez les patients atteints de tuberculose XDR Cette cohorte Les résultats de la présente analyse sont soumis à plusieurs limites Bien que nous ayons ajusté les facteurs de base susceptibles d’être associés à un traitement agressif et au risque de décès ou d’échec du traitement, compte tenu de la nature rétrospective de l’analyse, données nécessaires pour tenir compte des facteurs confusionnels variant avec le temps, c.-à-d. facteurs pouvant avoir été associés à la fois au risque de décès ou d’échec et à la réception d’un traitement agressif au cours d’un mois donné. événement indésirable lors de la réception d’un traitement antituberculeux MDR, et que les effets indésirables n’ont pas eu d’impact négatif sur le traitement La confusion des événements indésirables expliquerait probablement nos résultats. Nous reconnaissons que l’association protectrice observée des antécédents d’exposition à & gt; Des traitements antituberculeux antérieurs dans notre cohorte pourraient indiquer un biais de survie Nous prévoyons que l’estimation de l’effet de l’exposition d’intérêt serait atténuée vers le zéro en raison du biais de survie dans cette cohorte expérimentée de deuxième ligne. Cette analyse s’ajoute à un nombre croissant de les preuves que des schémas thérapeutiques agressifs contre la tuberculose MDR incluant au moins des médicaments efficaces, y compris un fluoroquinolone et un agent parentéral en phase intensive de traitement, et au moins des médicaments efficaces incluant une fluoroquinolone dans la phase de continuation, sont associés à un risque moindre de mauvais résultats; Cette même approche thérapeutique doit être utilisée chez les patients atteints de tuberculose XDR ou résistants à un fluoroquinolone ou à un agent parentéral. Dans la mesure où cette approche offre les meilleures chances de survie à des millions de patients atteints de tuberculose pharmacorésistante, elle définit référence pour la norme actuelle de soins de haute qualité, sd devrait être adopté en tant que «contexte» ou régime de comparaison dans les futurs essais cliniques évaluant de nouveaux traitements pour la tuberculose MDR [,,]

Remarques

Remerciements Nous remercions le personnel des Services de tuberculose de Tomsk Oblast et Partners In Health pour leur contribution à cette recherche: Alexander Barnashov, Irina Aleksandrovna Unakova, Tamara P Tonkel, Donna Barry, Valentina Ivanovna Berezina, Vera Golubchikova, Alexander Golubkov, Olga Yurievna Khristenko, Oleg Petrovich Karpeichik, Sergueï Mishustin, Michael Nikiforov, Gennady Giorgevich Peremitin, Oksana Ponomarenko, Dmitry Yurievich Shegercov, Olga Sirotkina, Ekaterina Petrovna Stepanova, feu Aivar K Strelis, Natalia Aleksandrovna Zemlyanaya et Vera Egorovna Pavlova GEV remercie Joseph Rhatigan pour son mentorat. GEV, MCB, CDM, MFF, et SK ont conçu l’étude IYG, ADP, AY, YGA, et GY ont recueilli les données GEV et SSA ont analysé les données GEV et SK ont interprété les données et ont écrit le manuscrit Tous les auteurs ont édité le manuscrit accès à toutes les données de l’étude et a la responsabilité finale de la décision Soumettre pour publicationDisclaimer Les sources de financement n’ont eu aucun rôle dans la conception de l’étude, la collecte de données, l’analyse des données, l’interprétation des données, la rédaction du manuscrit ou la décision de soumettre le manuscrit à la publication. La Fondation Melinda Gates et la Fondation Eli Lilly G E V ont reçu un salaire partiel et un soutien à la recherche de la Division de l’équité en santé mondiale à Brigham and Women’s Hospital I Y G, S S A, S KS et S S S La Fondation Melinda Gates et le Partenariat MDR-TB de la Fondation Eli Lilly SK et SSS ont reçu un soutien salarial des bourses Frank Hatch pour l’équité en santé mondiale du Brigham and Women’s Hospital SK. Fondation Catherine T MacArthur, et Partners In Health SSS a reçu un soutien salarial supplémentaire de l’Infectious Diseases Society of America, de la Heiser Foundation et des National Institutes of Health des États-Unis. Conflits d’intérêts potentiels Tous les autres auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE Divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués