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Rapport coût-efficacité du criblage d’antigènes cryptococciques sériques pour prévenir les décès chez les personnes infectées par le VIH ayant un nombre de cellules CD ≤ Cellules / μL qui commencent le traitement anti-VIH dans des milieux à ressources lim

vendredi, juillet 27th, 2018 | Eric | Rhumatologie

Contexte La méningite cryptococcique CM reste une maladie courante définissant le SIDA en Afrique et en Asie L’antigénémie subclinique cryptococcique est fréquemment dépistée par un traitement antirétroviral ART Nous avons cherché à définir le rapport coût / efficacité de l’antigène cryptococcique sérique pour identifier les personnes atteintes de cryptococcose subclinique. Méthodologies de traitement par le fluconazole Il y avait des adultes naïfs atteints du SIDA qui ont commencé un TAR à Kampala, en Ouganda, et qui avaient un taux sérique de CRAG mesuré prospectivement pendant – Le nombre nécessaire pour tester et traiter avec un CRAG positif a été évalué pour des résultats ≥mois. , les personnes% présentaient un taux sérique positif de CRAG au début de l’ART chez les personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL et sans CM antérieure,%; % d’intervalle de confiance [IC],% -% étaient positifs pour les CRAG, dont rapidement traités avec fluconazole – mg pendant – semaines CM clinique développé chez les personnes traitées par fluconazole, et – mois de survie était%% IC,% -% Dans le CRAG -personnes positives avec un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL traitées avec ART mais pas fluconazole, toutes sont décédées dans les mois suivant l’instauration du TAR Le nombre nécessaire pour tester et traiter le dépistage CRAG et le fluconazole pour prévenir CM est de % CI, – Le nombre requis pour tester et traiter pour sauver des vies est% IC, – au coût de% CI, – Le coût par année de vie ajustée sur l’incapacité est% CI, – Intégrer le dépistage du CRAG dans les soins VIH, ciblant spécifiquement les personnes avec une immunosuppression sévère, le nombre de cellules CD ≤ cellules / μL doit être mis en œuvre dans les programmes de traitement dans des contextes à ressources limitées. La TAR seule est un traitement insuffisant pour les personnes positives pour le CRAG

Le fardeau annuel global de la méningite cryptococcique CM est estimé, dans certains cas, à un nombre estimé de décès dans les mois suivant l’infection cryptococcique L’Afrique subsaharienne a la charge la plus élevée, avec une incidence médiane de% parmi toutes les personnes infectées par le VIH. La plupart des cas de MC surviennent chez des patients atteints du SIDA avec une immunosuppression avancée Parmi les patients atteints de MC en Tanzanie et en Ouganda ,% -% avaient un nombre de lymphocytes T CD ≤ cellules / μL [,,] La plupart des cas de MC se produisent chez des personnes naïfs de TAR ; cependant, le démasquage de CM associé à l’ART dans les premières semaines est également commun. Nous avons précédemment rapporté une forte incidence de CM associée à l’ART chez les patients positifs pour l’antigène cryptococcique CRAG qui ne sont pas traités par fluconazole. réduction de la mortalité liée à CM CM est une méningite subaiguë dans laquelle le polysaccharide CRAG est détectable dans le sérum une médiane de semaines avant le début des symptômes cliniques La nature subaiguë permet des interventions efficaces Les méthodes visant à prévenir cette mortalité CM incluraient plus tôt Les antirétroviraux et la prophylaxie primaire au fluconazole sont des interventions efficaces , mais la mise en œuvre à grande échelle nécessite des améliorations dans les infrastructures de dépistage et de traitement du VIH. Pour les personnes présentant un VIH déjà avancé, l’optative préventive En dépit des données publiées sur l’augmentation de la mortalité chez les patients atteints d’antigénémie cryptococcique, l’utilité du test sérum CRAG pour identifier la cryptococcose asymptomatique et l’impact clinique du traitement préventif par le fluconazole n’ont pas été clairement définies à l’époque du traitement antirétroviral d’effectuer des tests de routine chez des personnes asymptomatiques pour le CRAG sérique au moment de l’initiation du traitement antirétroviral en Ouganda, en particulier chez les personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL

Méthodes

Les données ont été recueillies auprès d’une cohorte prospective de personnes naïfs qui ont commencé un traitement antirétroviral pendant la période de traitement à l’Infectious Disease Institute de Kampala, en Ouganda, dont des patients avaient déjà été cliniquement décrits . s’ils avaient confirmé le VIH-; avait une présence régulière à la clinique, selon ≥ les visites à la clinique au cours des mois précédents; étaient stables à moins de ≤ km; était disposé à recevoir exclusivement des soins du VIH à la clinique pendant ≥ années; étaient éligibles au traitement antirétroviral conformément aux directives OMS de l’Organisation mondiale de la santé et aux directives du Ministère de la santé, à savoir, nombre de cellules CD ≤ cellules / μL ou stade IV de l’OMS; Le schéma thérapeutique de première intention prescrit était la stavudine ou la zidovudine, la lamivudine et la névirapine ou l’éfavirenz. La prophylaxie quotidienne par le cotrimoxazole était administrée indépendamment du nombre de cellules CD. Le nombre de cellules CD était mesuré tous les mois Becton Dickinson évaluations, y compris les antécédents médicaux complets et l’examen physique Un CRAG sérique non dilué a été mesuré à l’initiation de l’ART indépendamment des symptômes Wampole Laboratories Pendant la période, il n’y avait pas de protocole clinique pour une CRAG positive chez une personne asymptomatique. La recherche a été approuvée par les comités d’éthique de l’Université de Makerere et du Conseil national ougandais pour la science et la technologie. Nous avons ensuite évalué les interventions et les résultats pour les patients dans le cadre de cette étude. perspective Nous avons déterminé l’incidence moyenne, avec% IC intervalle de confiance, de la maladie symptomatique CM, et nous avons déterminé le nombre nécessaire pour tester et traiter avant le début du TAR, pour prévenir le cas de CM ou de décès, ainsi que les coûts associé au dépistage Le nombre nécessaire pour tester et traiter un nouveau cas est l’incidence de / CRAG, à l’exclusion des cas avec antécédents de GC pré-ART:

où NNT est le nombre nécessaire pour tester et traiter

View largeTélécharger DiapositiveVisualiserTélécharger Le coût des tests CRAG a été calculé sur la base du coût réel actuel à Kampala, en Ouganda. Le coût du CRAG était de US $ à l’Université Makerere – Université Johns Hopkins MU-JHU Laboratoire certifié à Kampala, en Ouganda, qui adhère aux normes du CAP et de la bonne pratique de laboratoire clinique pour tous les tests. Ce coût du CRAG est un coût total englobant les réactifs $ / test; % du coût du CRAG, contrôles de qualité positifs-négatifs quotidiens $; %, fournitures jetables de laboratoire $; %, travail $; %, test d’assurance qualité externe $; %, frais généraux de laboratoire $; %, et marge $; Le laboratoire MU-JHU est un laboratoire financièrement autonome qui n’est pas subventionné par des sources externes. Le laboratoire survit uniquement en testant des revenus pour fournir des tests de laboratoire de classe mondiale dans un cadre de ressources limitées. Ainsi, l’estimation des coûts utilisée était réelle. Le coût réel du CRAG en Afrique du Sud via le Système national de laboratoires de santé est de $% Le coût du fluconazole n’a pas été inclus dans le modèle parce que le médicament antifongique moyen l’utilisation était moins importante dans les groupes traités et prétraités que dans le groupe non traité, qui ont développé un CM clinique nécessitant des traitements antifongiques plus longs et plus coûteux, soit des semaines d’induction de l’amphotéricine, des semaines de consolidation par le fluconazole et une prophylaxie secondaire par le fluconazole. coût $ / jour est basé sur les coûts réels ougandais, qui sont plus élevés que les coûts négociés en Afrique du Sud

Résultats

Patients et dépistage du CRAG chez les adultes infectés par le VIH avec un nombre de cellules CD & lt; cellules de la cohorte,% étaient des femmes, et le nombre moyen de cellules CD de la cohorte était de cellules / μL, avec% de patients ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL Le nombre de cellules CD médian des personnes CRAG était de cellules / μL intervalle interquartile, – cellules / μL, qui était inférieur à la cohorte globale P & lt; Parmi les personnes du GCRC, on avait diagnostiqué et traité le CM avant le TAR, et elles ont été exclues de l’analyse du dépistage; ainsi,% avaient une cryptococcémie incidente Parmi les personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL et sans CM préalable, étaient CRAG et ont été classées comme ayant une antigénémie cryptococcique incidente%; % IC, -% Tous étaient relativement asymptomatiques, et aucun ne présentait de symptômes cliniques de méningite. Le traitement par fluconazole a été administré à des doses variant de – mg pendant – semaines. Seules les personnes traitées par fluconazole ont développé un CM à un temps médian de semaines pendant un suivi médian de mois minimum, mois

Figure View largeTélécharger le profil des personnes infectées par le VIH dans un pays à ressources limitées en Ouganda pour déterminer le rapport coût-efficacité de l’antigène cryptococcique sérique CRAG pour prévenir les décès de personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL sans méningite cryptococcique CM,% ; % d’intervalle de confiance,% -% étaient positifs pour le CRAG sérique avant l’instauration du traitement antirétroviral ARTFigure View largeTélécharger le profil de l’étude des personnes infectées par le VIH dans un contexte de ressources limitées en Ouganda pour déterminer le rapport coût / efficacité de l’antigène cryptococcique sérique. Parmi les personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL sans méningite cryptococcique CM,%; % d’intervalle de confiance,% -% étaient positifs pour le CRAG sérique avant l’instauration du traitement antirétroviral ARTMortalité Il y avait des décès liés au VIH dans la cohorte globale, avec% attribué aux infections du système nerveux central Onze personnes sont décédées d’un MC connu. à la ligne de base de l’incident CM et CM antérieure Chez les personnes sans CM antérieure avec un CRAG positif et un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL, le taux de mortalité était de% /; % CI,% -% Parmi les personnes ayant reçu un traitement par fluconazole,% sont décédées au cours du suivi. Figure Causes de décès: CM n =, acidose lactique liée à dT n =, toxoplasmose putative n = ou inconnue n = Parmi ces personnes décédées On a reçu du fluconazole en mg pendant des semaines et on a reçu du fluconazole pendant des semaines. Pour les personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL qui ont été traitées uniquement par ARV, sans fluconazole, les causes présumées de décès étaient CM n =, lymphome n =, toxoplasmose Rétrospectivement, en l’absence d’études d’imagerie et de diagnostics de biopsie, la toxoplasmose et le lymphome peuvent avoir été des masses intraparenchymateuses inflammatoires dues au syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire cryptococcique; Cependant, le consentement pour les examens post-mortem n’a pas été donné à de nombreuses personnes avec un nombre de cellules CD & gt; cellules / μL, l’incidence de CRAG était% /, excluant la personne avec CM connu antérieurement des personnes CRAG,% survécu des survivants, a reçu fluconazole, et est restée asymptomatique sans fluconazole La personne qui est décédée n’a pas reçu fluconazole Pour toutes les personnes avec cryptococcie incident l’antigénémie, l’utilisation du fluconazole était associée à un risque relatif de survie [OR]; % CI, -; P = Le pourcentage de personnes ayant survécu pendant des années sans traitement par le fluconazole était de% chez tous les sujets CRAG incidents et% parmi ceux ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL Figure Dans un modèle de régression logistique multivariée, le fluconazole reste indépendamment associé à la survie. % CI, -; P = parmi tous les sujets avec CRAG incidents La numération des cellules CD initiales était vaguement associée à une survie de -mois avec des cotes croissantes pour chaque augmentation du nombre de cellules pré-TAR de cellules / ul au-dessus de zéro. % CI, -; P = La charge virale de base a été associée à la mortalité dans un modèle univarié P =; Cependant, dans les modèles de régression multivariée, la charge virale, le pourcentage de CD, le poids, la taille, l’indice de masse corporelle, l’âge, le sexe et / ou l’hémoglobine ne permettaient pas de prédire la survie à chaque mois du fluconazole.

La courbe de Kaplan-Meier affiche les taux de survie annuels avec et sans utilisation préventive de fluconazole chez les personnes asymptomatiques commençant le traitement antirétroviral par le VIH. Les antirétroviraux ont été testés positifs pour l’antigène cryptococcique. ajusté en fonction de la régression de Cox pour le nombre de cellules CD pré-TAR, sans ajustement, le taux de survie sans traitement par fluconazole est de% chez toutes les personnes et de% chez les personnes ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL Aucun décès n’est survenu après des années, avec un suivi médian des années sous TARV Le suivi était complet et aucune personne n’était censurée à droiteFigure View largeTélécharger la diapositive Taux de survie des personnes présentant une antigénémie cryptococcique asymptomatique à partir du traitement anti-VIH The Kaplan-Meier courbe montrant les taux de survie -year avec et sans utilisation préventive de fluconazole chez les personnes asymptomatiques commençant le traitement antirétroviral VIH ART qui ont testé positif pour l’antigène cryptococcique CRAG Les courbes de survie sont ajustées pour le compte de cellules pré-ART CD comme covariable en utilisant la régression de Cox. ajustement, le taux de survie sans traitement par fluconazole est de% chez toutes les personnes et de% chez les personnes ayant un nombre de cellules CD & lt; cellules / μL Aucun décès n’est survenu après des années, avec un suivi médian des années passées sous ART Le suivi était complet et aucune personne n’était censurée de droiteCost-efficacité En utilisant ces résultats, nous avons réalisé une analyse coût-efficacité, excluant les personnes avec antécédents connus de cryptococcose L’analyse a déterminé le nombre nécessaire pour tester et traiter CRAG avec fluconazole pour prévenir la mort CM et CM Pour détecter la personne qui était CRAG, le nombre nécessaire pour tester était% CI, – dans ceux avec une cellule CD compter ≤ cellules / μL Pour prévenir la mort, les personnes IC%, – les gens devraient être examinés et traités pour augmenter la survie de la personne pour & gt; mois sur ARTOn sur la base du coût du CRAG à un laboratoire clinique certifié CAP / $, cela se traduit par $ CI, $ – $ pour détecter une personne asymptomatique Pour sauver la vie d’une personne par un traitement préventif au fluconazole, le coût est $ CI, $ – $ pour prévenir les cas mortels de MC dans les mois suivant le début du TARV En supposant une augmentation moyenne de l’espérance de vie des années avec ARV en Afrique , nous avons trouvé que cela équivaut à $ CI, $ – $ par année de vie ajustée sur l’incapacité. sauvé La qualité de vie fonctionnelle était normale chez les survivants avec un état de performance médian de Karnofsky de dernier moyen de suivi; En l’absence de tests de numération des cellules CD, utiliser les critères du stade clinique de l’OMS pour le dépistage de toutes les personnes atteintes d’une maladie de stade III / IV ou d’un compte de cellules CD & lt; cellules / μL, nous avons trouvé que le rapport coût / bénéfice était moins favorable Pour la cohorte totale, la positivité asymptomatique du CRAG était% IC%,% -% Le nombre nécessaire pour tester et traiter le dépistage CRAG pour prévenir la mort était% IC, – avec % de CI, $ – $ en supposant une efficacité moyenne de fluconazole% et une survie moyenne sans traitement préventif% parmi la cohorte totale En utilisant les critères cliniques de l’OMS, nous avons trouvé le coût par DALY économisé à $% CI, $ – $. coût incrémental du dépistage des personnes avec un nombre de cellules CD – cellules / μL est associé à un nombre nécessaire pour tester et traiter le% CI, -, avec des coûts estimés de $ CI, $ – $ pour éviter la mortCes estimations n’incluent pas les évitables Coût de l’hospitalisation pour CM clinique et amphotéricine ~ $ pour les jours de désoxycholate d’amphotéricine Au-dessus d’une prévalence de GCRA de ~%, le coût de désoxycholate d’amphotéricine pour le traitement de CM devient exponentiellement supérieur au coût de criblage de CRAG Ceci n’inclut pas les coûts En utilisant des estimations moyennes de la survie et de l’efficacité du traitement par le fluconazole, nous présentons des estimations du seuil de coût pour le dépistage dans les populations ayant une prévalence différente de GCRA Figure Par exemple, dans les populations ayant une prévalence de GCRA ≥ À l’inverse, dans ce scénario, si les systèmes de santé choisissent de ne pas mettre en œuvre le dépistage du CRAG, le coût de l’amphotéricine s’accroîtrait avec des résultats de survie moins bons.

Figure Vue largeDownload slideCost du sérum cryptococcal antigène CRAG dépistage basé sur la prévalence asymptomatique Le rapport coût-efficacité du dépistage CRAG et le traitement préventif du fluconazole, basé sur la prévalence de l’antigénémie dans une population donnée et les résultats de Kampala, en Ouganda, est montré des cas de ligne noire de la méningite cryptococcique clinique et pour prévenir la mort de la ligne grise de la méningite cryptococcique sont présentés, avec des survivants vivant pendant des années sous TAR En dessous de l’axe des abscisses, les taux transversaux de prévalence signalés de l’antigénémie asymptomatique [,,,,,] Abovea prévalence de ~%, le coût de l’amphotéricine désoxycholate pour le traitement des personnes démasquant la méningite cryptococcique associée à l’ART $ par personne est plus élevé que les coûts de dépistage et de dépistage de la méningite cryptococcique. traitement avec fluconazole préemptif, sans inclure l’hôpital supplémentaire Coûts de dépistage Les coûts de dépistage du CRAG sont basés sur $ / test, et différents coûts de mise en œuvre affecteraient proportionnellement les courbes coûts-bénéfices. basé sur la prévalence de l’antigénémie dans une population donnée et les résultats de Kampala, en Ouganda, est présenté Le coût pour prévenir le cas de ligne noire cryptococcique de la méningite clinique et pour prévenir la mort de la ligne grise méningite cryptococcique sont présentés, avec des survivants l’axe des abscisses, les taux de prévalence signalés transversaux de l’antigénémie asymptomatique dans diverses populations cliniques externes de personnes infectées par le VIH sans antécédents de méningite cryptococcique sont affichés [,,,,,] Abovea prévalence de ~%, le coût de amphotéricine désoxycholate pour le traitement des personnes démasquant cryptococ associé à l’ART La méningite calcique par personne est supérieure aux coûts de dépistage et de traitement par le fluconazole préventif, sans compter les frais d’hospitalisation supplémentaires. Les coûts de dépistage du CRAG sont basés sur $ / test et les différents coûts de mise en œuvre affecteront proportionnellement les courbes coûts-avantages. test Notre coût de test CRAG était de $; Cependant, ceci est basé sur le volume réel de – tests CRAG par jour au laboratoire MU-JHU en Ouganda. Une estimation des coûts du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies en Ouganda était de $ par échantillon pour les tests CRAG avec achat en gros de réactifs seulement. ] Le coût des tests CRAG dépend fortement du volume d’essai, car il y a des coûts fixes, tels que les frais généraux de laboratoire, l’assurance qualité externe et le contrôle qualité quotidien, qui n’augmentent pas avec des tests supplémentaires. sur le volume, où, pour chaque lot d’échantillons testés, le contrôle positif et le contrôle négatif sont utilisés.Il existe des efficacités supplémentaires dans les tests par lots En incorporant un modèle simple basé sur un volume d’essai accru, nous avons constaté que le prix par test diminue les tests ont augmenté de – tests à – tests par jour, puis le coût du CRAG diminuerait de% $ / test, en raison d’une diminution des coûts des réactifs par l’achat en vrac $ / test , une diminution de la distribution du contrôle qualité quotidien / test, et une diminution des coûts annuels d’assurance qualité externe / test, qui sont tous des coûts fixes. En outre, il y aurait une réduction modérée du coût parce que le temps et l’effort de préparation du laboratoire sont appliqués pour l’ensemble du cycle. Enfin, les frais généraux $ / test et la marge $ / test sont affectés en conséquence, sur la base de la répartition de ces coûts. Intégration de ces économies d’échelle pour sauver la vie de la personne par un traitement préventif au fluconazole, nous avons trouvé que le coût était $ CI, $ – $ prévenir les cas mortels de MC; Le coût est de $% CI, $ – $ par DALY économisé En utilisant le coût de la liste dans le système de laboratoire national de santé sud-africain, soit un tiers de l’estimation utilisée, nous avons trouvé le coût du dépistage $ CI, $ – $ DALY sauvé, dans les mêmes conditions Nous croyons que le dépistage pré-ART chez les personnes ayant un nombre de cellules ≤ cellules / μL est très bénéfique

Discussion

Cambodge%, Afrique du Sud%, Bangkok%, et Tororo, Ouganda%, parmi les patients avec un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL [,,,] La prévalence des GCRA chez les patients ambulatoires a également été rapportée à Masaka, Ouganda%, Mbarara, Ouganda% et Kinshasa, Congo% [,,] En l’absence de TAR, l’antigénémie cryptococcique occulte précède les symptômes cliniques de CM d’une médiane de jours Malheureusement, le taux de mortalité attribuable aux personnes CRAG est de% -% dans les cohortes rurales. ,], et asymptomatique, l’antigénémie cryptococcique non traitée est un prédicteur indépendant de la mort au cours des premières semaines de ART [,,] Le démasquage de CM clinique après l’instauration du TAR est relativement commun, représentant% des cas de MC diagnostiqués dans des cohortes africaines et la proportion est susceptible d’augmenter Ces données réitèrent l’importance du dépistage des infections opportunistes avant d’initier des TARV Les lignes directrices du Département américain de la Santé et des Services sociaux pour la gestion des infections opportunistes unequivoca Comme l’incidence de la maladie cryptococcique est faible, il n’est pas recommandé de procéder à des tests de routine sur les antigènes cryptococciques sériques chez les patients asymptomatiques. DIII « [, p], ni la prophylaxie primaire recommandée aux États-Unis préconisent qu’une norme différente soit nécessaire dans les pays à ressources limitées où la prévalence de l’antigénémie asymptomatique est élevée et où les personnes qui commencent le traitement antirétroviral sont encore extrêmement répandues En Afrique, le fluconazole en tant que prophylaxie primaire est efficace et sûr pour améliorer la survie des personnes Nombre de cellules CD & lt; cells / μL Nous étendrions davantage cette conclusion pour dire que ceux avec un nombre de cellules CD & lt; Les cellules / μL qui ne reçoivent pas de prophylaxie par le fluconazole doivent recevoir un dépistage par CRAG avant le début du TARV. La nécessité d’un bon test de dépistage est une intervention efficace Dans notre expérience, les patients non traités présentaient un% de mortalité globale et% de cellules / ul sont mortes avec l’utilisation du fluconazole,% ont survécu pour & gt; ans Le taux de mortalité en% est malheureusement similaire au taux publié de mortalité hebdomadaire en Afrique. [,,,] Le taux de survie non traité de la GCRA en Ouganda était inférieur à celui observé dans une cohorte antérieure qui signalait un taux de survie en% Le Cap, Afrique du Sud Bien que l’Ouganda soit une région à ressources limitées, les différences de survie sont probablement partiellement liées au degré d’immunosuppression de la cohorte ougandaise. Chez les personnes CRAG, le nombre médian de cellules CD était de cellules / μL en Ouganda et de cellules / μL en Afrique du Sud Nous avons précédemment rapporté que les patients ougandais avec un nombre de cellules CD & lt; À notre connaissance, aucune étude antérieure n’a étudié le rapport coût-bénéfice du dépistage du CRAG chez les personnes infectées par le VIH pour identifier ceux qui sont atteints de cryptococcose en Afrique subsaharienne, et aucune étude n’a déterminé la stratégie de traitement optimale Notre expérience observationnelle prospective favorise fortement le traitement par le fluconazole pour l’antigénémie cryptococcique asymptomatique; La TAR seule est insuffisante Ce type de traitement diffère des types de traitement utilisés pour d’autres infections opportunistes, comme le sarcome de Kaposi, pour lequel la TAR seule peut être curative dans une maladie localisée La dose optimale et la durée du fluconazole sont inconnues. Les patients de cette étude ont reçu – des semaines de fluconazole à des doses de – mg Des doses plus élevées de fluconazole sont susceptibles d’être plus efficaces, car mg de fluconazole est fongicide, alors que la dose à ≤ mg est fongistatique Sur la base des données disponibles, recommander mg fluconazole pendant au moins une semaine en cours de traitement en association avec ART pour les personnes asymptomatiques CRAG sans CM Des essais prospectifs de la thérapie préemptive optimale chez ces patients sont justifiés Les limites de l’étude comprennent sa nature observationnelle; un essai randomisé aurait été plus idéal Notre analyse coût-efficacité était prudente et n’incluait pas d’économies supplémentaires grâce à une utilisation antifongique réduite ou à l’évitement des hospitalisations. Tout cela améliorerait la rentabilité du dépistage du CRAG, tout comme les économies d’échelle. La taille modérée de la cohorte permet une estimation approximative mais imprécise L’ampleur du bénéfice du dépistage par CRAG est écrasante, de sorte que le degré de précision ne doit pas remettre en cause l’efficacité du dépistage et du traitement du CRAG. Nous démontrons que les tests CRAG pour les personnes ayant un nombre de cellules CD ≤ cellules / μL qui amorcent un TAR sont rentables dans des contextes à ressources limitées et que la TAR seule est insuffisante. Nous pensons que le dépistage du CRAG sérique doit être intégré dans programmes nationaux de traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne, ciblant spécifiquement les nombre de cellules CD munosuppression ≤ cellules / μL, parce que le dépistage par CRAG pour réduire la mortalité précoce des patients sous ART est à la fois rentable et abordable

Remerciements

Nous remercions tous les médecins et le personnel infirmier de l’Infectious Disease Institute qui ont géré les patients et Mme Agnes Kiragga pour son aide à l’extraction des données. Soutien financier L’Infectious Disease Institute est soutenu en partie par une subvention philanthropique de Pfizer pharmaceuticals à BC, AK et MK , et cette recherche a été soutenue par le Centre de santé académique de l’Université du Minnesota PRB et DBM et les Instituts nationaux de la santé accordent KAI-A à DRB et accorder R AI aux conflits d’intérêts DRB, DBM et PRBPotential Tous les auteurs: pas de conflits