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Traitement de la fièvre rhumatismale aiguë

Le rhumatisme articulaire aigu est une complication retardée de l’infection pharyngée avec le groupe β streptocoques hémolytiques. Les individus sensibles développent une maladie inflammatoire diffuse du coeur, des articulations, du cerveau, des vaisseaux sanguins et du tissu sous-cutané. La cardite est la manifestation la plus grave de la maladie. Il peut aboutir à une maladie valvulaire chronique et peut entraîner une insuffisance cardiaque et finalement la mort. L’incidence du rhumatisme articulaire aigu a diminué dans les pays industrialisés depuis les années 1950. Cependant, une recrudescence de la maladie a été notée et de nouvelles épidémies ont été signalées aux États-Unis1 tendinopathies (tendinites). La fièvre rhumatismale aiguë continue d’être une cause importante de cardiopathie acquise dans les pays en développement où elle est endémique2. peut être nécessaire pour réparer ou remplacer les valvules cardiaques chez les patients atteints de valvules gravement endommagées, dont le coût est exorbitant et drainer les maigres ressources sanitaires des pays pauvres. En raison de preuves substantielles soulignant la nature inflammatoire de la maladie, les agents anti-inflammatoires tels que les corticostéroïdes et l’aspirine sont utilisés pour son traitement. Le traitement est cependant controversé. Plusieurs manuels actuels recommandent l’utilisation de corticostéroïdes chez les patients souffrant de rhumatisme articulaire aigu et d’insuffisance cardiaque3-5. D’autres auteurs affirment cependant que l’insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardite rhumatismale évolutive résulte d’une lésion valvulaire hémodynamiquement sévère qui peut être corrigée seulement chirurgicalement et non en donnant des stéroïdes.6 preuves substantielles contre, cependant, contre le traitement des patients qui ont une fièvre rhumatismale aiguë avec des agents corticostéroïdes pour prévenir les complications de la cardite. Cette preuve contre les corticostéroïdes est basée en grande partie sur des études contrôlées randomisées effectuées il y a 40-50 ans et analysées dans une récente revue Cochrane.7 Huit essais contrôlés randomisés décrivant les résultats chez les patients ayant reçu des agents anti-inflammatoires ont été identifiés dans cette méta-analyse. Toutes les études ont évalué les issues cardiaques sous la forme de souffles cardiaques cliniquement significatifs diagnostiqués à l’auscultation ou la présence d’incompétence de la valvule aortique ou mitrale diagnostiquée en utilisant l’échocardiographie au moins un an après le traitement avec des agents anti-inflammatoires. Plusieurs corticostéroïdes, à savoir l’hormone adrénocorticotrophique, la cortisone, l’hydrocortisone, la dexaméthasone et la prednisone et l’immunoglobuline intraveineuse ont été comparés à l’aspirine, au placebo ou à l’absence de traitement dans les diverses études. Trois des études ont montré un risque plus élevé de maladie cardiaque un an après le traitement par les corticostéroïdes par rapport à l’aspirine. Une seule étude a montré un certain avantage pour l’aspirine, bien que statistiquement non significatif, en réduisant le risque de maladie cardiaque par rapport à la prednisone (risque relatif 1,71, intervalle de confiance 95% 0,92 à 3,19) .En général, aucune différence significative n’a été observée. un an entre les groupes traités avec des corticostéroïdes ou avec de l’aspirine (0,87, 0,66 à 1,15). De même, l’utilisation de prednisone (1,78, 0,98 à 3,34) ou d’immunoglobulines intraveineuses (0,87, 0,55 à 1,39) par rapport au placebo n’a pas réduit le risque de développer des lésions de la valve cardiaque à un an. Aucun essai n’a comparé l’aspirine à un placebo chez des patients atteints de cardite en présence de rhumatisme articulaire aigu. l’efficacité de l’aspirine n’a donc pas été établie. La déclaration des résultats secondaires tels qu’une réduction du taux de sédimentation des érythrocytes et de la protéine C réactive était trop variée et incohérente pour permettre une analyse adéquate. Les corticostéroïdes semblent supérieurs à l’aspirine dans la vitesse à laquelle le taux de sédimentation des érythrocytes diminue, mais ce n’est pas une raison impérieuse de choisir un médicament plutôt qu’un autre.Bien que de nouveaux agents anti-inflammatoires non stéroïdiens comme le naproxen8 et la méthylprednisone9 à forte dose ont été utilisés pour traiter les patients atteints de la fièvre rhumatismale aiguë dans des études plus récentes, les résultats n’ont pas été testés de manière aléatoire et contrôlée.En fin de compte, il n’existe aucune preuve concluante que l’utilisation de corticostéroïdes chez les patients atteints de rhumatisme long terme. Il est regrettable qu’en cette époque moderne, nous n’avons pas trouvé de traitement efficace pour une maladie d’origine infectieuse ayant des conséquences aussi dévastatrices, en particulier pour les patients qui vivent dans les pays en développement pauvres. D’autres études contrôlées randomisées examinant les corticostéroïdes avec des formulations moins périmées, par exemple, la prednisone et la méthylprednisone par voie intraveineuse sont justifiées.La disponibilité et l’utilisation de l’échocardiographie et d’autres technologies plus récentes aideront grandement à fournir une évaluation plus précise, valide et objective des changements dans les lésions cardiaques dans les futurs essais contrôlés randomisés.