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Essai randomisé, à double aveugle, multicentrique comparant la clinafloxacine à l’imipénem en monothérapie empirique pour les patients granulocytopéniques fébriles

Dans un essai multicentrique en double aveugle, des patients granulocytopéniques fébriles ont été randomisés pour recevoir soit de la clinafloxacine intraveineuse iv chaque h ou iv imipénem mg tous les h en monothérapie empirique Plus de pathogènes de référence étaient sensibles à la clinafloxacine [%] des organismes qu’à l’imipénème [%] de; P = Les taux initiaux de réponse clinique favorables pour la clinafloxacine [%] et l’imipénème [%] étaient similaires Après l’ajout d’autres agents antimicrobiens, les taux de réponse globale étaient de% pour la clinafloxacine et% pour l’imipénème. imipenem% des bénéficiaires décédés Les deux médicaments étaient généralement bien tolérés Les éruptions cutanées liées à la drogue sont survenues plus souvent avec la clinafloxacine% vs%; P =, alors que les nausées% vs%; P =, diarrhée associée à Clostridium-difficile% vs%; P =, et les saisies% vs%; P = survenue plus souvent avec l’imipénème Ces résultats suggèrent que la clinafloxacine et l’imipénème ont une efficacité similaire à celle de la monothérapie empirique chez les patients granulocytopéniques fébriles

L’administration rapide d’agents antimicrobiens empiriques est un traitement standard pour la fièvre chez les patients atteints de granulocytopénie Plusieurs options sont actuellement disponibles Des associations d’un aminoglycoside et d’un médicament antipseudomonaux β-lactamines ont été le plus fréquemment utilisées Récemment, plusieurs études ont montré qu’une monothérapie par ceftazidime, imipénème , céfépime ou méropénem peut être aussi efficace que la polythérapie En raison de l’incidence croissante des infections à Gram positif chez les patients granulocytopéniques fébriles, une troisième option consiste à utiliser la vancomycine en association avec la ceftazidime [,,] Bien que chacun de ces schémas est efficace chez la majorité des patients, tous ont certaines limites De nombreux patients granulocytopéniques reçoivent d’autres médicaments néphrotoxiques amphotéricine B, cyclosporine et certains agents chimiothérapeutiques, ce qui rend l’utilisation concomitante des aminoglycosides potentiellement dangereux Ceftazidime manque d’activité significative pour les staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureu s, et d’autres organismes gram-positifs qui causent couramment une infection chez les patients granulocytopéniques [,,] La monothérapie par la ceftazidime peut également être associée à l’émergence d’organismes bacillaires gram-négatifs résistants aux β-lactamines Toxicité gastro-intestinale, convulsions et surinfections avec Stenotrophomonas maltophilia peut compliquer le traitement par l’imipénème [-,] L’utilisation du céfépime, avec une meilleure couverture des organismes gram-positifs, ou le méropénème, avec son excellent profil de sécurité, peut pallier certains des inconvénients du traitement par ceftazidime ou imipénème. les nouveaux agents sont coûteux et n’ont pas montré d’avantages significatifs par rapport aux autres médicaments β-lactamines dans les essais cliniques contrôlés [-,] En raison des allergies croisées, ni les céphalosporines ni les carbapénèmes ne peuvent être utilisés confortablement chez les patients réactions d’hypersensibilité aux β-lactamines Enfin, l’association d’infections entérococciques résistantes à la vancomycine avec L’utilisation excessive de la vancomycine a rendu l’inclusion de la vancomycine dans tout traitement antimicrobien empirique moins souhaitable La clinafloxacine est une nouvelle fluoroquinolone à large spectre d’activité accrue pour une large gamme d’organismes Gram positif, Gram négatif et anaérobie [ La clinafloxacine conserve l’activité des fluoroquinolones plus anciennes contre Pseudomonas aeruginosa et d’autres bacilles à Gram négatif mais est beaucoup plus active contre les bactéries gram-positives et les organismes anaérobies In vitro, la clinafloxacine est particulièrement active contre les Enterobacteriaceae, P aeruginosa, staphylococci, Le rôle des fluoroquinolones dans le traitement empirique des patients granulocytopéniques fébriles n’a pas été fermement établi. La monothérapie par la ciprofloxacine ou l’ofloxacine a produit des résultats favorables et défavorables et n’est généralement pas efficace. recommandé [,,] De même, des études sur les médicaments quinolones Pour ces raisons, nous avons réalisé une étude multicentrique randomisée en double aveugle pour comparer l’efficacité et la tolérance de la clinafloxacine avec l’imipénem en monothérapie chez des patients atteints de granulocytopénie fébrile. L’imipénème a été choisi comme agent comparatif parce que certains essais précédents avaient trouvé que l’imipénem seul était plus efficace que la ceftazidime seule chez les patients granulocytopéniques fébriles et plusieurs des sites d’étude participant à cet essai étaient préoccupés par la présence de β-lactamases. organismes bacillaires gram-négatifs résistants à la ceftazidime

Patients et méthodes

m bilirubine & gt; fois normal ou au niveau de l’aspartate aminotransférase sérique ou du sérum alanine aminotransférase & gt; fois normal; exigence de dialyse; infection par le VIH; traitement avec une quinolone dans les jours suivant la randomisation; Les patientes éligibles à chaque site d’étude ont été randomisées en double aveugle pour recevoir la clinafloxacine ou l’imipénème. La randomisation a été réalisée dans un rapport et stratifiée par type de cancer. tumeur sous-jacente hématologique ou tumeur solide et selon que le patient avait reçu une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches Clinafloxacin Parke-Davis a été administré par voie intraveineuse à une dose de mg toutes les heures. L’imipénème Primaxin; La posologie de Merck était de mg iv toutes les h Les patientes recevant la clinafloxacine toutes les h recevaient également un iv placebo mL de% dextrose dans l’eau toutes les h, de sorte qu’une perfusion intraveineuse était administrée chaque h Chaque dose de médicament à l’étude était infusée Le dosage de la clinafloxacine a été réduit à mg iv toutes les h pour les patients ayant une clairance de la créatinine de – mL / min et de mg iv toutes les h pour la clinafloxacine et l’imipénème chez les patients présentant une altération de la fonction rénale. patients avec clairance de la créatinine de & lt; mL / min La dose d’imipénème a été diminuée à mg iv toutes les h pour les patients ayant une clairance de la créatinine de & lt; mL / minLaboratoires Avant le début du traitement, des échantillons de sang et d’autres sites suspectés d’infection ont été prélevés en culture. Des cultures supplémentaires ont été pratiquées pendant et après la thérapie chez les patients présentant une bactériémie ou un site d’infection documenté. le site d’infection n’était pas accessible pour un échantillonnage répété Tous les organismes isolés des échantillons cliniques ont été identifiés par des critères standards dans le laboratoire de microbiologie clinique de chaque site d’étude et confirmés par un laboratoire de référence SciCor De même, la sensibilité antimicrobienne des isolats bactériens à la clinafloxacine, L’imipénem et d’autres agents antimicrobiens ont été testés par les méthodes de diffusion et de microdilution en bouillon sur le site d’étude et dans le laboratoire de référence Les points de rupture étaient les suivants: clinafloxacine, CMI μ / μg / mL ou zone d’inhibition ⩾ mm μg disque; imipénème, CMI μ / μg / mL ou zone ⩾ mm μg disqueComplétes sanguins, temps de prothrombine et de thromboplastine partielle, dosage de l’électrolyte sérique, de la créatinine et de l’azote uréique sanguin, des urines et des tests de la fonction hépatique bilirubine totale, aspartate aminotransférase, alanine Les patients ont également été examinés pendant et après la thérapie pour les symptômes cliniques et les signes d’effets secondaires liés aux antibiotiques de l’étude. Tous les effets secondaires, effets indésirables ou les valeurs de laboratoire anormales qui sont survenues au cours de l’étude ont été enregistrées et classées à l’aveugle par les investigateurs comme non apparentées, éventuellement apparentées ou définitivement liées au médicament étudié. Évaluation de la réponse Les épisodes fébriles initiaux ont été classés comme étant causés par: une infection microbiologiquement documentée d’infection et organisme identifié, cliniquement docum Une réponse au traitement a été classée comme une amélioration de la disparition de la fièvre, de l’amélioration clinique globale et de l’éradication de tout organisme infectant sans modification de l’antibiothérapie ou de l’antibiothérapie. Critère de modification du traitement initial avec le médicament à l’étude: persistence ou aggravation des symptômes cliniques et des signes d’infection, résistance de l’agent pathogène bactérien de base à la drogue étudiée, persistance du pathogène initial malgré le traitement, ou émergence d’un nouveau pathogène ou foyer d’infection La surinfection a été définie comme une nouvelle infection documentée microbiologiquement survenue pendant le traitement ou quelques jours après l’arrêt du traitement antibiotique. Analyse statistique Les résumés de données et les analyses ont été réalisés en utilisant la version SAS Tous les tests statistiques ont été réalisés en tant que tests à queue. Le test de Cochran-Mantel-Haenszel a été utilisé pour comparer différences dans les proportions Les temps pour les événements spécifiques ont été comparés en utilisant l’analyse de Kaplan-Meier et le test de log rank Les interactions de traitement par centre et type de malignité ont été déterminées en utilisant le test de Breslow-Day. analyses de sûreté analyse en intention de traiter

Résultats

Caractéristiques des patients Au total, des patients des centres médicaux des États-Unis et du Canada ont participé à l’étude de novembre à août. Les patients du groupe recevant la clinafloxacine et ceux du groupe recevant l’imipénème étaient du même âge et du même sexe. La maladie, le degré et la durée de la granulocytopénie, et l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques Tableau Un total de% des patients du groupe clinafloxacine et% des patients du groupe imipénème avaient reçu une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches. nombre de & lt; cellules / mm Granulocytopénie persistante & lt; Environ% des épisodes fébriles dans chaque groupe de traitement ont été causés soit par une bactériémie d’infection documentée microbiologiquement ou une infection bactérienne localisée, soit par une infection cliniquement documentée. la durée du traitement avec le médicament à l’étude était de plusieurs jours dans chaque groupe de traitement

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients dans l’étude de la clinafloxacine versus l’imipénem en monothérapie empirique chez des patients granulocytopéniques fébrilesTable View largeTélécharger les caractéristiques des patients dans l’étude de la clinafloxacine versus l’imipénem en monothérapie empirique pour les patients granulocytopéniques fébrilesSusceptibilité des isolats de préthérapie aux antibiotiques Les organismes de référence des deux groupes de traitement ont été testés Parmi les organismes gram-négatif de préthérapie disponibles pour les tests de sensibilité,% étaient sensibles à la clinafloxacine et% étaient sensibles à l’imipénème Parmi les organismes gram-positifs préthérapeutiques disponibles pour les tests de sensibilité,% étaient sensibles à la clinafloxacine et% étaient donc sensibles à l’imipénème Ainsi,% des organismes de base testés pour la sensibilité étaient sensibles à la clinafloxacine, alors que% des organismes de base étaient sensibles à l’imipénème P = Les organismes de Les organismes de base non sensibles à l’imipénem étaient des isolats de staphylocoques à coagulase négative, des isolats d’espèces de Corynebacterium et des isolats de S maltophilia. La réponse clinique à therapist résume les réponses cliniques à la thérapie. le taux de réponse clinique globalement favorable du groupe clinafloxacine était de% de patients, ce qui n’était pas significativement différent du taux de réponse global [%] des patients du groupe imipénem Le taux de réponse des patients bactériémiques était plus élevé chez les patients traités par imipénem [%] de ceux traités avec de la clinafloxacine [%] de; P = Les taux de réponse pour les infections bactériennes localisées, les infections cliniquement documentées et les infections possibles étaient similaires pour chaque groupe de traitement. Le temps médian de défervescence était de plusieurs jours pour les deux groupes de traitement.

Réponses cliniques au traitement chez les patients granulocytopéniques fébriles traités par clinafloxacine ou imipénemTable View largeTélécharger Réponses cliniques au traitement chez les patients granulocytopéniques fébriles traités par la clinafloxacine ou l’imipénemLa raison la plus fréquente de l’échec de la monothérapie initiale avec clinafloxacine ou imipénem était l’ajout d’autres agents antimicrobiens Tableau Un total de% de patients du groupe clinafloxacine et% de patients du groupe imipénème ont reçu des agents antimicrobiens supplémentaires pour l’amélioration Les médicaments les plus couramment utilisés pour modifier le traitement initial étaient la vancomycine [%] des receveurs de clinafloxacine vs [%] de l’imipénème receveurs, aminoglycosides [%] des receveurs de clinafloxacine vs [%] des receveurs d’imipénème, et céphalosporines [%] des receveurs de clinafloxacine vs [%] des receveurs d’imipénème Globalement,% des patients du groupe clinafloxacine et% des patients de l’imipénème groupe amélioré e En cas de traitement avec le médicament à l’étude seul ou après modification du traitement pour inclure d’autres agents antimicrobiensSeules échecs thérapeutiques% dans le groupe clinafloxacine et% dans le groupe imipénème ont été causés par la mort du patient pendant l’étude Seul le receveur de clinafloxacine et le receveur d’imipénème sont décédés. Le receveur de clinafloxacine a été traité avec un médicament à l’étude pour une fièvre liée à une infection possible mais non documentée et est décédé d’une défaillance multiviscérale et d’un syndrome clinique de septicémie. staphylocoques à coagulase négative Autres causes de décès dans le groupe clinafloxacine: septicémie clinique avec des cultures négatives, patients surinfectés fongiques, toxicité due à la chimiothérapie, malignité sous-jacente et hémorragie Autres causes de décès dans le groupe imipénem: surinfection fongique, toxicité Réponse: pathogène bactérien Réponse d’un pathogène bactérienLe tableau compare la réponse au traitement selon l’agent pathogène bactérien. Parmi les agents pathogènes de référence,% étaient des organismes Gram négatif et% étaient des bactéries gram-positives Escherichia coli et Klebsiella. les agents pathogènes de référence à Gram négatif les plus courants, alors que les staphylocoques à coagulase négative et les streptocoques du groupe des viridans étaient les agents pathogènes de référence à Gram positif les plus courants.

Table View largeDownload slideRéponse à la thérapie avec la clinafloxacine ou l’imipénème par pathogène bactérienTable View largeTélécharger la lameRéponse à la thérapie avec la clinafloxacine ou l’imipénème par un pathogène bactérien Dix-huit% des infections gram-négatives dans le groupe clinafloxacine et% des infections gram-négatives dans le groupe La plupart des autres infections à Gram négatif dans chaque groupe de traitement se sont améliorées après modification avec des agents antimicrobiens supplémentaires. Cependant, plus d’infections à Gram négatif dans le groupe imipénem ont été associées à la mort pendant l’étude que dans le groupe clinafloxacine. ; P =; De même, bien que la plupart des infections à Gram positif dans chaque groupe de traitement aient répondu soit au médicament à l’étude seul% pour la clinafloxacine vs% pour l’imipénème ou un traitement modifié subséquent avec d’autres agents% pour la clinafloxacine vs% pour l’imipénème, plus d’infections gram la mort dans le groupe imipénème% que dans le groupe clinafloxacin aucun pendant l’étude P =; tableau Dans l’ensemble, des infections bactériennes documentées dans le groupe imipénem par rapport à seulement dans le groupe clinafloxacine ont été associées à la mort au cours de l’étude P =; Cependant, à l’exception du cas de bactériémie chez un receveur d’imipénème causé par K pneumoniae, les streptocoques du groupe viridans et les staphylocoques à coagulase négative, aucune de ces infections gram-négatives ou gram-positives n’a été considérée par les investigateurs cause primaire de décès Aucun organisme de base sensible à la clinafloxacine ou à l’imipénème avant le traitement n’a développé de résistance à ce médicament durant la thérapie. Réponse liée à la durée de la granulocytopénie La réponse des patients a également été évaluée par rapport à la durée du granulocytopénie. étude Parmi les patients ayant une granulocytopénie de ⩽ / jour après le début du traitement, les taux de réponse étaient de% de patients du groupe clinafloxacine et% de patients du groupe imipénem. De même, chez les patients atteints de granulocytopénie & gt; Le taux de réponse était de% de patients du groupe sous clinafloxacine et de% de patients du groupe sous imipénem. Aucune de ces différences n’était significative. Surinfections L’incidence des surinfections était de% chez les receveurs de clinafloxacine et de% chez les receveurs d’imipénème. pour plus de superinfections causées par des staphylocoques à coagulase négative chez les patients traités par l’imipénème [%] vs [%] de; P =, les types d’organismes bactériens et fongiques entraînant des surinfections étaient similaires pour chaque médicament de l’étude Les espèces Candida et Aspergillus étaient les microorganismes fongiques les plus fréquents causant une surinfection Trois% des organismes bactériens provoquant une surinfection dans le groupe clinafloxacine et% des organismes bactériens provoquant une surinfection dans le groupe d’imipénem étaient résistants à la clinafloxacine et à l’imipénème, respectivement.

Tableau View largeTélécharger slideInsupuncture associée au traitement par la clinafloxacine ou l’imipénem chez les patients granulocytopéniques fébrilesTable View largeTélécharger les diapositivesSuperinfections associées au traitement par la clinafloxacine ou l’imipénem chez les patients granulocytopéniques fébrilesAntibiotiques liés aux antibiotiques Un total de% de patients du groupe clinafloxacine et% du groupe imipénem Les effets indésirables les plus fréquents et les plus fréquents associés à chaque médicament à l’étude sont présentés dans le tableau Les éruptions cutanées étaient plus fréquentes chez les patients traités par la clinafloxacine D’autre part, les nausées et la diarrhée associées à Clostridium difficile a eu lieu plus souvent chez les patients recevant l’imipénem. Les épilepsies liées au médicament à l’étude sont survenues chez les patients traités par l’imipénem. La néphrotoxicité ou la dysfonction hépatique liée au médicament était très rare avec l’un ou l’autre des médicaments de l’étude. Réaction de photosensibilité impliquant le visage le jour du traitement, qui s’est résolue après l’arrêt de la clinafloxacine. Hypoglycémie liée au médicament: niveau de glucose sérique, – mg / dL survenant uniquement chez les receveurs de clinafloxacine et présentant une diaphorèse et des tremblements symptomatiques. patients atteints d’éruptions cutanées, prurit, nausées, vomissements, altération de l’état mental, hypotension et réaction de photosensibilité, les effets indésirables liés au médicament ont entraîné l’arrêt du traitement par clinafloxacine. Patients souffrant d’une éruption cutanée, nausées, diarrhée , les convulsions, la fièvre et l’altération de l’état mental étaient les événements indésirables liés au médicament entraînant l’arrêt du traitement par l’imipénème

Tableau View largeTélécharger la diapositiveEvénements indésirables communs et significatifs associés aux médicaments à l’étudeTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive Effets indésirables courants et significatifs associés aux médicaments à l’étude

Discussion

De plus, le fait de réserver l’utilisation d’une fluoroquinolone à large spectre telle que la clinafloxacine pour le traitement plutôt que la prévention de l’infection peut être associé à une moindre émergence d’organismes résistants aux quinolones. les patients de cette étude qui ont déjà pris une quinolone pour la prophylaxie peuvent également avoir contribué à la faible incidence de la résistance aux quinolones et à un plus grand nombre d’infections gram-négatives de référence par rapport aux infections gram-positives. Récemment, des cas de lésions hépatiques graves avec la trovafloxacine et d’arythmies cardiaques avec la grepafloxacine ont soulevé des inquiétudes quant à la sécurité des fluoroquinolones plus récentes Une troisième fluoroquinolone, la temafloxacine, a été retirée du marché au début des années s à cause de la syndrome d’anémie hémolytique Nous étions incapables de noter toute toxicité hépatique, cardiaque ou hématologique liée à la clinafloxacine dans cette étude Une revue complète des effets indésirables hépatiques, des arythmies cardiaques et des anomalies hématologiques dans tous les essais cliniques expérimentaux impliquant la clinafloxacine a également trouvé une occurrence similaire de ces effets indésirables chez les patients traités avec La fréquence plus élevée d’effets indésirables gastro-intestinaux, de nausées, de diarrhées associées au C difficile et de convulsions chez les patients recevant l’imipénem dans cette étude a également été rapportée dans d’autres études évaluant l’imipénème chez les patients granulocytopéniques fébriles dépression. Chez les patients traités par la clinafloxacine, les réactions et la photosensibilité observées chez les receveurs de clinafloxacine et chez les receveurs de clinafloxacine semblent plus fréquentes que chez les patients traités avec d’autres classes d’agents antimicrobiens. La clinafloxacine et d’autres quinolones peuvent stimuler la libération d’insuline. induisent une hypoglycémie Quinolones absorbent également la lumière dans le spectre UV, ce qui peut entraîner la dégradation du médicament et la libération de radicaux libres toxiques et de produits oxygénés Les incidences globales d’hypoglycémie et de phototoxicité liées au médicament dans & gt; La phototoxicité a été plus souvent notée chez les patients traités par clinafloxacine par voie orale que chez les patients recevant de la clinafloxacine par voie intraveineuse. La très faible incidence de phototoxicité observée avec la clinafloxacine intraveineuse a été observée chez les patients traités par clinafloxacine. Le taux global de mortalité au cours de cette étude était similaire pour les groupes clinafloxacine et imipénème. Cependant, plus d’infections de base microbiologiquement documentées chez les patients du groupe imipénem que chez les patients du groupe clinafloxacine ont été observées. associés à la mort au cours de la table d’étude Seule une infection bactérienne dans le groupe imipénem a été considérée par les investigateurs aveugles à l’étude comme étant la principale cause de décès. Il existe d’autres facteurs non infectieux pouvant expliquer les différents taux de mortalité des groupes traités. Une autre utilisation possible de la quinolone en monothérapie est le traitement ambulatoire des patients à faible risque de fièvre et de granulocytopénie. les granulocytopénies ont été caractérisées comme des patients granulocytopéniques avec un cancer stable qui développent de la fièvre en ambulatoire, ne présentent pas de pathologie sous-jacente concomitante et devraient avoir une durée de granulocytopénie ⩽ / jour Dans cette situation, un traitement oral associant ciprofloxacine et amoxicilline Le clavulanate ou l’ofloxacine seul a été rapporté comme aussi efficace que la thérapie iv [,,,] La plupart des patients de notre étude, qui comprenaient de nombreux patients ayant subi une transplantation ou un cancer avancé, étaient des patients à haut risque. la clinafloxacine par rapport à la ciprofloxacine et Cependant, la lévofloxacine, une quinolone homologuée ayant un spectre antibactérien semblable à la clinafloxacine, est actuellement évaluée dans le cadre d’essais contrôlés randomisés en monothérapie chez les patients hospitalisés et les patients ambulatoires à faible risque présentant de la fièvre et de la clinafloxacine. En résumé, les résultats de ce vaste essai randomisé en double aveugle suggèrent qu’une monothérapie à la clinafloxacine est une option appropriée pour le traitement empirique des patients granulocytopéniques fébriles. Patients intolérants aux β-lactamines en raison d’une hypersensibilité ou d’une résistance bactérienne ou des aminoglycosides dus à la toxicité peuvent notamment bénéficier de la monothérapie par la clinafloxacine

Centres participants et enquêteurs

Établissement des chercheurs principaux: Drs Drew J Winston et Mary C Territo UCLA Medical Centre; Drs Hillard M Lazarus et Jeffrey L. Blumer Affaire Western Reserve University Hospital, Cleveland; Dr Roy A Hôpital Beveridge Fairfax, Falls Church, VA; Dr James W Hathorn Centre médical de l’Université Duke, Durham, Caroline du Nord; Dr Rasim Gucalp Montefiore Centre Médical, Bronx, NY; Dr Reuben Ramphal Université de Floride Medical Center, Gainesville, FL; Dr Anthony W Chow et Hôpital H Grant Stiver Vancouver, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada; Hôpital Dr Winston G Ho St Joseph, Orange, CA; Drs Ruth Horn et Hugh G Robson, Hôpital Royal Victoria, Montréal; Les Drs Ronald Feld et Alison McGeer, Hôpital Princess Margaret, Toronto; Thomas J. Louie, David Megran et Ronald Read, Hôpital général de Calgary, Calgary (Alberta) Canada; Centre médical de l’Université Dr Nigar Kirmani Loyola, Maywood, IL; Dr Julio Alberto Ramirez Hôpital des anciens combattants, Louisville, KY; Dr Eric J Bow Université du Manitoba Hospital, Winnipeg, Canada; Dr James S Tan Hôpital Akron City, Akron, OH Coordinateur d’étude Institution: Ann Gogesch, RN Centre médical UCLA; Eloise Lemon, IA, Sandy Fiala, IA Hôpital universitaire Case Western Reserve, Cleveland; Kristin Friedman, RN Centre médical Montefiore, Bronx, NY; Kenna Sleigh, IA, Hôpital MSN Vancouver, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada; Charlene Barker, IA, Hôpital Royal Victoria, Montréal; Trish Muir, RN Hôpital général de Calgary, Calgary, Alberta, Canada

Reconnaissance

Nous remercions Katharine Fry pour la préparation du manuscrit