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Changements dans les pratiques de prescription d’antibiotiques et le transport de Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline: un essai d’intervention contrôlée dans l’Alaska rural

Les données sur l’utilisation des antibiotiques pour l’ensemble de la population ont été extraites des registres cliniques. L’éducation des fournisseurs de soins médicaux et de la communauté sur l’utilisation appropriée des antibiotiques a commencé dans les villages; ce programme a été étendu à tous les villages des cours d’antibiotiques par personne, diminué de% dans les villages d’intervention initiale et de% dans les villages restants après l’éducation P & lt; pour chaque Échantillon ont été obtenus pour la culture d’une moyenne de% de la population chaque année; % de pneumocoques portés Aucune diminution soutenue du port de souches pénicillines non sensibles n’a été observée. Lorsque la régression linéaire était utilisée, le sérotype représentait% de la variance des concentrations inhibitrices minimales pneumococciques après l’intervention, comparé au% pour l’utilisation d’antibiotiques. les sérotypes associés à la résistance aux antibiotiques par l’utilisation de vaccins conjugués contre le pneumocoque peuvent avoir un impact à court terme plus important que la diminution de l’utilisation d’antibiotiques

Streptococcus pneumoniae est une cause majeure de maladie et de décès dans le monde et, aux États-Unis, c’est la cause bactérienne la plus fréquente de la méningite, de la pneumonie communautaire, de l’otite moyenne aiguë et de la sinusite. pneumocoques ont un traitement compliqué de ces infections communes Des niveaux plus élevés de résistance à la pénicilline MIC, ⩾ μ peut augmenter le risque de décès chez les personnes atteintes de pneumonie pneumococcique bactériémique Chez les autochtones Alaska Esquimaux, Indiens et Aléoutes, le taux de pneumocoques invasifs La prévalence des isolats de S pneumoniae résistants aux médicaments a régulièrement augmenté en Alaska au cours des dernières années; Au cours des années, μ% d’isolats pneumococciques récupérés de sites corporels normalement stériles avaient une sensibilité réduite à la pénicilline et à d’autres antibiotiques En raison des taux élevés de pneumococcies invasives chez les Autochtones d’Alaska et de la résistance croissante de cet organisme en Alaska. L’association entre l’utilisation d’antibiotiques et l’infection par des pneumocoques résistants aux antibiotiques est bien établie En réponse à l’augmentation des taux de résistance aux antibiotiques chez les pneumocoques, les efforts visant à encourager l’utilisation appropriée des pneumocoques ne sont pas évidents. De à, nous avons entrepris un essai d’intervention contrôlée prospective pour déterminer si nous pouvions réduire le transport de pneumocoques résistants aux médicaments parmi les résidents des villages dans les zones rurales. Alaska à travers une intervention éducative th à promouvoir l’utilisation appropriée des antibiotiques

Matériaux et méthodes

Dans chaque village L’évaluation de référence a eu lieu en avril et en mai. Une campagne d’éducation visant à promouvoir l’utilisation appropriée des antibiotiques a été menée d’octobre à mars dans la région A; population, les régions restantes régions B et C; Nous avons effectué une évaluation de suivi en avril et mai, mois après le début de l’intervention initiale. Après l’intervention initiale, nous avons déterminé que l’intervention éducative semblait avoir réduit la prévalence de S pneumoniae non pénicilline-non-sensible. PNSP, et nous avons ensuite étendu l’intervention à toutes les régions d’octobre à mars. Une autre évaluation du portage pneumococcique nasopharyngé et de l’utilisation des antibiotiques a été réalisée en avril et en mai. Collecte des données Chaque année, tous les dossiers médicaux disponibles dans le village les cliniques ont été examinées pour évaluer la raison de toutes les visites cliniques et les hospitalisations et pour compter le nombre de cycles d’antibiotiques prescrits durant la période d’octobre à mars précédente. Les visites et hospitalisations pour infections respiratoires incluaient les visites ou les hospitalisations pour les infection des voies, le rhume otite moyenne aiguë, pharyngite, amygdalite, sinusite, croup, bronchite, bronchiolite, pneumonie ou grippe Dans le plus grand village, nous avons examiné tous les autres dossiers pour chaque année après chaque année. Les antibiotiques administrés en continu ont été comptés comme des antibiotiques par mois. dosages Ecouvillons stériles à bout d’alginate de calcium Type de Calgiswab; Les produits Harwood ont été insérés à travers les narines dans le nasopharynx. Les écouvillons ont été striés immédiatement sur des plaques de gélose au sang de gentamicine Remel Microbiology Products, placés dans des sacs en plastique avec des générateurs de gaz CO Remel et incubés sur place jusqu’à ce qu’ils soient transportés vers l’Arctique. Investigations Programme Laboratory à Anchorage, où ils ont été traités pour l’isolement de S pneumoniae selon des méthodes standard Trois colonies morphologiquement typiques de S pneumoniae ont été sélectionnées pour identification par coloration de Gram, solubilité biliaire et susceptibilité à l’optochine Les CMI de pénicilline ont été déterminées en utilisant Etest AB Biodisk Nous avons défini la susceptibilité d’isolat comme suit: sensible, MIC de & lt; pg / ml; non détectable, CMI de μ μg / mL; résistant, CMI de μ μg / mL; et intermédiaire, MIC de μ μg / mL et & lt; μg / mL Le sérotypage a été réalisé en utilisant la réaction de quellung avec des réactifs achetés chez Statens Seruminstitut. Intervention éducative Nous avons développé des programmes éducatifs ciblant les aides de santé communautaires, les fournisseurs de soins de santé primaires dans les villages ruraux de l’Alaska, les médecins des hôpitaux régionaux et les résidents de la communauté. L’objectif était de promouvoir la compréhension des infections des voies respiratoires supérieures et les indications appropriées pour l’antibiothérapie. Cet objectif était basé sur les principes d’utilisation appropriée des antibiotiques promus par les CDC, l’American Academy of Pediatrics et l’Alliance for Prudent Use of Antibiotics. Une évaluation des connaissances des mères autochtones de l’Alaska sur les antibiotiques [, -] L’intervention comprenait des ateliers pour les agents de santé communautaires et les médecins et des visites de suivi dans la communauté pour aider les agents de santé à examiner les principes d’utilisation appropriée. utilisation appropriée des antibiotiques dans les réunions à l’échelle du village, Dans les foires communautaires et dans les salles de classe des écoles secondaires, nous avons envoyé des bulletins d’information sur la santé à chaque ménage afin de fournir de plus amples renseignements sur les infections respiratoires supérieures et la résistance aux antibiotiques. Les matériaux utilisés dans les interventions sont disponibles sur http://www.cdcgov/ncidod/aip/ Village_news / Village_newsasp Analyse statistique Le nombre de cycles d’antibiotiques par consultation clinique a été calculé en divisant le nombre total de cycles d’antibiotiques prescrits pendant la période mensuelle par le nombre de consultations cliniques pour chaque tableau examiné. De même, le nombre de cycles d’antibiotiques par voie respiratoire visite d’infection a été calculée en divisant le nombre total de cours d’antibiotiques pour les maladies respiratoires par le nombre de visites à la clinique pour les maladies respiratoires Pour comparer les données d’une année à l’autre, les résidents du village ont été définis comme ans ou les nourrissons nés avant la période de comparaison annuelle Pour les comparaisons de P Les données ont été exclues du village retiré de l’étude. Les modèles linéaires généralisés ont été utilisés pour comparer les mesures de résultats entre les années de référence et de suivi dans les zones de traitement. Le test de signification pour un terme d’interaction entre les traitements zone et année ont été utilisés pour comparer les différences entre les zones de traitement Les comparaisons univariées des proportions ont été faites en utilisant le test All Toutes les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute

Résultats

Au cours des années de l’étude, un total d’échantillons de prélèvements nasopharyngés ont été cultivés sur des patients, et les dossiers médicaux individuels ont été examinés. Tableau A: moyenne des personnes ayant fourni des échantillons pour la culture par an ne pas fournir d’écouvillon nasopharyngé pour la culture, les participants à l’étude étaient plus jeunes que l’âge moyen, par rapport aux années; P & lt; , a eu plus de visites à la clinique pendant les mois d’hiver moyenne, vs visites par personne; P & lt; , en contrôlant pour l’âge, et a reçu plus de cours d’antibiotiques pendant les mois d’hiver, par rapport à des cours par personne pendant des mois; P & lt; , en tenant compte de l’âge Cependant, ces différences étaient similaires dans chaque année d’étude, ce qui nous a permis de comparer le résultat principal de l’étude entre les années d’étude sans biais.

Table View largeDownload slideNombre de dossiers médicaux individuels examinés, les résultats des cultures nasopharyngées, et les caractéristiques des personnes qui ont fourni des échantillons pour la culture de Streptococcus pneumoniae, selon l’année, Alaska, -Table View largeTélécharger diapositive des dossiers médicaux individuels examinés, les résultats des cultures nasopharyngées, et les caractéristiques des personnes qui ont fourni des échantillons pour la culture de Streptococcus pneumoniae, selon l’année, Alaska, -Le pourcentage de personnes qui ont été porteurs de pneumocoques signifie,% ne diffèrent pas substantiellement pendant les années de la table d’étude. ans que pour les personnes âgées de ⩾ ans P & lt; L’âge moyen des participants ne différait pas entre les années de référence et de suivi dans chaque région; Ainsi, les analyses comparant les taux entre les années ont été effectuées sans tenir compte de l’âge. La proportion d’isolats PNSP MIC, μ μ dans l’enquête de base était de% d’isolats et la proportion de DSRP S pneumoniae résistant à la pénicilline; CMI, μ μ était le% d’isolats Une CMI de ⩾ μg / mL a été trouvée pour% des isolats Avant toute intervention, les proportions d’isolats qui étaient PNSP ou DSRP étaient significativement plus élevées dans les régions A% et%, comparativement à isolats récupérés des régions B et C% [P & lt; ] et% [P =], respectivement; Pendant l’année de référence,% des isolats étaient des sérotypes trouvés dans le vaccin conjugué homologué aux États-Unis, soit les sérotypes B, V, C, F et F. Les isolats de sérotypes vaccinaux conjugués étaient plus susceptibles d’être PNSP [% ] d’isolats et de DSRP [%] d’isolats que les isolats de sérotypes non inclus dans le vaccin [%] d’isolats [P & lt; ] et [%] d’isolats [P & lt; ], respectivement

Figure View largeTélécharger slideProportion de pénicilline nasopharyngienne non-sensible Streptococcus pneumoniae PNSP ou S pneumoniae qui sont résistants à la pénicilline avant et après l’éducation intervention sur l’utilisation appropriée des antibiotiques, Alaska, – Les chiffres sur les barres sont des tailles d’échantillon d’isolats pneumococciques aP & lt; comparé avec la comparaison pré-intervention bNumbers diffèrent parce que le village qui a été retiré de l’étude après n’a pas été inclus dans la – comparaisonFiguration large de la pénicilline nasopharyngée-non sensible Streptococcus pneumoniae PNSP ou S pneumoniae qui sont résistants à la pénicilline avant et après l’intervention sur l’éducation appropriée utilisation d’antibiotiques, Alaska, – Les chiffres au-dessus des barres sont des tailles d’échantillon d’isolats de pneumocoques aP & lt; Comparativement à la comparaison pré-intervention, les chiffres diffèrent parce que le village retiré de l’étude n’a pas été inclus dans la comparaison. Après l’intervention initiale, la prescription d’antibiotiques par les fournisseurs de soins de santé a diminué par rapport aux niveaux de référence mesurés par le nombre de cours par personne. %; P & lt; , le nombre de cours par visite à la clinique -%; P & lt; et le nombre de cours par visite d’infection respiratoire -%; P & lt; Les dossiers pharmaceutiques ont confirmé une réduction de% de la quantité d’antibiotiques envoyés aux villages éducatifs-d’intervention région A pendant les mois d’hiver, par rapport à l’année de référence Par comparaison, ces mesures n’ont pas globalement changé significativement dans les régions témoins B et C; La proportion de visites cliniques pour des infections respiratoires a diminué% P = après l’intervention d’éducation initiale, alors que, dans les régions témoins, il y avait une augmentation globale de% P & lt; Après l’intervention d’éducation initiale, la proportion globale d’isolats de PNSP a diminué de% des isolats à% de; P =; la proportion d’isolats de DSRP a diminué de% à% de; P & lt; ; Dans les régions de contrôle, la proportion globale de pneumocoques PNSP n’a pas significativement changé [%] d’isolats par rapport à [%] d’isolats, pas plus que la proportion de DSRP [%] d’isolats par rapport à [%] d’isolats

Tableau View largeTélécharger slideComparaison des données sur l’utilisation des antibiotiques et l’utilisation clinique avant et après les interventions appropriées d’utilisation d’antibiotiques, Alaska, -Table Voir grandDownload slideComparaison de données sur l’utilisation des antibiotiques et l’utilisation clinique avant et après les interventions appropriées d’utilisation d’antibiotiques, Alaska, – Après l’intervention éducative a été élargi Octobre-Mars, les régions qui ont reçu cette éducation pour la première fois ont connu une diminution globale des cours d’antibiotiques par personne -%; P & lt; , le nombre de cours par visite à la clinique -%; P & lt; et le nombre de cours par visite d’infection respiratoire -%; P =; tableau Cependant, la proportion de pneumocoques qui étaient PNSP n’a pas changé après l’intervention éducationnelle élargie pour vs, [%] d’isolats vs [%] d’isolats; ni dans le DSRP, vs [%] d’isolats vs [%] d’isolats. Dans la région ayant bénéficié de l’intervention éducative pour la deuxième fois dans la région A, la diminution de l’utilisation d’antibiotiques observée après l’intervention initiale a été maintenue. chacun des tableaux sur les mesures d’utilisation des antibiotiques Cependant, la proportion de pneumocoques qui étaient PNSP a augmenté pour la première visite de suivi par rapport à la deuxième visite de suivi, [%] d’isolats vs [%] d’isolats; P = Cette augmentation a été observée dans tous les villages de cette région et s’est également produite pour le DSRP pour la première visite de suivi vs la deuxième visite de suivi, [%] d’isolats vs [%] d’isolats; P = En utilisant les données de revue de chaque année d’étude, nous avons calculé la variation du nombre d’antibiotiques prescrits à chaque personne d’une année à l’autre. Nous avons ensuite examiné la variation de la proportion de pneumocoques nasopharyngés Il y avait une corrélation entre la variation du nombre de cycles d’antibiotiques et la variation de la proportion de pneumocoques nasopharyngés qui étaient PNSP P =, contrôlant pour l’année Personnes dont l’utilisation d’antibiotiques diminution de plusieurs cours au cours d’une année de suivi% étaient moins susceptibles d’avoir des PNSP que ceux de l’année précédente P = En moyenne, aucun changement dans les taux de distribution des PNSP n’a été observé chez les personnes qui n’avaient pas diminué dans le nombre de cours d’antibiotiques ou pour lesquels le nombre a diminué de seulement cours

Figure Vue largeDownload slideRelationship entre le changement dans le nombre de cours antibiotiques et la variation de la proportion de pénicilline nasopharyngé-non sensible Streptococcus pneumoniae PNSP après les interventions éducatives sur l’utilisation appropriée des antibiotiques, Alaska, – Les données indiquées sont pour les individus et sont regroupées selon l’interventionFigure Voir grandDownload slideRelationship entre l’évolution du nombre de cycles antibiotiques et la variation de la proportion de pénicilline nasopharyngée non-sensible Streptococcus pneumoniae PNSP après les interventions éducatives sur l’utilisation appropriée des antibiotiques, Alaska, – Les données indiquées sont pour les individus et sont regroupées selon l’interventionPour évaluer la relation entre l’utilisation d’antibiotiques d’une personne et son statut en tant que porteur de pneumocoques, nous avons choisi des participants avec des résultats de culture pour des années consécutives et stratifié ces patients en fonction de leur culture initiale table de r L’utilisation d’antibiotiques, mesurée par le nombre de cycles d’antibiotiques, n’était pas associée au fait qu’une personne soit passée d’un transporteur pneumococcique à un non porteur ou vice versa. Cependant, l’utilisation d’antibiotiques a augmenté. était fortement associé à une probabilité accrue qu’une personne porte un PNSP ou un DSRP, indépendamment des résultats de la culture de la première année. P = Chaque cycle supplémentaire d’antibiotiques était associé à un% d’augmentation de la probabilité de porter un isolat non sensible aux antibiotiques par rapport à un isolat sensible aux antibiotiques% IC,% -%

Tableau View largeTélécharger les résultats des cultures rhinopharyngées pour Streptococcus pneumoniae chez des individus inscrits au cours des années consécutives, selon le nombre de traitements antibiotiques prescrits, Alaska, -Table Voir grandDownload slideLes résultats des cultures nasopharyngées pour Streptococcus pneumoniae chez les individus inscrits par années consécutives, selon le nombre Pour évaluer la relation entre la non-susceptibilité à la pénicilline pneumococcique mesurée par la CMI et l’utilisation d’antibiotiques, nous avons utilisé un modèle linéaire généralisé ajusté pour le groupe d’âge, la région étudiée, l’année, le sérotype pneumococcique et un terme d’interaction pour l’année. par région Dans ce modèle, l’utilisation d’antibiotiques était significativement associée au CMI pneumococcique P & lt; Cependant, pour le modèle global, r =, signifiant que près de la moitié de la variabilité dans les CMI pneumococciques restait non comptabilisée après l’utilisation des principales variables mesurées dans cette intervention. L’utilisation d’antibiotiques et le sérotype représentaient% et% de la variance du modèle. CMI pneumococciques, respectivement

Discussion

tester une proportion substantielle de résidents du village pour le transport pneumococcique globalement, et évaluer tous les usages cliniques et les prescriptions d’antibiotiques pour les villages. Beaucoup des facteurs susceptibles de contribuer à la propagation de la résistance aux antibiotiques sont les mêmes dans les régions rurales de l’Alaska. Ces facteurs comprennent la présence de pneumocoques résistants à la pénicilline, le surpeuplement des enfants dans les écoles et les centres de soins, les infections fréquentes des voies respiratoires supérieures, l’immigration d’autres communautés et l’utilisation fréquente d’antibiotiques. basé sur plusieurs hypothèses Premièrement, nous supposons que le maintien de la résistance aux antibiotiques entraîne des coûts métaboliques ou reproductifs pour les organismes qui peuvent les rendre moins aptes que les organismes sensibles aux antibiotiques à survivre dans un environnement dépourvu de pression antibiotique . que l’évolution de la résistance aux antibiotiques peut être inversée En encourageant les prestataires de soins médicaux et les membres de la communauté à éviter les antibiothérapies inutiles, les taux globaux d’utilisation d’antibiotiques devraient diminuer dans les communautés où l’utilisation d’antibiotiques a été réduite, les organismes sensibles aux antibiotiques article. peut avoir un avantage de survie et devenir le principal vecteur de transport et de maladie. Cela devrait aboutir à de meilleurs résultats dans les cas cliniques où des antibiotiques sont indiqués. Bien que nous ayons observé une diminution globale du taux d’utilisation des antibiotiques après la En diminution de% la deuxième année, cette diminution de l’utilisation d’antibiotiques peut ne pas avoir été suffisamment importante pour avoir un impact sur le transport au niveau communautaire. En outre, ces données indiquent que l’utilisation d’antibiotiques par les résidents individuels ne représentait que% de la variance. CMI de la pénicilline Ainsi, l’utilisation d’antibiotiques peut jouer un rôle relativement mineur dans Les modèles mathématiques indiquent que la diminution de la prévalence des organismes résistants aux antibiotiques après une diminution de Finalement, il est possible que, malgré le succès de la diminution de l’utilisation des antibiotiques, nous puissions ne pas être en mesure de mesurer une diminution de la résistance aux antibiotiques parce que S pneumoniae résistant aux antibiotiques peut être plus faible. aussi bien que les pneumocoques sensibles aux antibiotiques Les données d’expériences avec d’autres bactéries Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli et Salmonella typhimurium ont démontré que le coût physiologique de la résistance aux antibiotiques peut être surmonté par une adaptation impliquant d’autres gènes que ceux conférant une résistance aucune donnée n’a été publiée pour corroborer que de telles adaptations existent Parmi les pneumocoques pris ensemble, ces données indiquent que l’objectif de réduire la prévalence du portage et de la maladie des PNSP à l’échelle communautaire pourrait ne pas être une simple diminution de la pression sélective exercée par les antibiotiques étant donné que la plupart des PNSP sont des sérotypes inclus dans le pneumocoque conjugué actuel et prévu. La sensibilisation de la communauté et des fournisseurs de soins de santé sur l’utilisation appropriée des antibiotiques est une approche qui a un bon sens clinique et qui est conforme au principe de l’utilisation des antibiotiques. « D’abord ne pas nuire », parce que l’utilisation inutile d’antibiotiques comporte le risque d’une infection ultérieure avec un organisme résistant aux antibiotiques Un autre avantage potentiel de l’utilisation appropriée des antibiotiques peut être une réduction des effets indésirables liés à l’utilisation des antibiotiques. réactions ou colite pseudomembraneuse Les données de notre étude appuient les résultats d’autres études Cependant, des données concluantes manquent pour démontrer qu’une réduction de l’utilisation d’antibiotiques entraîne une diminution du portage ou de l’infection par des pneumocoques résistants aux antibiotiques. Les plans futurs pour ce projet comprennent la poursuite du suivi annuel des résidents dans ces communautés d’étude pour surveiller le portage des pneumocoques et l’utilisation des antibiotiques et pour évaluer l’impact du vaccin antipneumococcique conjugué Le vaccin -valent Prevnar; Comme les sérotypes inclus dans ce vaccin sont communément résistants à la pénicilline, nous prévoyons que la surveillance continue du portage pneumococcique nous permettra d’évaluer l’impact du vaccin sur le portage de la pénicilline, Wyeth Lederle Vaccins. sérotypes non détectables et documenter les changements dans les profils de résistance aux antibiotiques

Remerciements

Nous remercions la Kodiak Island Native Association, la Bristol Bay Area Health Corporation et la Barrow Arctic Slope Native Association pour leur soutien à cette recherche. Nous remercions Helen Peters et Susan Seidel pour leur leadership et leurs efforts inlassables de collecte de données sur le terrain. Lisa Chiou et Cindy Hamlin, pour leur créativité dans l’élaboration et l’utilisation de matériel éducatif communautaire; Alisa Reasonover, Mme Marcella Harker-Jones, Mme Karen Miernyk, Mme Lyn Zanis, Mme Karen Rudolph, Mme Julie Morris et Mme Carolynn DeByle, pour leurs longues heures de travail et leur expertise dans le laboratoire; Debra Parks, pour son attention aux détails dans la saisie de toutes les données; Lisa Bulkow, pour ses conseils statistiques; Dr Carlene McIntyre, pour l’obtention de données pharmaceutiques sur l’utilisation des antibiotiques; Terri Brandon, Pat Bering et Arlene Erwin, pour le soutien administratif; Drs John Kokesh, Rob Burgess et Sylvan Stool et Linda Carlson, pour avoir animé des ateliers sur l’otite médiatique; Drs Timothy Thomas et Daniel Feikin, pour des conseils sur la conception de projets et la participation à la collecte de données; et Marilyn Faor, pour la collecte de données