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La pré-évaluation des données d’essais cliniques: le cas de la thérapie préventive du cytomegalovirus chez les patients atteints de virus de l’immunodéficience humaine

Nous avons développé un modèle de simulation mathématique pour anticiper les résultats d’un essai de cytomégalovirus ciblé contre le cytomégalovirus chez des patients infectés par le VIH et présentant un risque élevé d’immunodéficience humaine. chez les patients avec CD compte ⩽ cellules / μL selon différentes hypothèses concernant la progression de la maladie, les taux de complication, les effets médicamenteux et les coûts sans traitement préventif du CMV, coût moyen en vie, durée de survie attendue des mois de vie ajustés Le traitement préventif ciblé par le valganciclovir administré par voie orale augmente les coûts et la durée de survie à $, et les mois de vie ajustés en fonction de la qualité diminuent respectivement par patient. Le coût par année de vie ajustée par qualité est $ d’autres stratégies en phase terminale de la maladie à VIH, mais il dépend du coût et de l’efficacité du valganciclovir hypothèses de cacy et l’absence d’un traitement antirétroviral de sauvetage à efficacité minimale pour le VIH L’essai à venir devrait résoudre l’incertitude clinique entourant certaines de ces hypothèses

Dans les premières années de l’épidémie de SIDA, l’infection par le cytomégalovirus CMV était une cause importante de morbidité et de mortalité dans l’infection par le VIH. Le CMV touchait plus de% des patients dans les derniers stades de la maladie VIH et était détectable chez autopsie Des traitements efficaces ont été mis au point, notamment le ganciclovir, le foscarnet et plus récemment le cidofovir par voie intraveineuse et orale . Par exemple, les lignes directrices du US Public Health Service et de la Infectious Diseases Society of America sur la prévention des infections opportunistes au VIH décrivent la prophylaxie à CMV comme «facultative, généralement non recommandée» . Cela est dû en grande partie aux données contradictoires concernant l’efficacité du ganciclovir et du valacyclovir administrés En outre, la prophylaxie contre le CMV est coûteuse, le prix de gros actuel du ganciclovir est de $ par patient et par an et est associé à des effets secondaires graves, y compris la neutropénie et l’anémie. Plusieurs analyses indépendantes de rentabilité ont montré que Avec l’avènement du traitement antirétroviral hautement actif HAART, l’incidence de toutes les infections opportunistes a nettement diminué, et les avantages cliniques de la prophylaxie contre le CMV ont même été réduits. Dans certains contextes, une reconstitution immunitaire efficace semble avoir tellement diminué le risque de CMV que la maladie a été pratiquement invisible au cours des dernières années chez les patients infectés par le VIH La prophylaxie du CMV se concentre maintenant principalement sur les patients qui ont essayé et échoué à répondre aux traitements antirétroviraux en raison d’une combinaison de difficultés Les progrès technologiques récents ont rouvert la question de la pertinence de la prévention du CMV chez ces patients. D’abord, les cliniciens ont maintenant plus de moyens de prévenir la transmission du TARV que les autres. Notamment, le valganciclovir, un agent qui offre une biodisponibilité nettement supérieure à celle du ganciclovir administré par voie orale Les études cliniques en cours explorent l’efficacité et la tolérance du valganciclovir, à la fois comme traitement de la rétinite à CMV Plusieurs études ont démontré une relation entre l’ADN quantitatif du CMV et la prédisposition du patient à développer une maladie à CMV Comme les techniques de PCR peuvent être utilisées pour mesurer la charge virale du CMV, il a été suggéré qu’une stratégie de prévention efficace pourrait être d’identifier les patients à ri élevé Ces développements ont incité le Groupe national d’essais cliniques sur le sida ACTG à concevoir un nouvel essai, ACTG A, intitulé « Traitement préventif du valganciclovir contre la virémie due au cytomégalovirus, détecté par «Les objectifs de cet essai annuel, prospectif, randomisé et en double aveugle sont d’évaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement préventif dans la prévention de la maladie CMV des organes terminaux et de comparer l’évolution de la maladie à CMV à haut risque. patients avec et sans prophylaxie Cet article vise à éclairer le processus d’établissement des priorités dans les essais cliniques sur le VIH. Il est motivé par des questions sur la façon dont les informations issues de l’essai thérapeutique préventif contre le CMV pourraient être utilisées. : Compte tenu de ce que l’on sait actuellement de la précision diagnostique de la technologie PCR et de l’efficacité prophylactique probable du valganciclovir, quelles sont les Quels sont les coûts supplémentaires que les planificateurs anticipent si une décision est prise de fournir un traitement préventif contre le CMV ciblé aux patients qui n’ont pas répondu au traitement antirétroviral? Bref, pouvons-nous établir, avant la fin du procès, des normes de preuve qui pourraient guider les décisions ultérieures en matière de soins aux patients?

Méthodes

mploy un cadre d’état-transition dans lequel la progression de la maladie chez un patient hypothétique individuel est caractérisée comme une séquence de transitions mensuelles d’un état de santé à un autre. L’analyse est implémentée comme une simulation de Monte Carlo. un ensemble de probabilités estimées est utilisé pour déterminer la séquence des voies cliniques d’un état à l’autre qu’un patient suivra. L’évolution clinique de chaque patient est suivie individuellement depuis l’entrée dans le modèle jusqu’à la mort. le temps passé dans chaque état de santé et les effets de coût et de qualité de vie associés à un état de santé donné. Au décès du patient, des statistiques sommaires telles que survie globale, survie ajustée en fonction de la qualité, coûts médicaux directs totaux et les causes de décès sont enregistrées, et un nouveau patient entre dans le modèle Le processus est ensuite répété jusqu’à un total de millions de patients dans le coho hypothétique Le modèle est programmé en C et est compilé dans l’environnement de programmation Visual C Microsoft Avec un Intel de -MHz Les états de santé sont choisis pour décrire la santé actuelle du patient, l’histoire pertinente, la qualité de vie et les modes d’utilisation des ressources. Ils sont également supposés prédire le pronostic clinique. , y compris la progression de la maladie, la détérioration du système immunitaire, le développement et la rechute de différentes infections opportunistes, les réactions toxiques aux médicaments et la mortalité Le modèle définit les catégories générales d’état de santé: chronique, aiguë et décès. états chroniques, où la progression de la maladie et la détérioration du système immunitaire ont lieu Le développement d’un acut La complication entraîne une transition temporaire vers l’un des états aigus, où la qualité de vie est généralement plus faible et les niveaux de consommation de ressources et de mortalité plus élevés. Les décès peuvent survenir d’un état chronique ou aigu et peuvent être attribués à un risque opportuniste particulier. l’infection, le syndrome de dépérissement chronique du SIDA, par exemple, ou des causes non liées au SIDA. Les états de santé chroniques et aigus sont segmentés selon un certain nombre de dimensions, dont les suivantes: nombre actuel et inférieur de lymphocytes CD & gt; cellules / μL; – cellules / μL; – cellules / μL; – cellules / μL; – cellules / μL; et ⩽ cellules / μL; niveau d’ARN du VIH actuel et de point de consigne & gt ;, copies / mL; , -, copies / mL; , -, copies / mL; , -, copies / mL; -, copies / mL; et ⩽ copies / mL; épisodes aigus et antécédents de complications aiguës oui / non pour chacun des cas de CMV, PCP, MAC, toxoplasmose, infections fongiques invasives et «autres», incluant les lymphomes, la tuberculose et le sarcome de Kaposi, entre autres; La progression de la maladie VIH sous-jacente est caractérisée dans ce modèle par l’interaction entre l’ARN du VIH et le nombre de lymphocytes CD. Le modèle traite l’ARN du VIH comme le principal moteur du déclin du système immunitaire; de plus, il traite le degré de dysfonctionnement immunitaire tel que mesuré par le nombre de CD comme principal facteur de morbidité et de mortalité. À l’entrée du modèle, un patient est assigné au hasard à l’une des plusieurs strates d’ARN du VIH en utilisant la distribution spécifiée par Mellors et al. Le taux d’ARN du VIH assigné détermine ensuite la vitesse à laquelle le nombre de cellules CD du patient diminuera. Cependant, le nombre de CD du patient est le principal déterminant de la prédisposition aux infections opportunistes et à la charge virale mortelle liée au VIH. La PCR distingue le CMV de l’infection par le CMV Bien que la plupart des patients infectés par le VIH soient infectés par le CMV, le risque de CMV augmente avec l’augmentation de l’ADN du CMV. Trois études récentes fournissent des données sur la relation quantitative entre la charge virale CMV. mesuré par analyse PCR CMV et le risque correspondant de maladie à CMV tableau Agrégation des résultats de ces études, nous estimons que ~% De la population de patients recevront un résultat d’analyse PCR positif au CMV au moment de l’entrée dans le modèle En utilisant l’incidence cumulée du mois de la maladie CMV comme «gold standard», nous calculons le risque annuel accru rencontré par le CMV PCR-positif Par conséquent, nous estimons que le pourcentage de patients ayant un résultat positif à l’analyse CMV-PCR est plus ou moins multiplié par% /%. développer une maladie à CMV au cours d’une année que ne le suggérerait le risque de référence annuel publié Le pourcentage restant de la population a des résultats de PCR négatifs et fait face à un risque annuel qui est seulement multiplié par le risque de base

Table View largeTélécharger les données de la source et calculer les caractéristiques du cytomégalovirus CMV PCR analysisTable View largeTélécharger les données de la source et calculer les caractéristiques du cytomégalovirus CMV Analyse PCR L’estimation annuelle cumulée de CMV obtenue à partir de la littérature et utilisée ci-dessus est significativement plus élevée que le protocole ACTG A Le tableau des valeurs ACTG A implique une incidence cumulative de CMV dans l’ensemble de la population% -% Bien que notre estimation de base tende à présenter la thérapie préventive du CMV sous un jour plus favorable, nous explorons les effets du CMV. utilisation des chiffres ACTG moins optimistes dans l’analyse de sensibilité sur l’incidence mensuelle aiguë de CMV, décrite dans la section Résultats, ci-dessousInitialisation Le modèle de simulation est utilisé pour construire une population de patients entrants répondant aux critères d’inclusion du protocole ACTG A. phase d’initialisation est réalisée pour les patients dont Les caractéristiques sont tirées du protocole ACTG publié Quatre-vingt-trois pour cent des patients qui entrent dans la phase d’initialisation sont supposés être des hommes, avec un âge moyen des années SD, années La distribution de l’ARN du VIH entrant, qui est basée sur un logarithme moyen L’ARN du VIH de SD, est comme suit:% & gt ;, copies / mL; %, -, copies / mL; %, -, copies / mL; % -, copies / mL; % – copies / mL; et% ⩽ copies / mL Tous les patients inclus dans la phase d’initialisation sont supposés recevoir un traitement antirétroviral composé de zidovudine, de lamivudine et d’indinavir, à partir du moment où le nombre de CD tombe en dessous des cellules / μL. un schéma subséquent. Seuls les patients qui ne répondent pas aux schémas thérapeutiques initiaux et ultérieurs et survivent à des cellules CD / / μL sans diagnostic primaire d’infection à CMV sont retenus pour inclusion dans l’analyse principale. que les patients qui entrent dans l’analyse principale ont les antécédents d’infection opportuniste suivants:% PCP; % MAC; % toxoplasmose; Données sur les paramètres Les estimations des paramètres pour l’analyse proviennent de diverses études de cohortes, essais cliniques randomisés et enquêtes sur l’utilisation des ressources nationales. Les valeurs de base, les sources et les méthodes utilisées pour produire les données d’entrée dans un format qui pourrait être utilisé par le modèle a été présenté et décrit ailleurs [,,] Un résumé des principaux éléments de données, des plages d’analyse de sensibilité et des sources est présenté dans le tableau

Les chiffres d’une baisse du nombre de cellules CD, de l’incidence de l’infection opportuniste aiguë primaire, de la rechute secondaire, de la survie infectieuse aiguë et du taux de mortalité chronique sont calculés à partir de l’ensemble de données Multicenter AIDS Cohort Study. L’efficacité de la thérapie préventive est modélisée comme un pourcentage de réduction du taux mensuel des épisodes de maladie à CMV aiguë. Nous supposons que le pourcentage de réduction s’applique à tous les patients, peu importe leur assignation. catégories de risque Nous utilisons% comme estimation de l’efficacité de base, reflétant l’impact du ganciclovir administré par voie orale tel qu’observé dans le premier essai prophylactique publié mené par Spector et ses collègues du groupe d’étude Ganciclovir oral coopératif de Roche parce que ce chiffre est si différent résultat d’efficacité obtenu dans un autre essai largement rapporté de ganciclovir administré par voie orale par Brosgart et al , nous explorons des valeurs allant de% à% en analyse de sensibilitéLes critères du groupe AIDS Clinical Trials sont utilisés pour définir les taux de toxicité médicamenteuse L’analyse des données de l’essai Roche Cooperative suggère que% de patients Comme le dosage de l’ACTG A proposé représente environ la moitié de celui de l’essai de Roche, nous présumons un taux de toxicité mineure de base légèrement inférieur à%. Cette hypothèse peut toutefois être trop favorable, car elle est insuffisante. Dans l’analyse de sensibilité décrite dans la section Résultats ci-dessous, nous considérons la possibilité qu’il n’y ait pas de différence de toxicité entre le valganciclovir et le ganciclovir administré par voie orale. La charge supplémentaire moyenne pour une réaction mineure est estimé à $ ,, un chiffre qui comprend des jours de traitement avec le facteur G stimulant les colonies de granulocytes -CSF, jours de traitement par érythropoïétine, et le coût des évaluations cliniques et de laboratoire connexes En outre, nous supposons un% de baisse temporaire de la qualité de vie au cours du mois où survient une réaction toxique mineure, mais nous explorons Diminution plus importante de l’analyse de sensibilité Bien que l’ajout de G-CSF et d’érythropoïétine ait permis de traiter les principaux effets secondaires hématologiques de l’essai coopératif de Roche-ganciclovir, le modèle est capable de refléter des réactions toxiques entraînant l’arrêt de la prophylaxie. Par conséquent, nous considérons également le cas où la toxicité est traitée par l’arrêt du valganciclovir et l’acceptation du risque accru de maladie à CMV. On considère que l’on peut comparer l’observance à la prophylaxie et au développement d’une résistance au CMV à celle qui pourrait être observée dans les essais cliniques. les impacts de l’adhésion imparfaite des patients et de l’augmentation de la résistance virale au CMV sont implicites dans l’efficacité e Pour examiner l’impact de l’augmentation de la résistance virale CMV, nous effectuons des analyses de sensibilité sur les coûts de l’infection aiguë CMV et les coûts de soins CMV après la phase aiguë. Les données de consommation proviennent principalement de l’Enquête sur l’utilisation des services et coûts SIDA. [,,] Il s’agit d’une enquête nationale sur les frais, dérivée des données de facturation des fournisseurs et des résumés des dossiers médicaux, pour les personnes infectées par le VIH dans les villes américaines pendant la période. une conversion en coûts d’opportunité économique , nous avons estimé un ratio coût / charge qui peut être appliqué à toutes les charges dans l’ensemble de données ACSUS. La dérivation de cette valeur est décrite ailleurs Les coûts des tests de lymphocytes CD et d’ARN du VIH sont obtenus du système de comptabilité analytique du Boston University Medical Center Coûts du ganciclovir administré par voie orale, de la thérapie antirétrovirale, de la prophylaxie par PCP et MAC, et des médicaments administrés par voie orale. Les coûts des tests de PCR sont supposés être $ sur la base des données de Rose et Sacks. Les coûts de dépistage de la PCR aussi bas que $ par test sont examinés dans la sensibilité. À ce jour, les études publiées sur la qualité de vie des patients dans les essais cliniques sur le VIH n’ont pas considéré un ensemble d’états de santé symptomatiques suffisamment riche pour être utilisés dans ce modèle Nous explorons les effets possibles des considérations de qualité de vie. approximation d’une mesure de l’état de santé fondée sur les préférences à l’aide des données de la première question de l’étude MOS-VIH sur l’état de santé de l’étude sur les résultats médicaux, un instrument qui a été administré aux patients inscrits aux protocoles du Groupe d’essais cliniques sur le sida; Bien que cette procédure d’estimation de l’utilité ait été décrite dans plusieurs études précédentes [,,], nous avons soumis les hypothèses de qualité de vie à une analyse de sensibilité, comme décrit dans la section Résultats, bel ow

Résultats

Pour les patients qui entrent dans le modèle avec CD compte ⩽ cellules / μL, recevant HAART stable avec ARN VIH détectable ou sans HAART, et ne recevant aucune prophylaxie CMV, l’espérance de vie ajustée par la qualité escomptée est mois, avec des coûts totaux à vie de $, par personne Le modèle prédit que% de tous les patients connaîtront un épisode symptomatique primaire de la maladie à CMV au cours de leur vie. Une stratégie de traitement préemptif ciblé contre le CMV chez les patients avec des résultats PCR positifs augmente le coût par personne à $ et confère un total ajusté à la qualité. La stratégie de prophylaxie universelle pour tous les patients augmente à la fois la survie ajustée en fonction de la qualité, les mois de vie ajustés en fonction de la qualité et les coûts jusqu’à $, à un coût différentiel par QALY gagnée de $ par rapport au traitement préemptif ciblé Des stratégies de plus en plus agressives sont associées à des taux réduits d’infection primaire par le CMV

Les résultats présentés ci-dessus représentent les meilleures estimations de l’impact clinique, du coût et du coût. Les résultats présentés ci-dessus représentent les meilleures estimations de l’impact clinique, du coût et du coût. Pour explorer l’incertitude de ces estimations, nous avons effectué une analyse de sensibilité univariée dans laquelle un paramètre unique est varié sur la gamme de valeurs plausibles qu’il On peut supposer que le rapport coût-efficacité est robuste face aux changements dans la plupart des variables incertaines, y compris les taux de toxicité du valganciclovir, le risque mensuel de CMV, le coût de le test PCR CMV, et le coût de la chronicité soins après un épisode aigu de maladie à CMV Le rapport coût-efficacité est le plus sensible aux paramètres critiques: l’efficacité et le coût du valganciclovir

Figure Vue largeDownload-slideCoût-efficacité et résumé des analyses de sensibilité univariées pour le traitement préventif contre le cytomégalovirus CMV Chaque barre horizontale représente un paramètre de modèle donné L’axe vertical indique l’estimation de coût-efficacité incrémentielle de base Par conséquent, la longueur et la position d’une barre La barre indiquant l’efficacité du valganciclovir s’étend à l’infini, mais a été tronquée à $, QALY, année-vie ajustée en fonction de la qualitéFigure View largeTélécharger la diapositiveCoût-efficacité incrémental et résumé des analyses de sensibilité univariées pour Chaque axe horizontal représente un paramètre de modèle donné L’axe vertical indique l’estimation de coût-efficacité incrémentielle de base Par conséquent, la longueur et la position d’une barre donnée indiquent la gamme de résultats de coût-efficacité plausibles produits en faisant varier ce paramètre spécifique * La barre indiquant l’efficacité du valganciclovir s’étend à l’infini mais a été tronquée à $, QALY, année de vie ajustée à la qualité. Nous avons examiné l’interaction de ces variables en effectuant une analyse de sensibilité à la fois dans laquelle les deux paramètres variaient simultanément. l’efficacité a varié de%, c.-à-d., un médicament qui empêche aucune maladie de CMV à% c.-à-d., un médicament qui empêche toute maladie de CMV; Le coût mensuel de la prophylaxie variait de la moitié de la valeur de base de $ à $. Les résultats sont illustrés dans la figure. Des coûts mensuels plus élevés des médicaments et une efficacité moindre des médicaments étaient associés à des ratios moins favorables, par exemple des ratios coût-efficacité plus élevés. de% d’efficacité, les prix des médicaments dépassant environ $ étaient associés à un coût différentiel par QALY supérieur à $, De même, à l’hypothèse de base des prix mensuels de base, toute efficacité des médicaments dépassait $, par QALY gagnée

Les prix des médicaments évoluent de concert avec la rentabilité parce que le médicament lui-même est la principale source de coût de la thérapie préventive du CMV. Scénarios Pour explorer plus avant la gamme des résultats probables de cette analyse, nous avons construit des scénarios plausibles dans le pire et le pire. Nous avons également supposé que tous les autres paramètres énumérés dans le tableau supposeraient des valeurs qui biaiseraient les résultats en faveur d’une thérapie préventive ciblée. Dans ces conditions, une thérapie préventive ciblée augmente l’espérance de vie ajustée sur la qualité de mois à mois et confère une faible économie de coûts Pour définir un scénario pire, nous avons attribué% d’efficacité à la prophylaxie au valganciclovir sur la base des données de Brosgart et al sur l’efficacité de la prophylaxie au ganciclovir. les coûts et les toxicités liées aux médicaments sans conférer de bénéfice clinique ont conduit à un rapport coût-efficacité infini. Nous avons construit un scénario de pessimisme pessimiste avec une efficacité de base du médicament en% et en fixant tous les autres paramètres du modèle à leurs valeurs les moins favorables. Ces hypothèses ont permis d’obtenir un coût différentiel par QALY d’environ $. évaluer l’impact des hypothèses de qualité de vie Une fois de plus, notre objectif était de présenter la thérapie CMV préventive de la manière la plus favorable possible, du point de vue de la qualité de vie. À cette fin, nous avons considéré le cas hypothétique où les patients qui n’ont pas eu de CMV clinique se voient attribuer une qualité de vie équivalente à une santé parfaite, c’est-à-dire que la valeur d’ajustement de qualité attribuée à tous les états avant l’apparition de la maladie CMV est attribuée à tous les patients ayant des antécédents de CMV. valeur de la qualité de vie, c.-à-d., le développement de la maladie à CMV est considéré comme équivalent à la mort Nous avons en outre supposé qu’il n’y aurait pas de perte temporaire de qualité de vie à la suite de valga Toxicité du nciclovir Dans ce scénario extrême, le rapport coût-efficacité différentiel pour la thérapie préventive du CMV s’est amélioré, mais seulement à $. Ce résultat est également représenté dans la figure Du point de vue de la rentabilité, cela suggère que les hypothèses de qualité de vie Critères d’entrée de l’ACTG Une étude exige que les patients reçoivent un traitement HAART stable et qu’ils aient un ARN VIH détectable, ou que les patients ne soient pas susceptibles de recevoir un traitement antirétroviral. Au cours de l’étude Avec l’expansion du nombre de thérapies antirétrovirales efficaces, ces patients pourraient avoir à l’avenir des options de thérapie antirétrovirale de récupération Pour placer nos résultats en perspective, nous avons effectué une analyse pour comparer la thérapie préventive CMV avec thérapie antirétrovirale Plus précisément, nous avons examiné des programmes hypothétiques de traitement antirétroviral de sauvetage tardif. t, l’intervention la plus optimiste était destinée à émuler le niveau d’efficacité global rapporté dans le bras-médicament de l’essai du protocole ACTG Par conséquent, nous avons supposé que% de patients atteindraient la suppression virologique ⩽ copies / ml à semaines, produisant une augmentation du nombre de CD Dans ce scénario, nous avons supposé un coût mensuel par patient de $, représentant les coûts de gros moyens des analogues nucléosidiques et des inhibiteurs de la protéase . Nous avons trouvé que la thérapie de sauvetage produisait un gain d’environ mois de vie et coûte un dollar de plus par rapport aux soins cliniques standard et sans prophylaxie CMV Cela implique un rapport coût-efficacité incrémental de $, par QALY gagné, suggérant que la thérapie antirétrovirale de sauvetage «dominerait», c.-à-d. un plus grand bénéfice que la thérapie préventive du CMVUn deuxième scénario, beaucoup moins optimiste, supposait que la thérapie de sauvetage réalisait une suppression virologique ⩽ copies / mL à des semaines en fe w en pourcentage de patients et produit une augmentation du nombre de CD d’aussi peu que cellules / μL en mois En supposant à nouveau un coût mensuel par patient de $, nous avons trouvé que la thérapie de sauvetage confère des mois de vie ajustés en fonction de la qualité $ Cela implique un rapport coût-efficacité incrémental de $, par QALY gagné, suggérant encore que même un traitement antirétroviral de sauvetage marginalement efficace dominerait le traitement préemptif du CMVPour rendre l’intervention de sauvetage encore moins attrayante, nous avons augmenté son coût à $ par patient par mois. les coûts de gros moyens d’un traitement médicamenteux comprenant des analogues nucléosidiques, des inhibiteurs de protéase et des non nucléosides Cela a changé l’ampleur de l’effet mais pas l’idée de base: la stratégie de traitement tardif ne permet plus de réaliser des économies. avantage, mais il reste une alternative compétitive, offrant des QALY supplémentaires à un coût différentiel de $, par QALY gagnée, par rapport à la tarification ciblée. thérapie mptive

Discussion

On a supposé, par exemple, qu’un cadre de transition d’état saisissait adéquatement la dynamique complexe de l’histoire naturelle du VIH Bien que le modèle incorpore PCP, toxoplasmose, MAC, CMV et infections fongiques comme infections opportunistes distinctes, d’autres Les complications liées au SIDA telles que les infections bactériennes et la tuberculose ne sont pas explicitement considérées. Nous avons supposé qu’un seul paramètre capte l’impact et l’efficacité de la prophylaxie du CMV avec le valganciclovir. Enfin, nous avons rassemblé des données provenant de divers essais cliniques, cohortes d’observation et d’autres sources, dont chacune a été développée en fonction de sa taille, de sa qualité et de ses limites de conception. Malgré ces lacunes, nos résultats sont en accord avec les espérances de vie observées chez les patients avec des CD ⩽ cellules / μL qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral efficace. ils sont d’accord sur la plupart des aspects qualitatifs avec les résultats obtenus par un précédent économique. L’analyse précédente a produit des résultats moins favorables que nous croyons être attribuables aux hypothèses de modélisation qui ont considérablement réduit les espérances de vie de référence. Rose et Sacks ont supposé que tous les patients positifs à la PCR non traités développeraient certainement le CMV. Notre analyse s’écarte du protocole ACTG A proposé en ce qui concerne la fréquence des tests de PCR pour le CMV Lorsque l’étude ACTG propose de mesurer l’ADN du CMV des sujets en utilisant des tests de PCR chaque semaine, notre analyse suppose qu’un seul test de PCR pour CMV est effectué au moment de l’entrée dans le modèle et que ce test unique fournit tous les avantages diagnostiques que les tests répétés conféreraient typiquement Cette hypothèse décrit la stratégie thérapeutique préemptive sous un jour favorable D’abord, il charge tous les avantages du dépistage par PCR pour le CMV, s anéantir l’un des rendements marginaux décroissants qui sont couramment observés dans les situations de répétition Deuxièmement, il sous-estime les coûts du programme de test PCR CMV, bien que l’importance de tout biais en faveur de l’intervention préventive du CMV soit petit; même une augmentation de% du prix supposé du test PCR CMV a peu d’impact sur le résultat du rapport coût-efficacité Notre analyse diffère également du protocole ACTG A en supposant une incidence plus élevée de la maladie CMV dans la population de patients Cependant, comme l’analyse de sensibilité dans la figure montre, cela n’a pas d’impact matériel sur les conclusions politiques que nous avons tirées. En effet, l’utilisation de l’estimation inférieure de l’incidence de l’infection à CMV fournie dans le protocole ACTG A produit un rapport coût-efficacité moins favorable. La CD compte ⩽ cellules / μL qui ont essayé ou échoué à répondre aux thérapies antirétrovirales ou qui ne peuvent pas recevoir HAART, la thérapie préventive du CMV coûte $, par QALY gagnée, comparée à une stratégie qui n’inclut aucune prophylaxie CMV. dans une certaine perspective, les niveaux de coût par QALY dans la gamme de $, – $, sont communément rapportés pour les interventions cliniques sur le VIH [,,, -] Ainsi, le CMV ciblé préempte le le rapy peut s’avérer une utilisation raisonnable des ressources limitées en matière de soins cliniques pour le VIH dans cette population de patients. Cependant, cette conclusion dépend de manière critique d’importantes inconnues: l’efficacité de la prophylaxie par le valganciclovir; le prix du marché du valganciclovir; et l’absence d’une thérapie antirétrovirale de récupération minimalement efficace. En ce qui concerne le prix du produit, on ne sait pas ce que le fabricant facturera pour le médicament, et cette question ne sera pas résolue par ACTG A. La même chose peut être dite sur la thérapie antirétrovirale de sauvetage La disponibilité future de schémas thérapeutiques antirétroviraux efficaces à un stade avancé reste incertaine La première source d’incertitude majeure – l’efficacité de la prophylaxie – sera traitée par ACTG A si, toutefois, les essais concluent que l’efficacité se situe dans la fourchette observée essais cliniques de prophylaxie% -%, il est peu probable que la rentabilité du traitement préventif contre le CMV se compare favorablement à celle d’autres interventions de soins du VIH largement utilisées et disponibles Seule une combinaison de résultats d’efficacité favorables et de réductions de prix en figure, rendra cette intervention intéressante du point de vue de la rentabilité. Il existe de nombreux points de vue pour La question de la thérapie préventive du CMV Cette analyse suggère que pour les décideurs cliniques qui doivent prioriser parmi les alternatives de soins du VIH , certaines des principales incertitudes entourant l’utilisation de la prophylaxie du CMV ne seront pas résolues par le prochain essai ACTG A. pour les patients atteints d’une maladie à VIH avancée et leurs fournisseurs, un essai visant à examiner l’efficacité d’un programme de traitement préventif ciblé contre le CMV peut fournir des informations cliniques et thérapeutiques importantes

Remerciements

Nous remercions les Docteurs Judith Currier, Mark Jacobson, Jon Kaplan et David Wohl pour leurs commentaires utiles sur une version antérieure de cet article