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Epidémiologie émergente des cas cryptiques associés à la chauve-souris chez les humains aux États-Unis

Aux États-Unis, au cours du dernier demi-siècle, le nombre d’humains morts de la rage a diminué de façon spectaculaire en moyenne par année. Bien que le nombre de décès soit faible, la plupart des décès surviennent parce que les individus ne sont pas conscients Les études épidémiologiques moléculaires ont associé la plupart de ces expositions rabiques cryptées aux variants du virus de la rage associés aux chauves-souris insectivores. En particulier, les variantes virales associées à des espèces relativement solitaires, les La chauve-souris aux cheveux Lasionycteris noctivagans et la pipistrelle orientale Pipistrellus subflavus sont les coupables de la plupart des cas de rage chez l’homme.

Aux États-Unis, le nombre de cas de rage chez l’homme, en particulier ceux résultant d’expositions domestiques, a diminué abruptement depuis le début du siècle. Les quelques cas qui restent posent toutefois des défis particulièrement difficiles pour la santé publique et la médecine. communautés Contrairement à l’imagerie vivante des attaques de chiens enragés racontées dans les écrits historiques et l’art depuis au moins le siècle av. J.-C. , les cas autochtones les plus récents de rage% – y compris% des cas une morsure d’un animal enragé Les morts humaines dues à la rage cryptique sont devenues la règle aux États-Unis. Les cas de rage clyptique sont ceux pour lesquels un historique clair d’exposition au virus rabique ne peut être documenté, malgré une enquête approfondie. reflète les difficultés inhérentes à l’obtention d’informations précises sur les contacts avec les animaux, en particulier lorsque le patient est incohérent, dans le coma, ou est mort Dans de tels cas, on doit se fier aux entrevues avec la famille, les amis et les connaissances pour prouver le contact avec les animaux Ainsi, l’absence de données sur les morsures ne signifie pas qu’une morsure ne se produit pas. documenté dans certains cas, pourrait entraver le souvenir d’une morsure , ou les piqûres peuvent être négligées, en particulier si le vecteur est petit, par exemple, certaines espèces de chauves-souris Par exemple, Feder et al Elle n’a pas perçu une morsure ou une égratignure. Les marques de morsure n’étaient visibles qu’à l’aide d’un otoscope révélant des plaies punctiformes. De plus, les piqûres de chauves-souris ou d’autres espèces, par exemple les chats domestiques, peuvent ne pas être évaluées correctement. Risque de transmission du virus de la rage Enfin, le virus de la rage peut être transmis sans piqûre ou égratignure si le virus entre en contact avec une brèche dans la peau ou avec des muqueuses intactes. Une implication de l’exposition cryptique est que la rage Les espèces responsables ne peuvent pas être facilement identifiées, ce qui empêche le personnel de santé publique de recommander des mesures préventives. De plus, lorsque la rage n’est soupçonnée que bien après l’apparition des signes cliniques et des symptômes, un plus grand nombre d’agents de santé, Le nombre moyen de personnes nécessitant un traitement post-exposition coûteux par cas de rage chez les humains était de Dans le pire des cas, le virus de la rage a été transmis par des personnes. avec des cas non diagnostiqués à d’autres individus par la transplantation d’organe c.-à-d., la greffe de cornée Il y a aussi la possibilité que la rage soit sous-diagnostiquée aux Etats-Unis

L’épidémiologie de la rage des chauves-souris et le rôle des chauves-souris dans l’exposition cryptique aux États-Unis

Les anticorps monoclonaux spécifiques aux protéines virales de la rage ont fourni la première indication que les chauves-souris insectivores pourraient être impliquées dans les décès humains causés par la rage cryptique. La rage des chauves-souris insectivores n’a pas été reconnue aux États-Unis. Les chauves-souris des espèces de chauve-souris du Nouveau Monde ont été trouvées infectées par des lyssavirus autres que le virus de la rage Les chauves-souris de la plupart des espèces de chauves-souris estimées aux États-Unis , lorsqu’elles sont échantillonnées en nombre suffisant, virus de la rage En outre, en utilisant des panels d’anticorps monoclonaux, les virus de la rage trouvés chez les chauves-souris se sont révélés distincts des virus rabiques retrouvés chez les mammifères terrestres, suggérant que ces virus évoluaient dans leurs hôtes

Diapositive de cas de rage chez l’homme aux États-Unis inclus dans l’étudeTable Agrandir la photoTéléchargeRésumé des cas de rage chez l’homme aux États-Unis inclus dans l’étudePlus de typage moléculaire discriminant ie, RT-PCR et séquençage ont révélé que les virus de la rage Ces données suggèrent que les virus rabiques sont maintenus dans les populations animales principalement par transmission intraspécifique, c’est-à-dire que la transmission se produit rarement entre les espèces, comme lorsqu’une chauve-souris enraginée infecte un humain. Moins fréquemment, les virus de la rage dépassent les limites des espèces et acquièrent de nouvelles espèces hôtes qui contribuent ensuite au maintien de la rage à long terme Les virus de la rage prélevés sur différentes espèces réservoirs étant génétiquement distincts, les profils de transmission virale au sein et entre les espèces c Un typage moléculaire des virus rabiques isolés chez les patients a révélé que, parmi les cas de rage indigènes aux Etats-Unis analysés pendant -, les virus de la rage associés aux chauves-souris insectivores représentaient, y compris les cas de patients sans histoire de morsure; Les données non publiées de l’auteur Des cas isolés de chauves-souris associées à des chauves-souris argentées, Lasionycteris noctivagans et pipistrelles de l’Est, ont été attribués à des virus rabiques non issus d’espèces communes de chauves-souris, mais plutôt à des espèces de chauves-souris rares. Pipistrellus subflavus D’intérêt, la première mort humaine bien documentée due à la rage associée à une morsure de chauve-souris insectivore a également été le premier cas signalé impliquant des chauves-souris argentées dans la rage humaine L’espèce a été identifiée la chauve-souris a été récupérée Les cas subséquents impliquant des virus de la chauve-souris argentés ont été documentés uniquement par typage moléculaire des virus de la rage isolés de patients

Figure Voir en grandDiffuse de la rage humaine aux États-Unis – attribuée aux virus de chiens domestiques indigènes, d’autres mammifères terrestres, de chauves-souris ou de sources inconnues Données compilées à partir de données sur la rage chez l’homme aux États-UnisFigure View largeTélécharger slideNombre de décès dus à la rage humaine aux États-Unis – attribués à des virus provenant de chiens domestiques indigènes, d’autres mammifères terrestres, de chauves-souris ou de sources inconnues. Données compilées à partir de données sur la morbidité et la mortalité Des chercheurs ont récemment cherché à savoir si les pipistrelles de l’Est représentaient un réservoir indépendant. Récemment, un plus grand échantillonnage de chauves-souris argentées et de pipistrelles de l’est sur une région géographique plus vaste a fourni les preuves nécessaires pour indiquer que les pipistrelles de l’est De plus, les virus de la rage des pipistrelles de l’Est ont causé plus de morts humaines que les virus des chauves-souris aux cheveux d’argent. n = Bien que le typage moléculaire se soit avéré inestimable pour identifier les espèces réservoirs virus de la rage impliqués dans la mort humaine, l’identité de l’espèce fournissant la morsure, c.-à-d., les espèces vectrices peuvent être différentes, par exemple, débordement et dépend de données supplémentaires sur les antécédents, par exemple, histoire de morsure ou de contact animal. enquêtes épidémiologiques, les épidémiologistes ont documenté le contact avec un animal domestique malade, soulevant la possibilité que, bien que les espèces de chauves-souris soient les réservoirs des virus impliqués, d’autres espèces qui ont été infectées par ces virus pourraient avoir livré les piqûres mortelles. des variantes de la rage des chauves-souris parmi les animaux domestiques, cependant, ont suggéré que ce débordement est rare En outre, dans les cas cryptiques associés à la chauve-souris, on a identifié soit des chauves-souris dans la maison n = ou un contact physique avec les chauves-souris n =, ce qui suggère que les chauves-souris étaient probablement les Comme les chauves-souris n’ont pas été capturées dans la plupart des cas, on ne sait pas quelles espèces représentaient les piqûres. Enfin, un autre élément de preuve – bien que circonstanciel – suggérant que les chauves-souris insectivores sont à l’origine des expositions cryptiques les chauves-souris prédominent à la fin de l’été, figure A; si le contact mène à l’infection, l’apparition des symptômes survient en moyenne – semaines plus tard. L’exposition et l’apparition des symptômes de la rage suite à l’exposition à d’autres virus terrestres sont moins saisonnières. La plupart des cas de rage cryptique ce qui est cohérent avec l’exposition aux chauves-souris pendant la fin de l’été B Bien que ces données soient convaincantes, il existe clairement une lacune dans notre connaissance du rôle des chauves-souris dans les cas rabiques cryptiques chez l’homme, ce qui rend difficile de tirer des conclusions. expliquer pourquoi la plupart des décès liés à la rage chez l’homme sont associés à des virus de la rage, c.-à-d. ceux associés à des variants de L noctivagans et de P subflavus [variants Ln / Ps] qui semblent rarement être rencontrés

Figure View largeTélécharger diapositiveHuman rage réservoir contacts gauche et début des cas de rage humaine droite, par mois et variante du virus de la rage Données compilées à partir des rapports de santé publique des États-Unis et des données sur les cas de rage humaine aux États-Unis. à gauche et à l’apparition des cas de rage humaine, par mois et variant du virus de la rage Données compilées à partir des rapports sur la santé publique des États-Unis et des données du rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité

Prévalence des variants Ln / Ps et influence de la distribution saisonnière et de la migration

Une explication plausible de la prépondérance des cas de rage chez l’homme associés aux variants Ln / Ps est que ces variantes de la rage sont plus répandues qu’on ne le pensait auparavant. Les études de surveillance effectuées par les services de santé de l’État rejettent cependant les espèces de chauves-souris. Les variantes de la rage sont courantes La prévalence de la rage dans les populations de chauves-souris aux États-Unis est estimée à% chez les chauves-souris échantillonnées aléatoirement dans les populations naturelles et% -% parmi les chauves-souris soumises aux services de santé de l’État. Les chauves-souris à poils ras ou les pipistrelles de l’Est constituaient environ% de toutes les chauves-souris soumises aux services de santé de l’État, et la prévalence de la rage chez ces espèces est généralement de 10% des virus de chauve-souris typés. détectés chez d’autres espèces, des études épidémiologiques moléculaires ont montré que les données non publiées d’auteurs d’autres chauves-souris ou les mammifères terrestres [-,,] se propagent rarement. Par exemple, Eptesicus fuscus constitue une proportion importante des chauves-souris diagnostiquées aux États-Unis, mais seules les chauves-souris enragées du groupe E fuscus ont été infectées par les variants Ln ou Ps Myotis lucifugus est également présenté en grand nombre pour le diagnostic de la rage. Il semble que M lucifugus ne soit pas un réservoir pour le virus de la rage. Bien que les données de surveillance ne supportent pas la notion que les variants Ln / Ps sont communs, ces variants pourraient Les chauves-souris aux cheveux argentés sont des chauves-souris arboricoles migratrices, solitaires et recluses dispersées partout aux États-Unis sauf à Hawaï et possiblement en Floride et dans le sud du Canada , mais des cas de rage chez les humains sont associés à cette maladie. Le virus des chauves-souris ne se rencontre que dans les régions du nord-ouest et du centre-nord du pays. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que cette espèce est localement abondante. Dans les régions septentrionales, en particulier dans le nord des Rocheuses [,,] durant l’été où la plupart des expositions aux chauves-souris enragées surviennent, Dorward et al ont constaté que D’autres chercheurs ont noté que l’incidence des chauves-souris infectées par la rage atteignait un sommet en août [,,] Les jeunes chauves-souris nées dans cette région du nord pourraient constituer une réserve de nouvelles chauves-souris à long terme de la rage chez l’espèce et pourrait être responsable de nombreuses expositions humaines dans cette région. Les jeunes chauves-souris enraginées ne survivraient probablement pas à la migration vers le sud, ce qui explique l’absence de cas de rage chez les humains plus au sud. ] ont trouvé que près de% des chauves-souris enragées de plusieurs espèces testées en Alberta étaient des jeunes chauves-souris nées cette année-là.

Figure Vue largeTélécharger Diapositives Cas humains chez l’homme aux États-Unis associés à un cercle solide de chauve-souris argentée et à une pipistrelle orientale Variantes du virus rabique en cercle ouvert Les hachettes inclinées vers la droite indiquent la distribution des pipistrelles orientales Pipistrellus subflavus; des hachures inclinées vers la gauche délimitent la répartition des chauves-souris argentées Lasionycteris noctivagans; Variantes du virus de la rage chez les humains aux États-Unis associées à un cercle plein de chauve-souris argentée et à une pipistrelle de l’Est. Les hachettes inclinées vers la droite indiquent la distribution des pipistrelles de l’Est Pipistrellus subflavus; des hachures inclinées vers la gauche délimitent la répartition des chauves-souris argentées Lasionycteris noctivagans; les cas de hachures croisées indiquent où les deux espèces coexistent Les cas de rage chez les humains associés à la variante Ps sont largement répandus dans l’est des États-Unis Distribution des pipistrelles de l’est Les pipistrelles de l’Est sont relativement sédentaires, se déplaçant sur de courtes distances entre les gîtes et les hibernacles. Les pipistrelles préfèrent les grottes abritées pendant l’hibernation hivernale, leur distribution est également inégale et tend à être plus grande dans les régions avec des systèmes de grottes appropriés. Beaucoup plus de données sont nécessaires pour déterminer si les densités de population locale des pipistrelles orientales sont plus élevées. Lorsque des cas humains associés à la variante Ps se sont produits, les dossiers de soumission des services de santé suggèrent que les pipistrelles orientales sont rarement rencontrées, alors qu’en Indiana l’état où la prévalence la plus élevée de pipistrelles est enregistrée, aucun cas de rage chez les humains. l’étude est ne Pour déterminer si la prévalence des chauves-souris argentées et des pipistrelles de l’Est a été sous-estimée, soit saisonnièrement, soit dans des régions géographiques localisées où des cas humains se produisent. Cependant, aucune donnée n’indique que les variants Ln / Ps sont communs.

Pathogénie des virus de la rage associés aux chauves-souris à poils argentés et aux pipistrelles de l’Est

Des études récentes ont proposé l’hypothèse intrigante que les variants Ln / Ps ont évolué les changements génétiques qui peuvent permettre une plus grande probabilité d’infection après contact superficiel. Une série d’expériences comparant la pathogénicité, le tropisme cellulaire et les propriétés chimiques et antigéniques des virus isolés des chauves-souris aux cheveux argentés, des chiens domestiques et des coyotes ont constaté que, bien que tous les variants du virus rabique atteignent des titres égaux dans les tissus nerveux, les virus rabiques isolés chez les chauves-souris argentées atteignaient des titres plus élevés dans les tissus épithéliaux et musculaires. En outre, ils ont découvert des changements moléculaires dans la structure de la glycoprotéine, en particulier dans le site antigénique IIIB, qui pourraient être liés à une infectiosité accrue Dans de nombreuses expositions cryptiques impliquant les variants Ln ou Ps, présence d’une chauve-souris dans la maison a été documentée, ce qui pourrait entraîner une morsure superficielle inaperçue de la part d’une chauve-souris. Les données expérimentales suggèrent que le potentiel d’infection létale semble être augmenté si l’exposition superficielle implique des variants Ln / Ps. Les données expérimentales sont convaincantes. ; Cependant, des comparaisons entre les variants Ln / Ps et d’autres virus de chauves-souris n’ont pas été faites ulcération. Ces comparaisons sont nécessaires pour démontrer qu’une augmentation de l’infectiosité est unique aux variants Ln / Ps et peut donc être liée à leur prévalence chez les humains l’infectiosité et la pathogénicité de tous les virus de la rage des chauves-souris sont justifiées. Malgré l’augmentation de la prévalence des variants Ln / Ps chez les humains qui meurent de la rage, il est important de se rappeler que la maladie n’est pas le résultat d’un échec. absence de recherche de traitement Les vaccins actuels sont efficaces contre tous les variants connus du virus de la rage, y compris les variants Ln / Ps , mais les vaccins ne peuvent prévenir l’infection rabique que si un risque de transmission de la maladie est reconnu

Impact de l’exposition cryptique sur les diagnostics de rage

Le rétablissement complet de la rage d’un jeune garçon en offrait la possibilité qu’un diagnostic précoce, des soins intensifs et une thérapie antivirale puissent entraîner des guérisons supplémentaires; Cependant, l’absence de tout succès ultérieur, d’autres ont survécu à la rage, mais ils ont connu des séquelles sévères a diminué l’enthousiasme pour les traitements expérimentaux contre la rage. Le diagnostic antemortem est maintenant recherché comme un moyen d’éliminer le coût et l’inconfort des tests diagnostiques inutiles. le patient, pour diminuer le nombre de personnes potentiellement exposées à la rage par contact avec le patient, et pour identifier d’autres personnes éventuellement exposées au même vecteur rabique. Le diagnostic précoce est essentiel pour réduire le traitement post-exposition coûteux Anderson et al. individus requis traitement post-exposition lorsque le diagnostic a été fait & gt; semaine après l’hospitalisation n =, comparé à ⩽ semaine après l’hospitalisation n = Le virus rabique se réplique au titre élevé dans le SNC avant l’apparition des symptômes systémiques chez le patient et le virus peut être présent dans le cerveau pendant une semaine ou plus avant que les signes d’encéphalite Les cliniciens soupçonnent rarement la rage chez les patients hospitalisés plus tôt que quelques jours après l’apparition des symptômes A ce stade, l’infection s’est propagée par centrifugation du cerveau. Le virus, l’antigène viral ou l’ARN viral peuvent être détectés dans les nerfs périphériques. les tissus, et l’anticorps est souvent présent à la fois dans le sérum et dans la CSFT. Deux facteurs – antécédents d’exposition définis ou probables et présence d’aérophobie ou d’hydrophobie – étaient significativement associés au diagnostic prémortem P & lt; Dans les expositions rabiques cryptées, cependant, les cliniciens ne peuvent pas compter sur le signalement d’une morsure animale avant de soupçonner la rage. Un examen plus approfondi de tout patient souffrant d’encéphalite aiguë évoluant rapidement est justifié Dans presque tous les cas, le patient est hospitalisé. ; semaine après l’apparition des signes cliniques et, lorsque les données sont disponibles, est comatose & lt; semaine après l’apparition des signes d’encéphalite En outre, la paresthésie, l’agitation et la paralysie suggèrent la rage et peuvent permettre la détection précoce d’un cas. En particulier, les paresthésies au site de la morsure sont fréquemment rapportées pendant – et souvent sont parmi les premiers signes du syndrome clinique D’intérêt, des patients qui ont montré des paresthésies n’avaient pas d’histoire de morsure connue, encore une fois suggérant que les morsures sont apparues mais n’ont pas été remarquées ou non rapportées.Par les implications d’un résultat positif, une découverte de rage devrait être confirmé dans & gt; Le succès relatif de différentes méthodes de diagnostic pour différents échantillons a récemment été examiné [,,] Les cliniciens sont encouragés à contacter leur service de santé pour obtenir des instructions sur la façon de soumettre un ensemble complet d’échantillons pour le diagnostic de la rage

Table View largeTélécharger slideMéthodes pour le diagnostic des cas de rage chez l’homme, à présenterTable View largeTélécharger slideMéthodes pour le diagnostic des cas de rage chez l’homme, à présenter

La rage cryptique et la question de la transmission par aérosol

La notion de cas de rage cryptique, particulièrement associée aux chauves-souris, soulève la question de la transmission par aérosol du virus de la rage. Suite au premier diagnostic de rage chez une chauve-souris insectivore, des individus sont morts de la rage dans les grottes. Les chercheurs ont étudié la possibilité de transmission par aérosol de Les chercheurs ont conclu que la transmission par aérosol du virus de la rage était possible, mais seulement dans quelques grottes américaines avec de très grandes colonies de chauves-souris couplées à une humidité extrême, une température élevée et une mauvaise ventilation. la concentration élevée en ammoniac et l’abondance des ectoparasites dans ces grottes ont été un facteur dissuasif naturel Des cas de rage chez l’homme ont été attribués à l’exposition des chauves-souris dans les grottes, et les enquêtes sur les cas humains ont révélé que les deux infections pouvaient être expliquées par d’autres moyens que la transmission par aérosol. Étant donné que les conditions environnementales telles que la ventilation et l’humidité relative dans les greniers et les autres aires de repos des chauves-souris ne favorisent pas l’aérosolisation du virus rabique excrété, l’exposition à l’air autour de ces petites colonies n’est pas considérée comme un risque de rage

Recommandations pour la prophylaxie Postexposure

Les recommandations actuelles suggèrent que la prophylaxie post-exposition soit envisagée même si une morsure, une égratignure ou une exposition muqueuse n’est pas apparente s’il est possible qu’une telle exposition ait eu lieu [, -] L’administration inappropriée d’une prophylaxie post-exposition est également préoccupante en raison du coût et de l’approvisionnement limité en réactifs, par exemple l’immunoglobuline antirabique humaine ou HRIG Ainsi, une évaluation rationnelle de la nécessité d’une prophylaxie post-exposition peut nécessiter un interrogatoire plus détaillé du patient. Nature de l’exposition possible et risque d’infection La prévention de l’exposition au virus de la rage est essentielle pour réduire le nombre de cas de rage chez l’homme. À la lumière des tendances épidémiologiques actuelles, une sensibilisation accrue du public est nécessaire pour éviter tout contact physique avec la faune. chauves-souris ; l’exclusion des gîtes de chauves-souris dans les maisons des méthodes humaines sont faisables; vaccination d’animaux de compagnie; si l’on admet que même des expositions non médicamenteuses à des animaux domestiques malades présentent un risque, tout animal qui meurt après un début rapide de maladie et dont la santé diminue devrait être pris en compte dans les tests de dépistage de la rage [,,]; Les recommandations actuelles ne sont pas sans controverse , mais si elles sont respectées plutôt qu’interprétées, elles sont solides et basées sur les meilleures connaissances disponibles. restent sans réponse sur l’histoire naturelle des chauves-souris, notamment les chauves-souris argentées et les pipistrelles orientales, les interactions chauve-souris, ainsi que les caractéristiques écologiques et évolutives de la maladie dans les populations de chauves-souris. des infections rabiques associées aux chauves-souris

Remerciements

Nous remercions le personnel scientifique de la Direction des zoonoses virales et des rickettsies, Centres pour le contrôle et la prévention des maladies d’Atlanta, en Géorgie, pour leurs discussions fructueuses et suggestions utiles