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Mise à jour sur l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine de type VIH survient principalement en Afrique de l’Ouest, mais un nombre croissant de cas ont été reconnus en Europe, en Inde et aux États-Unis. Infection par le VIH et comment tester ce virus Bien qu’il existe un débat sur le moment où le traitement doit être initié et quel régime doit être choisi, les essais récents ont fourni des informations importantes sur les options de traitement de l’infection par le VIH. progrès dans notre compréhension de l’infection par le VIH et soulignent les défis diagnostiques et thérapeutiques restants

Bien que l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine de type HIV soit responsable de la plus grande partie de la pandémie mondiale de SIDA, le VIH de type VIH est une cause importante de maladie dans un certain nombre de régions du monde. En conséquence, il est plus important que jamais d’envisager le diagnostic de l’infection par le VIH et de tester les personnes à risque ou les personnes chez qui un transfert de VIH-western présente un résultat inhabituel indéterminé Comme les dosages quantitatifs d’ARN-VIH ne sont pas disponibles aux États-Unis, les patients infectés sont généralement surveillés en mesurant le nombre de cellules CD. Lorsque le traitement est initié, il est important de tenir compte du fait que le VIH est intrinsèquement résistant à certaines classes de Médicaments antirétrovirauxCette revue fournit des informations sur l’épidémiologie, le diagnostic et les manifestations cliniques de l’infection par le VIH. En outre, nous passons en revue l’histoire naturelle de l’infection à VIH. V-infection et comment elle peut faire la lumière sur la pathogenèse du SIDA Enfin, nous concluons en examinant les options de traitement pour les patients infectés par le VIH et mettre en évidence les défis dans l’amélioration des soins des patients infectés

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’infection par le VIH est principalement présente dans les pays d’Afrique de l’Ouest, tels que la Guinée-Bissau, la Gambie, le Sénégal, le Cap-Vert, la Côte d’Ivoire, le Mali, la Sierra Leone et le Nigéria. La prévalence du VIH est en baisse dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest, en particulier chez les plus jeunes Par exemple, dans une zone rurale du nord-ouest de la Guinée-Bissau, la prévalence du VIH est passée de% en à% en; au cours de la même période, la prévalence du VIH a augmenté de% à% Ces tendances peuvent être liées à la faible efficacité de transmission du VIH par rapport au VIH-infection par le VIH dans les pays ayant des liens historiques et socioéconomiques avec l’Afrique de l’Ouest Par exemple, le VIH – peut s’être propagé de la Guinée-Bissau au Portugal pendant la guerre d’indépendance Le VIH a également été signalé dans d’anciennes colonies portugaises, comme l’Angola, le Mozambique et le Brésil, et dans certaines régions de l’Inde. Portugal, comme Goa et Maharashtra Au Portugal, le VIH est responsable de% des cas de SIDA] En France, de nouveaux diagnostics de VIH entre et,% ont été infectés par VIH-% monoinfection VIH et% probable VIH- / double Infections Aux Etats-Unis, le premier cas d’infection par le VIH a été diagnostiqué chez une femme ouest-africaine présentant une toxoplasmose du système nerveux central Bien que le nombre total de cas connus de VIH aux Etats-Unis soit faible, York City seul, il y a eu conf Les cas confirmés ou probables d’infection à VIH ont été diagnostiqués et signalés depuis la mise en œuvre du signalement du VIH en En outre, étant donné le grand nombre d’immigrants vivant dans des régions d’endémie vivant aux États-Unis, il est clair que le nombre actuel de cas est plus élevé. Selon le recensement des États-Unis, sur un million d’immigrants estimés, plus d’un quart de million de personnes viennent de pays d’Afrique de l’Ouest où la prévalence de l’infection au VIH est élevée . , par exemple, des Cap Verdiens estimés aux États-Unis, beaucoup se sont installés dans des États de la Nouvelle-Angleterre, comme le Massachusetts et le Rhode Island En outre, un grand nombre de Nigérians et de Sierra Léonais s’installe dans les États de la côte Est, en particulier la région de Washington DC La région de Chicago abrite un nombre important de Ghanéens Par conséquent, les professionnels de la santé prac Aux États-Unis, l’indice de suspicion d’infection par le VIH chez les immigrants des régions à risque élevé et de leurs partenaires sexuels devrait être élevé, et le seuil de dépistage du VIH chez ces personnes devrait être bas.

FACTEURS DE RISQUE ET TRANSMISSION

Les modes de transmission du VIH sont les mêmes que ceux du VIH, à savoir le contact sexuel, l’exposition par transfusion sanguine, les aiguilles partagées et la transmission périnatale. Cependant, le VIH a une infectivité plus faible que le VIH. cohorte de travailleuses du sexe au Sénégal, la propagation hétérosexuelle du VIH était plus lente que celle du VIH- Dans une cohorte prospective de femmes en Côte d’Ivoire au début des années, le taux de transmission périnatale du VIH était de% par rapport à% pour Le risque relatif du VIH – plus faible pour le VIH – Plus récemment, dans une étude en Gambie, le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant était de%, inférieur au taux de transmission du VIH de Par exemple, dans l’étude gambienne, la charge virale plasmatique prénatale moyenne géométrique chez les femmes séropositives pour le VIH était de copies / ml, ce qui était «inférieur à la charge virale dans le VIH». Femmes infectées, copies / mL; après ajustement pour la charge virale, les chances de transmission du VIH étaient similaires à celles du VIH

HISTOIRE NATURELLE

L’infection par le VIH se caractérise par une phase asymptomatique plus longue et une progression plus lente du SIDA que l’infection par le VIH Dans une cohorte de prostituées sénégalaises, la probabilité de survie sans SIDA après la séroconversion était de% chez les séropositifs trichinellose. En outre, le taux de progression vers le SIDA chez les patients infectés par le VIH est très variable alors que certains patients infectés par le VIH développent une immunodéficience avancée et des complications liées au SIDA, similaires à celles du VIH chez les patients infectés par le VIH. Chez les patients infectés par le VIH, d’autres semblent avoir une survie ou une progression normale beaucoup plus lentement Il est important de distinguer les patients susceptibles de progresser de ceux qui peuvent avoir un parcours plus indolent de décider comment surveiller au mieux les patients infectés par le VIH. – l’infection se caractérise par des numérations cellulaires CD plus élevées et des taux d’ARN viral plus bas que ceux observés dans l’infection par le VIH Les charges virales sont en moyenne plus basses que celles observées récemment dans les séroconvecteurs du VIH. Cependant, une fois l’immunodéficience acquise, les individus infectés par le VIH ont une mortalité élevée: dans une étude menée en Gambie, des patients infectés par le VIH et le VIH avec un nombre de cellules CD de & lt; / mm avait un taux de mortalité similaire On ne sait pas pourquoi les virus ont des antécédents naturels distincts, bien que des différences dans l’activation immunitaire ou les protéines virales puissent jouer un rôle Parce que le VIH semble être un virus moins virulent L’étude prospective des femmes prostituées sénégalaises a suggéré une protection offerte par le VIH contre l’acquisition subséquente du VIH- Les cellules mononucléaires du sang périphérique Les patients infectés par le VIH dans cette cohorte se sont révélés résistants à l’infection in vitro par le VIH, peut-être par un mécanisme médié par la bêta-chimiokine . Cependant, d’autres études de cohorte ont conclu au VIH – ne protège pas contre l’infection par le VIH Des études supplémentaires, y compris des travaux sur le mécanisme d’interaction entre le VIH et le VIH, pourraient éclairer la controverse

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Comme noté ci-dessus, il existe une phase asymptomatique prolongée chez les patients infectés par le VIH. Cependant, si les patients ne reçoivent pas de traitement et que leur nombre de cellules CD diminue, ils développent des maladies similaires à celles observées chez les patients VIH. candidose œsophagienne, syndrome de gaspillage, toxoplasmose cérébrale, Mycobacterium avium intracellulare disséminé, cryptococcose, cryptosporidiose, maladie à cytomégalovirus, sarcome de Kaposi, complexe de démence du SIDA, pneumonie bactérienne récidivante et leucoencéphalopathie multifocale progressive ont été rapportés chez des patients infectés par le VIH Une étude de Gambie comparant des patients infectés par le VIH et séropositifs au VIH ont révélé des schémas similaires d’événements définissant le SIDA, le syndrome de dépérissement et la tuberculose pulmonaire étant les plus fréquents D’autres manifestations cliniques moins courantes de l’infection par le VIH ont également été signalées, y compris la neuropathie crânienne multiple et la thrombocytopénie non immune en t le réglage du lymphome à cellules NK / T ; Ces complications peuvent répondre à la thérapie antirétrovirale ART Un cas d’encéphalite démyélinisante, présentant des lésions des nerfs optiques, de la moelle épinière et du cerveau, a récemment été rapporté chez un patient infecté par le VIH avec un nombre de cellules CD de mm. une suggestion que l’encéphalite pourrait survenir plus fréquemment chez les patients infectés par le VIH que chez ceux infectés par le VIH, bien qu’on ne sache pas si cette constatation est due à une plus longue survie des patients infectés par le VIH, ou parce que le VIH lui-même est plus neurotrope. ] Bien que la néphropathie associée au VIH HIVAN survienne chez environ% des patients infectés par le VIH , cette complication n’a été que rarement rapportée chez les personnes infectées par le VIH .

TEST ET DIAGNOSTIC

Les CDC recommandent de tester l’infection par le VIH chez les personnes à risque en fonction des antécédents d’exposition, les personnes atteintes d’une maladie suggérant une infection par le VIH, mais dont le résultat VIH n’est pas positif et les personnes ayant des profils de VIH occidentaux inhabituels. Les tests diagnostiques approuvés par la FDA et capables de détecter l’infection par le VIH utilisent des méthodes immuno-enzymatiques et immuno-enzymatiques chimiluminescentes. Ces tests immunologiques détectent à la fois le VIH et le VIH, mais ne différencient pas les types d’infection à VIH. Le test Multispot, qui utilise une méthode d’immunoconcentration, intègre des séquences peptidiques représentant les protéines de l’enveloppe du VIH et du VIH et permet la différenciation. entre les infections par le VIH et le VIH Un résultat réactif pour le test sérologique initial d’anticorps anti-VIH doit être confirmé avec un supplément Il n’existe actuellement aucun test supplémentaire d’anticorps anti-VIH approuvé par la FDA pour l’utilisation diagnostique in vitro aux États-Unis. Cependant, des tests supplémentaires d’anticorps anti-VIH sont disponibles dans le commerce dans des laboratoires d’analyse de référence, tels que Immunoblot anti-VIH En outre, des tests de transfert du VIH-Western sont réalisés en laboratoire par le département des services de santé de la Californie et par divers laboratoires de recherche. Les tests d’anticorps anti-VIH supplémentaires disponibles dans le commerce dans d’autres pays comprennent le score INNO-LIA HIV I / II Innogenetics NV et HIV-Blot, version MP Biomedicals, LLC Un algorithme de dépistage du VIH suggéré est présenté à la figure

Vue de la figure grandDownload slideCentre pour le contrôle et la prévention des maladies Recommandations du CDC pour le dépistage du VIHFigure View largeTélécharger la diapositiveCentre pour le contrôle et la prévention des maladies Recommandations du CDC pour le dépistage du VIH

Figure Voir grandDownload slideAlgorithme de dépistage du VIH et du VIH proposéFigure View largeDownload slideAlgorithme de dépistage du VIH et du VIHproposé Il n’existe actuellement aucun test approuvé par la FDA pour la quantification de l’ARN du VIH Certains tests VIH-ARN, comme le AMPLICOR HIV-Monitor et la version NucliSens EasyQ, peut parfois détecter l’ARN du VIH. Par exemple, dans une étude, les NucliSens ont détecté le VIH dans% des échantillons; Aucun virus n’a été détecté dans les autres échantillons Lorsque le stock de VIH-ARN a été quantifié par le test NucliSens ou par microscopie électronique, les valeurs étaient inférieures sur le test NucliSens Ces tests VIH commerciaux ne sont pas approuvés pour la quantification du VIH. Ils n’ont pas non plus été validés selon les réglementations actuelles des laboratoires cliniques américains pour le test des échantillons cliniques. En outre, dans une étude, seulement environ% des patients infectés par le VIH présentaient un ARN-VIH détectable par PCR. Chez les patients ayant un ARN détectable, la charge virale médiane était de 1/1. En raison de l’absence d’un test disponible dans le commerce, les taux d’ARN-VIH ne peuvent généralement pas être surveillés chez les patients débutant un traitement approuvé par la FDA. Un test VIH-ARN quantitatif est nécessaire pour améliorer les soins aux patients infectés par le VIH aux États-Unis.

TRAITEMENT ET RÉSISTANCE ANTIRETROVIRALE

Quand commencer le traitement

Le manque de grandes études observationnelles ou randomisées chez les patients infectés par le VIH rend difficile la certitude du début du traitement. Compte tenu du faible nombre de cellules CD récupérées après le début du traitement chez de nombreux patients infectés par le VIH, voir ci-dessous. Bien que les directives DHHS les plus récentes du Département de la Santé et des Services Humains des États-Unis recommandent de commencer le traitement par des patients infectés par le VIH avec un nombre de cellules CD , ils ne précisent pas quand le traitement antirétroviral doit être efficace. initié chez les patients infectés par le VIH Les lignes directrices françaises recommandent un traitement antirétroviral pour tous les patients symptomatiques; pour les femmes enceintes infectées par le VIH pour empêcher la transmission au nourrisson; De plus, ces recommandations suggèrent que le traitement doit être envisagé lorsque le nombre de cellules CD est de & lt; / mm Une fois qu’une décision a été prise pour traiter l’infection par le VIH, la question suivante est ce que les médicaments à utiliser Les données in vitro et les essais cliniques peuvent aider à éclairer cette décision

Études in vitro

Les INTI sont actifs contre le VIH, mais en raison de polymorphismes naturels dans la transcriptase inverse, il peut y avoir des variations dans la puissance des différents agents . Certaines études montrent que des concentrations similaires d’INTI sont nécessaires pour inhiber la réplication du VIH et du VIH. De plus, les mutations NRTI MV et QM ont été trouvées chez des individus au Burkina Faso qui étaient naïfs de traitement, suggérant la possibilité de polymorphismes naturels ou de résistance aux médicaments transmise Les IP inhibiteurs de la protéase, bien qu’active contre le VIH, présentent également des degrés variables d’activité dus aux polymorphismes naturels des protéases. Comparant la puissance de différents IP contre les tests d’inhibition cinétique utilisant le VIH, Brower et al ont trouvé lopinavir, saquinavir et tipranavir. , et le darunavir ont été les plus puissants contre la protéase du VIH Desbois et al ont découvert que le saquinavir, le lopinavir et le darunavir sont des inhi puissants. Les auteurs français indiquent que l’atazanavir, le fosamprénavir et le tipranavir doivent être utilisés avec précaution chez les patients infectés par le VIH parce que le VIH-is intrinsèquement résistants aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse de première génération et aux inhibiteurs de fusion enfuvirtide , ces agents ne doivent pas être utilisés Parmi les antirétroviraux les plus récents, le VIH semble être sensible aux inhibiteurs de l’intégrase, le raltégravir et l’elvitégravir. le fait que le VIH peut utiliser plusieurs corécepteurs – y compris CXCR, CCR, CCR, GPR et CXCR – pour entrer dans les cellules in vitro, la puissance de l’antagoniste du CCR maraviroc contre le VIH est incertaine

Etudes cliniques

L’absence d’essais thérapeutiques randomisés constitue une limitation majeure de nos connaissances sur la façon de traiter l’infection par le VIH. Une des raisons de cette pénurie d’information est qu’il y a relativement peu de patients infectés par le VIH aux États-Unis et en Europe. une grande proportion de patients infectés par le VIH n’ont pas de virémie plasmatique décelable, cette mesure ne devrait pas être le seul paramètre primaire des études sur le traitement du VIH . Beaucoup des études publiées sur le traitement du VIH ont été relativement petites. Cohorte du VIH a évalué la réponse au traitement chez les patients infectés par le VIH commençant lopinavir / ritonavir en association avec les INTI Avant le traitement, le nombre médian de cellules CD était de cellules / mm, et seuls les patients avaient un ARN-VIH détectable chez ces individus. La médiane de la charge virale était de copies / mL L’augmentation médiane du nombre de cellules CD après le début du traitement était de: cellules / mm à la semaine n = et cellules / mm à la semaine n = À la semaine, les patients avaient un H indétectable. IV- ARN, et les patients auraient eu un échec virologique le statut virologique des autres patients n’est pas précisé Une autre étude observationnelle a montré que la suppression virale peut être obtenue en utilisant un traitement par INTI et l’indinavir boosté par le ritonavir Cependant, les régimes contenant du nelfinavir semblent avoir bénéfice virologique limité chez les patients infectés par le VIH

Que commencer

Les directives de traitement de l’OMS stipulent qu’un traitement par un triple nucléoside peut être envisagé chez les patients infectés par le VIH . Cependant, la directive note qu’il existe des inquiétudes concernant la puissance d’un régime à triple nucléoside; Pour cette raison, de nombreux experts préconisent l’utilisation d’INTI plus un IP potentialisé par le ritonavir pour traiter l’infection à VIH. Les directives de traitement anti-VIH du Département américain de la Santé et des Services Humains suggèrent de commencer un régime d’IP boosté. in vitro et les essais cliniques décrits ci-dessus, le lopinavir potentialisé par le ritonavir ou le darunavir est un choix raisonnable pour le composant PI Le ténofovir associé à l’emtricitabine ou à la lamivudine pourrait être utilisé comme composant INTI du schéma posologique.

Les traitements initiaux potentiels pour l’infection par le VIH doivent inclure un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir et des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, sauf si une résistance aux médicaments est détectée ou soupçonnée. ritonavir Protease Inhibitor nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase Lopinavir / ritonavirorDarunavir / ritonavir Tenofovir lamivudine emtricitabine ou lamivudineorZidovudine cette combinaison peut avoir plus toxique que la Protease Inhibitor nucléosidiques de la thérapie à base de ténofovir-ritonavir inhibiteurs de transcriptase inverse Lopinavir / ritonavirorDarunavir / ritonavir Tenofovir lamivudine emtricitabine ou lamivudineorZidovudine ce combinaison peut avoir plus de toxicité que la thérapie à base de ténofovir NOTE Adapté avec la permission de la référence suivante: Lignes directrices de l’association britannique de VIH pour le traitement antirétroviral du VIH-positif e personnes VIH Med: -View Large

Surveillance de la réponse au traitement et de la résistance au VIH

La réponse au traitement est généralement évaluée à l’aide d’un ensemble de critères immunologiques et virologiques. Les données du groupe d’étude de cohorte ANRS sur le VIH ont montré une récupération des cellules CD plus faible que prévu chez les patients VIH, malgré le fait que la plupart des patients La réponse des cellules CD au traitement chez les patients infectés par le VIH semble être inférieure à la réponse chez les patients infectés par le VIH La surveillance de la résistance aux médicaments est difficile car les tests ne sont pas disponibles dans le commerce; Descamps et al ont noté une fréquence élevée de mutations QM et KR chez les patients infectés par le VIH traités par NRTI. KR a également été rapporté chez des patients présentant une infection par le VIH non clade B échouant en premier lieu. Des mutations de résistance génique intégrase ont été rapportées pendant le traitement par le raltégravir . Une émergence de la pharmacorésistance multiclassique a également été détectée: Dans une cohorte de patients au Sénégal, Gottlieb et al ont trouvé des antirétroviraux. une grande proportion% qui ont développé des mutations de pharmacorésistance multiclass, y compris MV, MQ, et de multiples mutations associées à l’IP La thérapie pour le VIH pharmacorésistant doit être individualisée et peut inclure de nouveaux agents tels que le raltégravir

VIH- / COINFECTION

En Afrique de l’Ouest, on estime que% -% des patients infectés par le VIH sont doublement infectés par le VIH et le VIH Le taux de mortalité chez les patients VIH / co-infectés est similaire à celui des patients VIH dans toutes les strates de cellules CD Des échecs de traitement ont été notés chez des patients co-infectés qui ont été placés sous traitement ciblé par le VIH et qui ont ensuite été infectés par le VIH – résistants au traitement antirétroviral Les patients co-infectés doivent être traités avec une protéase potentialisée par le ritonavir inhibiteurs plus INTI Si l’échec du traitement s’ensuit, les profils de résistance des deux virus doivent être évalués

CONCLUSION

L’infection à VIH, découverte à l’origine en Afrique de l’Ouest, a maintenant été découverte dans de nombreux pays du monde; Bien que le VIH soit moins pathogène que le VIH, certains patients infectés par le VIH développent une immunodéficience avancée et des maladies liées au SIDA, ce qui peut entraîner la mort. De plus, le développement d’un test VIH-ARN quantitatif commercial est hautement prioritaire pour que l’efficacité de la thérapie puisse être surveillée de manière appropriée. un consortium international pour étudier l’infection par le VIH et sa prise en charge pourrait améliorer les soins aux patients infectés par le VIH Nous aimerions remercier les Drs Kimon Zachary et Joseph Yao pour leurs commentaires et commentaires sur certaines sections de cet article et Dr Eric Rosenberg Pour plus d’informations sur les tests de diagnostic du VIH et du VIH, nous aimerions remercier Betsy Wonderly et Rishabh Phukan RTG a reçu un soutien financier de Tibotec et GileadFinancial support RTG est soutenu par NIH R AI-A et NIH GLM- et par des subventions au groupe d’essais cliniques sur le SIDA NIH U AI et le Centre de recherche sur le SIDA de l’Université Harvard NIH P AI-Conflits d’intérêts potentiels Tous les autres auteurs: aucun conflit