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Surveillance de la diarrhée bactérienne et de la résistance aux antimicrobiens dans les régions rurales de l’ouest du Kenya, –

Contexte La diarrhée est une cause majeure de maladies évitables en Afrique subsaharienne Bien que la plupart des cas de gastro-entérite bactérienne ne nécessitent pas de traitement antimicrobien, l’utilisation des antimicrobiens est répandue. Nous avons examiné les causes bactériennes de la diarrhée et surveillé la sensibilité aux antimicrobiens des isolats. Méthodes de la communauté rurale kenyane De mai à avril, des échantillons de selles diarrhéiques provenant de personnes se présentant aux centres de santé sentinelles ont été cultivés par des techniques standard pour les pathogènes entériques bactériens de routine, pour lesquels des susceptibilités antimicrobiennes ont été déterminées. provenant de personnes,% ont donné au moins des bactéries pathogènes Les espèces de Shigella étaient le plus souvent isolées responsables de% de toutes les maladies; % des isolats étaient des espèces de Campylobacter de Shigella flexneri et les E coli diarrhéiques prédominaient chez les enfants âgés de pour les espèces Shigella. un antimicrobien auquel leur isolat était résistant La sensibilité à des antimicrobiens spécifiques était inversement proportionnelle à la fréquence à laquelle ils étaient prescritsConclusions L’utilité des antimicrobiens disponibles pour le traitement de la diarrhée bactérienne dans l’ouest du Kenya rural est considérablement limitée par une sensibilité réduite. Les efforts pour prévenir la maladie par l’approvisionnement en eau potable, l’amélioration de l’hygiène et le développement de vaccins devraient être renforcés

La diarrhée bactérienne entraîne une morbidité et une mortalité considérables en Afrique subsaharienne rurale Bien qu’une forte proportion de la population réside dans les zones rurales, où la qualité de l’eau est mauvaise, l’élimination des déchets humains non hygiénique et d’autres risques établis de diarrhée bactérienne été limitée aux grandes zones urbaines, où se concentrent la capacité de laboratoire, le personnel de santé formé et les ressources. Les maladies diarrhéiques nécessitent rarement un traitement antimicrobien et peuvent être évitées en améliorant les conditions de vie; Pourtant, les antimicrobiens, qui sont largement disponibles en vente libre et par d’autres lieux non réglementés, demeurent un pilier de la thérapie empirique. Cette utilisation peu judicieuse diminue l’efficacité des médicaments abordables et disponibles, ce qui pose un sérieux problème lorsqu’un traitement antimicrobien est nécessaire. gaspille également des ressources financières limitées sur les médicaments inefficaces qui exposent inutilement les patients à des toxicités potentielles, peuvent prolonger la maladie et augmenter le risque de décès. Comprendre les schémas de susceptibilité aux antimicrobiens pourrait guider les lignes directrices pour un traitement empirique visant à réduire l’utilisation antimicrobienne En raison d’une épidémie d’infection de type Shigella dysenteriae dans les régions rurales de l’ouest du Kenya au milieu de l’année , nous avons mis en place une surveillance des causes bactériennes des maladies diarrhéiques dans cette zone. l’Institut de Recherche Médicale du Kenya et les Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies Ici, nous rapportons les résultats des années de surveillance Les résultats de la première année de ce projet de surveillance ont déjà été rapportés

Méthodes

Site d’étude Nous avons mis en place une surveillance sentinelle clinique pour les maladies diarrhéiques bactériennes à Asembo Bay, une communauté rurale bordant le lac Victoria dans la province de Nyanza, au Kenya. En% des ménages de cette région n’avaient pas accès à l’eau potable. autres moyens que la défécation à l’air libre pour l’élimination des déchets humains Cette province a également l’un des taux de vaccination les plus bas du pays […], les taux de mortalité infantile et juvénile les plus élevés ans en D’autres maladies endémiques comprennent le paludisme, la tuberculose et la schistosomiase; De mai à avril, nous avons surveillé les causes bactériennes des maladies diarrhéiques dans les cliniques de santé rurales et dans les cliniques externes d’un hôpital de mission. En septembre, un quatrième site de surveillance a été ajouté dans une clinique privée. Les cliniques ont traité les deux adultes et enfants, capturant% des visites ambulatoires pour la diarrhée dans le bassin versant Les personnes présentant des diarrhées définies comme ⩾ selles dans toute période au cours des jours précédents ont été offertes inscription Capacité de laboratoire a permis l’analyse des échantillons de selles chaque jour La culture des selles n’était pas disponible ailleurs dans la région et était offerte sans frais pour encourager la capture de toutes les maladies diarrhéiques dans nos cliniques de surveillance. Un examen périodique des dossiers cliniques indiquait que plus de% des personnes présentant une diarrhée sporadique étaient recrutés. Avec des formulaires normalisés, le personnel de terrain formé a recueilli les informations suivantes: données démographiques, symptômes de la maladie, médicaments pris avant la visite, médicaments prescrits lors de la visite; Nous avons défini la diarrhée comme étant sanglante si le sang était visible dans l’échantillon ou si le patient ou son parent a signalé avoir vu du sang dans les selles Diarrhée non définie comme sanglante Selon le rapport du patient, des échantillons de selles entières et des écouvillons rectaux ont été placés immédiatement dans le milieu de transport de Cary-Blair et refroidis à – ° C dans des récipients isothermes qui étaient stockés quotidiennement avec de la glace fraîche et surveillés pour la température. les spécimens ont été transportés à l’Institut de recherche médicale du Kenya / Centers for Disease C ontrol et Laboratoire de prévention des intoxications à Kisumu, Kenya et ont été traités le jour de la collecte; Procédures de laboratoire Tous les échantillons de selles ont été cultivés pour les espèces Shigella, Salmonella, Vibrio et Campylobacter. Les agents pathogènes ont été isolés et identifiés par des méthodes standard. sérotypes déterminés de Shigella flexneri et d’isolats de Salmonella non-phyphoïdiques; Nous avons également déterminé si les isolats de Vibrio cholerae étaient du sérogroupe O en utilisant des antisérums commerciaux Des balayages de la croissance bactérienne sur des plaques de gélose MacConkey ont été conservés à-° C dans du bouillon de soja trypsique avec du glycérol et un échantillon aléatoire a été sondé par PCR pour détecter les diarrhéiques suivantes. Facteurs de virulence d’Escherichia coli: toxines Shiga et stx et stx , intimin eae , entérohémolysine E-hly , entérotoxines thermolabiles et thermostables , antigène plasmidique d’invasion ipaH , facteur d’adhérence E coli entéropathogène plasmide , et le plasmide entéro-agrégatif E coli CVD aatA Nous avons déterminé les susceptibilités antimicrobiennes des isolats de Shigella, Salmonella et Vibrio à un panel d’antibiotiques par la méthode de diffusion du disque Kirby-Bauer Nous avons testé un sous-ensemble de Campylobacter isolats par la méthode de test E AB Biodisk pour la sensibilité à un panel d’antibiotiques tableau Nous avons classé les isolats de susceptibilité modérée ou intermédiaire comme sensibles dans analy sis

Tableau View largeTélécharger Diagrammes de sensibilité aux antimicrobiens parmi les isolats sélectionnés de Shigella, Salmonella et Vibrio chez les personnes souffrant de diarrhéeTable View largeTélécharger Diagramme de sensibilité aux antimicrobiens parmi les isolats sélectionnés de Shigella, Salmonella et Vibrio chez les personnes souffrant de diarrhée

Tableau View largeTélécharger Diagrammes de sensibilité aux antimicrobiens parmi les isolats de Campylobacter chez les personnes souffrant de diarrhéeTable View largeTélécharger Diagrammes de sensibilité aux antimicrobiens parmi les isolats de Campylobacter chez les personnes souffrant de diarrhéeMéthodes statistiques Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SAS. population à risque inscrite dans notre système de surveillance Les risques relatifs ont été calculés à l’aide de la méthode χ ou du test exact de Fisher; valeurs P -tailed & lt; ont été considérés comme statistiquement significatifs Le test for de tendance a été considéré comme statistiquement significatif si la valeur P était & lt; Les coefficients de corrélation ont été calculés par la méthode de corrélation de rang de Spearman. Éthique scientifique L’enquête a suivi les directives du Département de la Santé et des Services Humains des États-Unis et du Kenya Medical Research Institute concernant la protection des humains. Le Comité d’examen éthique du Kenya Medical Research Institute et le Comité d’examen institutionnel des Centers for Disease Control and Prevention ont approuvé et renouvelé annuellement le protocole du projet de surveillance. Tous les sujets ont donné leur consentement éclairé. ans; enfants – ans a donné son assentiment éclairé

Résultats

Caractéristiques des spécimens et des populations Au cours des années de surveillance, les spécimens totaux ont été prélevés sur des personnes souffrant de diarrhée; % de personnes souffrant de maladies diarrhéiques sanglantes,% de personnes souffrant de maladies diarrhéiques aqueuses,% de personnes souffrant de maladies diarrhéiques mucoïdes; et% de personnes souffrant de maladies diarrhéiques non caractérisées Tableau Deux foyers d’infection par le V cholerae sérogroupe O ont été détectés pendant la période de surveillance, le premier entre septembre et octobre et le second entre janvier et février.

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des personnes souffrant de diarrhée et les bactéries pathogènes entériques isolées, par type de diarrhéeTable Voir grandDownload slide Caractéristiques démographiques et cliniques des personnes atteintes de diarrhée et les bactéries pathogènes entériques isolés, par type de diarrhéeL’âge médian des participants était des années intervalle interquartile , – années, et% des participants étaient une table féminine Enfants âgés de & lt; années fournies% des échantillons Figure Patients présentés aux centres de santé une médiane de jours après l’apparition de la diarrhée intervalle interquartile, – jours Symptômes de maladie inclus crampes abdominales chez% des patients, fièvre subjective%, nausées% et vomissements% Nausées, vomissements et crampes abdominales ont été rapportés statistiquement plus souvent pour les personnes souffrant de diarrhée aqueuse P & lt; , P & lt; et P =, respectivement; sinon, la durée de la diarrhée avant la présentation au centre de santé et les symptômes étaient similaires pour les patients présentant les différents types de tableau de la diarrhée

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Répartition des personnes souffrant de diarrhée, par année Inset, Répartition selon l’âge, par année, pour les enfants de moins de 1 an; yearsFigure View largeTélécharger slideAge distribution des personnes souffrant de diarrhée, par année Inset, Répartition selon l’âge, par année, pour les enfants âgés de & lt; Isolats bactériens Nous n’avons isolé aucun pathogène bactérien des spécimens%: spécimens% ne produisaient aucune croissance bactérienne, et% cultivaient des bactéries non pathogènes Globalement, les spécimens% produisaient au moins des pathogènes: les spécimens% donnaient un seul pathogène, et les spécimens% donnaient & gt; Tableau des pathogènes Les taux d’isolement étaient plus élevés pour les échantillons provenant de patients atteints de diarrhée sanglante que pour les échantillons de patients présentant un% hydrique, un% mucoïde ou une diarrhée non caractérisée% Tableau Les espèces de Shigella étaient isolées le plus fréquemment, représentant les isolats% de tous les spécimens; les isolats étaient S flexneri,% étaient de type S dysenteriae,% étaient d’autres types de S dysenteriae,% étaient Shigella boydii,% étaient Shigella sonnei et <%> étaient des espèces de Shigella non appréciées Autres isolats inclus Campylobacter species isolats [%], isolats non salmonellulaires de Salmonella %, Isolats de V cholerae O [%] et isolats de Salmonella enterica sérotype Typhi [& lt;%] Spéciation d’un sous-ensemble aléatoire d’isolats de Campylobacter identifié comme Campylobacter jejuni et% comme Campylobacter coli Examen d’un sous-ensemble aléatoire de spécimens% de le total des isolats diarrhéiques d’E. coli identifié comme plasmide entéroagrégatif pCVD, comme entérotoxigène thermolabile et / ou thermostable, comme entéropathogène eae et EAF, comme ipaH entéro-invasif, et comme E coli stox producteur de toxine non-O Shiga Pour% de ces spécimens , E coli diarrhéique était le seul agent pathogène identifié La recherche d’E coli diarrhéique a augmenté le rendement global de l’échantillon de% Pour l’analyse de la maladie sporadique, nous avons exclu le cas Parmi les maladies sporadiques pour lesquelles un seul agent pathogène a été isolé et qui pourrait donc être considéré comme la cause définitive,% ont été causées par des espèces de Shigella et ont été causées par S. flexneri. Espèces de Campylobacter,% causées par des salmonelles non-phyphoïdiques, et% causées par des espèces de Vibrio ou S Typhi La répartition des pathogènes variait selon le type de tableau de diarrhée Projection des proportions comparables pour inclure les résultats d’une analyse d’un sous-ensemble d’E. Coli diarrhéiques , nous avons estimé que% de maladies ont été causées par S flexneri,% ont été causées par d’autres espèces de Shigella,% ont été causées par des espèces Campylobacter,% ont été causées par E coli diarrhéique,% ont été causées par Salmonella nonyphoidal, et% a été causée par Vibrio espèces ou S chiffre Typhi Parmi les enfants âgés de & lt; années, les agents pathogènes les plus fréquemment isolés étaient Campylobacter species% et E coli% diarrhéique, alors que chez les personnes âgées de ⩾ ans, les agents pathogènes les plus courants étaient les espèces Shigella% sérotypes prédominants de Salmonella non shyphoïdienne et Shigella flexneri sont présentés dans le tableau

Figure Vue largeDownload distribution des espèces bactériennes isolées chez les personnes souffrant de diarrhée Les données sont limitées aux spécimens pour lesquels l’âge du patient était connu et qui donnaient un seul isolat définitifFigure View largeTélécharger diapositive Distribution proportionnelle des espèces bactériennes isolées des personnes souffrant de diarrhée Les données sont limité aux spécimens pour lesquels l’âge du patient était connu et qui donnaient un seul isolat définitif

Tableau View largeTélécharger des sérotypes de Salmonella et de Shigella flexneri isolables chez des personnes souffrant de diarrhéeTable View largeTéléchargerSerotypes d’isolats de Salmonella et Shigella flexneri typables non typhoïdes chez des personnes souffrant de diarrhéeLes taux d’isolement varient selon les pathogènes. ans et diminuait progressivement avec l’âge, alors que les taux de shigellose étaient les plus bas chez les enfants et augmentaient progressivement avec l’âge. pour les deux tendances par χ figure d’essai Les taux d’isolement selon l’âge des E coli diarrhéiques, calculés à partir du sous-ensemble d’échantillons sélectionnés, ont simulé la tendance pour les espèces Campylobacter, à l’exception d’une augmentation notable chez les jeunes adultes – ans

Figure View largeTélécharger les taux d’isolement pour les espèces Campylobacter, Shigella et Escherichia coli diarrhéique chez les personnes souffrant de diarrhée, par principaux groupes d’âge Les données sont limitées aux spécimens pour lesquels l’âge du patient était connu et qui donnaient un seul isolat définitif. pour les espèces Campylobacter, Shigella et Escherichia coli diarrhéique chez les personnes souffrant de diarrhée, par principaux groupes d’âge Les données sont limitées aux spécimens dont l’âge était connu et qui donnaient un seul isolat définitif. Associations présentant des signes et des symptômes Présence significative d’espèces de Shigella plus susceptibles d’être isolés chez les patients présentant un risque relatif de diarrhée sanglante; P & lt; et les patients présentant un risque relatif de diarrhée mucoïde; P = et Salmonella non thyphoïde était significativement plus susceptible d’être isolé chez les patients présentant un risque relatif de diarrhée aqueuse; P = parfois autre que pendant les flambées de choléra L’isolement des espèces de Campylobacter n’était pas associé au type de diarrhée, ni dans la population totale ni stratifié par groupe d’âge & lt; années ou ⩾ années Des valeurs prédictives positives were% ont été observées pour isoler les espèces de Shigella de la diarrhée sanglante pour tous les âges et de la diarrhée mucoïde pour les patients ⩾ ans Aucun autre type de diarrhée, autres symptômes ou autres complexes symptomatiques n’a de valeur prédictive positive ⩾% Avant la visite à la clinique, les personnes souffrant de diarrhée% prenaient une forme de médicament qui, dans certains cas, était un antimicrobien et dans certains cas, un antimicrobien était actif contre les barres entériques gram-négatives. Cent six patients ont pris une solution de réhydratation orale avant la visite à la clinique:% des enfants & lt; ans et% des patients ⩾ ans P = Au moment de la visite à la clinique, les personnes souffrant de diarrhée ont été prescrites; un antimicrobien a été prescrit dans les cas%, et un agent antimicrobien actif contre les GNR a été prescrit dans les cas suivants: Enfants âgés de & lt; les années étaient significativement plus susceptibles de recevoir un traitement à la visite à la clinique% vs% des personnes ⩾ ans; P & lt; , y compris le traitement avec un antimicrobien% vs%; P = mais pas avec un antimicrobien actif contre les GNR% vs%; P = Les enfants étaient aussi significativement plus susceptibles de se faire prescrire une solution de réhydratation par voie orale à la clinique. Visiter les enfants [%] & lt; ans vs personnes [%] ⩾ ans; P & lt;

DiapositiveTélécharger DiapositiveTendances microbiennes chez les personnes souffrant de diarrhéeTable Voir grandTableau de diffusionLes expositions aux antimicrobiens chez les personnes souffrant de diarrhée L’antimicrobien le plus fréquemment prescrit pour la diarrhée était le métronidazole en% des cas. Pour les antimicrobiens actifs contre les GNR qui étaient prescrits le plus fréquemment, susceptibilités de Shigella, Salmonella non thyphoïdienne et Vibrio les espèces étaient faiblement triméthoprime-sulfaméthoxazole,%; ampicilline,%; amoxicilline-clavulanate [prescrits pour les seules maladies],%; et tétracycline,%; Les susceptibilités à la kanamycine, à la gentamicine, à la ciprofloxacine et à la ceftriaxone étaient de & gt;%; tous étaient rarement utilisés ou n’étaient pas disponibles dans la communauté La fréquence avec laquelle les antimicrobiens actifs contre les GNR étaient prescrits était fortement corrélée à la résistance parmi les isolats de Shigella et de Salmonella non-phyphoïdiques. Corrélation de rang de Spearman, -; P =; figure Des corrélations similaires n’ont pas été observées avec les espèces Vibrio ou Campylobacter

Figure Vue largeDownload slideCorrélation entre la sensibilité aux antimicrobiens des isolats de Shigella et de Salmonella non typhoïdiques et le pourcentage de participants qui ont prescrit les antimicrobiens correspondants lors de leur visite à la clinique pour la diarrhée A, fluoroquinolone; B, l’acide nalidixique; C, gentamicine; D, le clavulanate d’amoxicilline; E, chloramphenicol; F, ampicilline-amoxicilline; G, doxycycline-tétracycline; H, triméthoprime-sulfaméthoxazole; rs, Spearman rank-correlationFigure View largeTélécharger une diapositive Corrélation entre la sensibilité aux antimicrobiens des isolats de Shigella et de Salmonella non-phyphoïdiques et le pourcentage de participants ayant prescrit les antimicrobiens correspondants lors de leur visite à la clinique pour la diarrhée A, fluoroquinolone; B, l’acide nalidixique; C, gentamicine; D, le clavulanate d’amoxicilline; E, chloramphenicol; F, ampicilline-amoxicilline; G, doxycycline-tétracycline; H, triméthoprime-sulfaméthoxazole; rs, corrélation de rang de SpearmanSusceptibilités des espèces de Campylobacter aux antimicrobiens testés étaient & gt;% sauf pour trimethoprim-sulfamethoxazole% et acide nalidixique% table Cependant, près de la moitié des isolats ont démontré une sensibilité intermédiaire seulement CMI, – μg / mL à l’érythromycine C coli, qui représentait% des isolats de Campylobacter spéciés et testés, a montré une sensibilité réduite à l’acide nalidixique% Utilisation de données provenant de personnes chez qui un agent pathogène a été isolé pour lequel la sensibilité antimicrobienne a été déterminée incluant les espèces Campylobacter et qui ont reçu un antimicrobien antimicrobiens auxquels leur isolat n’était pas sensible La faible sensibilité de S flexneri et S dysenteriae aux antimicrobiens le plus souvent prescrits, constatée au cours de la première année de surveillance , s’est poursuivie au cours des années suivantes, de même que la susceptibilité relativement faible du sérotype Salmonella non typhoïde, Salmone lla enterica sérotype Enteritidis

Discussion

Par exemple, fournir de l’eau potable et améliorer l’élimination hygiénique des déchets humains, améliorer les pratiques de prescription des antimicrobiens et limiter la disponibilité non réglementée d’antimicrobiens sont des stratégies de prévention secondaires qui méritent considération. Nous avons trouvé une résistance minimale aux fluoroquinolones et à l’acide nalidixique. antimicrobiens existants Pour la shigellose, cause bactérienne majeure de diarrhée sanglante, les recommandations récentes de l’Organisation mondiale de la Santé recommandent un traitement aux fluoroquinolones Nous préconisons une utilisation judicieuse et contrôlée des fluoroquinolones chez les adultes présentant une diarrhée sporadique et hémorragique et chez les personnes à risque accru de complications prolongées. Pour les enfants, l’acide nalidixique peut être un choix empirique plus sûr, mais tout aussi efficace, que les fluoroquinolones dans les cas où la résistance chez les isolats de Shigella reste faible. Nous soutenons les efforts visant à limiter la disponibilité au détail de ces agents pour le public. Bien que la susceptibilité aux médicaments disponibles puisse être réduite, la plupart des cas de diarrhée sporadique non compliquée, c’est-à-dire non sanglante Par exemple, la réhydratation orale. Le métronidazole était l’antimicrobien le plus fréquemment prescrit pour la diarrhée et il était administré deux fois plus souvent que le deuxième antimicrobien le plus fréquemment prescrit, le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le métronidazole était administré plus souvent aux adultes et aux adultes. les enfants atteints de diarrhée sanglante P & lt; , suggérant qu’il pourrait être utilisé dans cette communauté comme traitement empirique de la dysenterie parasitaire, p. ex. amibiase. Des études croisées et prospectives supplémentaires de cette région indiquent que l’amibiase, la giardiase et la maladie causée par les toxines de Clostridium difficile représentent vraisemblablement moins de Le métronidazole n’a pas d’activité Gram négatif et peut provoquer des effets indésirables cliniquement importants, par exemple une réaction de type disulfirame exacerbée par l’alcool et une neuropathie périphérique. Nos données reflètent la prévalence de la diarrhée. des maladies diarrhéiques bactériennes chez les personnes qui demandent des soins, ce qui ne représente peut-être pas le fardeau de la maladie dans la collectivité en général Notre population en milieu hospitalier comptait plus de deux fois plus d’enfants que les autres. ans que la population générale de la zone d’attraction , ce qui reflète probablement le plus grand fardeau des maladies diarrhéiques chez les jeunes enfants, chez qui le seuil d’évaluation clinique était probablement plus bas. Notre population en clinique comptait également un plus grand nombre de jeunes adultes. Nous avons utilisé le milieu de Cary-Blair au lieu d’une solution saline tamponnée au glycerol comme milieu liquide pour recueillir les échantillons de selles, car ce matériau semi-solide peut être stocké pendant des périodes prolongées dans la chambre. La diminution de la récupération de Shigella et possiblement d’autres bactéries avec le milieu Cary-Blair était un compromis pratique qui, selon nous, n’affectait pas nos estimations de la contribution proportionnelle des différentes bactéries entériques aux maladies diarrhéiques, mais pouvait sous-estimer le fardeau réel de la maladie. capturé dans notre système de surveillance La principale plainte des participants était diar Nous n’avons pas déterminé l’évolution des maladies diarrhéiques des participants et l’impact clinique du traitement. Nous n’avons pas non plus examiné les échantillons de selles provenant d’une population témoin comparable pour évaluer l’étendue du portage asymptomatique des bactéries. À notre avis, l’utilisation d’antimicrobiens avant la présentation clinique était sujette à un biais de rappel – des jours pour la plupart des participants, et nous ne pouvions pas le faire. Évaluer si les médicaments prescrits ont effectivement été obtenus ou pris En résumé, les espèces de Shigella, en particulier S flexneri, causent la plupart des diarrhées bactériennes dans les régions rurales de l’ouest du Kenya, mais les espèces Campylobacter représentent une grande partie des maladies chez les enfants. ans La résistance antimicrobienne importante et persistante des antimicrobiens les plus fréquemment prescrits pour la diarrhée dans la communauté et de nombreuses personnes reçoivent des médicaments inappropriés Améliorer l’hygiène, fournir de l’eau potable et développer des vaccins sont des priorités de santé publique qui, avec d’autres l’utilisation judicieuse des antimicrobiens pourrait préserver l’efficacité antimicrobienne et réduire considérablement les maladies diarrhéiques Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour éclaircir le puzzle des raisons pour lesquelles les antibiotiques sont prescrits de la manière que nous avons observée et pour identifier les moyens d’améliorer le niveau d’utilisation éclairée et bénéfique

Remerciements

Nous remercions Penny Phillips-Howard, Nancy Puhr, et Penny Heaton Centres de contrôle et de prévention des maladies, Atlanta, Géorgie et Judith Achieng, Barrack Aura, Charles Ayuyo, Jane Juma, Helen Moige, Henry Moseti, Vincent Nyadwa, George Ochola, Sophie Odhiambo Dan Ogaja, Caleb Okonji, Lucy Okuogo, Johnson Okulo, Maurice Ombok, Nicholas Omondi, Michael Onyango, Jospeh Orure, Julius Otieno, Éric Shoute, Rosemary Wanga, Boaz Watanga et William Yongo, Institut de recherche médicale du Kenya, Kisumu, Kenya Avec cette étude Nous remercions également le directeur du Kenya Medical Research Institute, pour sa permission de publier cet article, et les résidents de la baie d’Asembo, Kenya Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts