Home >> Ventriculite compliquant l’utilisation de cathéters intraventriculaires chez des patients neurochirurgicaux adultes

Ventriculite compliquant l’utilisation de cathéters intraventriculaires chez des patients neurochirurgicaux adultes

La ventriculite est une complication grave de la VCI par cathéter intraventriculaire, avec des taux d’infections liées à la VCI allant de% à% et des germes Gram positif prédominants. Nous avons analysé prospectivement les infections liées à la ventriculostomie chez les patients neurochirurgicaux adultes. [%] étaient des femmes de bout en bout, pour déterminer l’incidence, les facteurs de risque et les organismes responsables de la ventriculite. Un total d’événements de VCI a entraîné des infections%; étaient causés par des organismes Gram négatif et par des staphylocoques à coagulase négative Les facteurs de risque indépendants d’infection par la VCI comprennent la durée des jours de mise en place de la VCI [infectés] par rapport aux jours [non infectés]; P = et fuite de liquide céphalo-rachidien au sujet de la VCI P = La durée du séjour à l’hôpital jours vs jours; P = et le total des frais hospitaliers moyens $, vs $ ,; En outre, un changement microbiologique des organismes Gram positif vers les organismes Gram négatif a été noté. Cette étude suggère que les infections liées à la VCI demeurent des infections graves qui augmentent la durée de l’hospitalisation.

Les cathéters intraventriculaires sont des outils diagnostiques et thérapeutiques neurochirurgicaux essentiels qui assurent une surveillance continue de la pression intracrânienne et un drainage externe du liquide céphalorachidien. Bien qu’introduite au début, cette technique n’a été utilisée que lorsque Lundberg a perfectionné la technique et démontré son utilité pour l’analyse au chevet du patient. Les rapports de Lundberg ouvrent la voie à une utilisation généralisée des IVC pour la gestion critique des patients neurochirurgicaux Les IVC peuvent être utilisées pour mesurer la pression intracrânienne chez des patients souffrant de nombreuses affections, notamment des lésions cérébrales traumatiques, une hémorragie intracrânienne, une masse intracrânienne ou tout processus intracrânien pouvant entraîner un ventricule. occlusion ou hydrocéphalie Bien que les VCI aient été utiles comme dispositifs de surveillance et portails directs pour l’élimination du LCR ou l’injection d’agents thérapeutiques, leurs avantages ont toujours été tempérés par des complications associées à leur utilisation. L’une de ces complications est l’infection méningée ou ventriculaire. se produit chez% -% des patients, selon la technique d’insertion et de gestion de la VCI [, -] Comme on pouvait s’y attendre avec l’utilisation de cathéters percutanés, les infections à Gram positif ont toujours été prédominantes; cependant, des infections gram-négatives ont été rapportées en association avec l’utilisation de la VCI et sont associées à des taux de mortalité des patients allant jusqu’à En, nous avons noté un taux accru d’infections à IVC causées par des organismes Gram négatif à l’Hôpital Johns Hopkins Les données de la cohorte de Baltimore sur les patients neurochirurgicaux sont collectées et conservées prospectivement dans une base de données détaillée par le service de contrôle des infections. Nous avons systématiquement analysé ces données pour déterminer l’incidence des infections liées à la VCI, évaluer les facteurs de risque d’infection et la tendance à l’acquisition d’organismes pathogènes à Gram négatif

Patients et méthodes

Charge de fics, survie et état neurologique à la sortieInsertion et technique d’entretien des VCI Les décisions concernant les sites d’insertion des VCI ont été laissées à la discrétion du personnel de neurochirurgie Placement des VCI survenant dans des conditions stériles au chevet du patient, dans la salle d’opération, ou, rarement, au service des urgences. Le crâne du patient a été rasé et préparé avec des techniques stériles standard. La peau a été incisée en avant du suture coronale dans un plan parasagittal passant par la pupille de l’œil ipsilatéral. Le cathéter a été inséré ç-cm jusqu’à ce que le CSF soit obtenu. La VCI a ensuite été tunnelée de manière rétrograde vers un site de sortie de peau éloignée et a été connectée via un robinet d’arrêt à un transducteur de pression externe et à du LCR. Système de drainage Le cathéter a été suturé en place et un pansement non occlusal a été appliqué. Un antibiotique péri-oculaire, généralement de l’oxacil. lin ou céfazoline, a été administré à tous les patients, l’administration d’antibiotiques prophylactiques se poursuivant pendant toute la durée du cathétérisme. En cas d’allergie aux β-lactamines ou d’intolérance médicamenteuse connue, la vancomycine ou la clindamycine a été substituée Après application d’un pansement non occlusif Les plaies fermées ne sont corrigées que si des échantillons de liquide céphalorachidien détachés ou souillés sont obtenus uniquement si l’état clinique du patient nécessite une évaluation plus approfondie – par exemple, pour évaluer la fièvre ou aggraver un état de conscience, coma ou delirium. laboratoire microbiologique pour l’examen direct, coloration de Gram et culture Milieux de culture inclus% gélose au sang de mouton, gélose au chocolat, gélose MacConkey et bouillon Schaedler Les milieux inoculés ont été incubés à ̊C en% CO Les bactéries ont été identifiées au moyen de tests biochimiques standards. par la méthode de placage de réplique de dilution d’agar Pour orga Les définitions et les critères d’exclusion «ventriculite nosocomiale» ont été définis comme la culture d’un agent pathogène reconnu à partir du LCR soit au moment de l’infection, soit au moment de l’infection. après l’insertion de la VCI Le jour de l’insertion était défini comme «jour» En outre, si la flore cutanée commune, telle que Staphylococcus coagulase négative, Corynebacterium, Bacillus, Micrococcus ou Propionibacterium, était isolée, alors ⩾ des critères suivants devaient être identifiés : une coloration de Gram de l’échantillon original de CSF qui a produit une découverte compatible avec l’organisme cultivé, une diminution du taux de glucose du LCR & lt; mg / dl, une augmentation du niveau de protéine CSF ⩾ mg / dL, ou une découverte de pléocytose neutrophile ⩾ cellules / mm Nous avons exclu les patients suivants: ceux dont la culture de CSF n’a pas donné d’organismes mais qui a identifié des organismes sur un frottis de échantillon CSF original ou avait seulement des paramètres de laboratoire qui étaient compatibles avec la ventriculite, ceux qui ont reçu un diagnostic principal de méningite ou ventriculite avant l’insertion d’une VCI, et ceux dont la culture CSF a donné des agents pathogènes ⩾ jours après l’élimination de la VCI. a été enregistré sur des formulaires de saisie standard et a été saisi dans EpiInfo, version Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta Si un patient avait plusieurs IVC placés, chacun a été enregistré séparément Les caractéristiques des patients infectés et non infectés ont été comparés, par analyse and et exacte de Fisher test, pour toutes les variables catégorielles et, par ANOVA ou test t de Student, pour les variables continues Le niveau de signification statistique cance-sided a été fixée à P & lt; Pour analyser le statut des patients infectés par rapport aux patients non infectés, nous avons catégorisé l’état neurologique à la sortie en examinant les résumés de sortie normalisés, puis classifié les patients en catégories de congés pour analyse. Patients renvoyés à domicile ou en réadaptation ambulatoire ou patients n’ayant aucune déficience neurologique Les patients ayant une déficience neurologique nécessitant une réadaptation pour patients hospitalisés ou un placement stable en foyer de soins ont été classés comme ayant une déficience modérée. Patients présentant des troubles cognitifs ou neurologiques sévères ou une dépendance ventilatoire sans pronostic futur les soins personnels ont été classés comme ayant une déficience grave Tous les patients qui sont décédés à l’hôpital après des événements survenus après l’admission ont été catégorisés comme des patients décédés. Les patients admis avec des événements neurologiques catastrophiques sans espoir ont été éliminés de l’analyse des résultats, car les données sur les patients de cette catégorie tendraient à fausser les données sur les résultats dans les comparaisons entre les personnes infectées et non infectées.

Résultats

Parmi les événements, des épisodes de ventriculite% ont été identifiés. Six patients supplémentaires ont été exclus parce qu’ils ne répondaient pas aux critères d’infection strictement définis. Trois de ces patients ont été placés. les patients exclus avaient des signes d’infection sur la base des résultats de la coloration de Gram ou des critères de laboratoire du LCR; cependant, leurs cultures de CSF n’ont pas donné d’organismes. Les résultats de coloration de Gram ont montré des bâtonnets gram-négatifs pour des patients, dont un a eu la pneumonie de Serratia marcescens concomitante. Le troisième patient a été noté avoir des diplocoques Gram-positifs, selon des résultats de Conjointement avec la pneumonie pneumococcique Bien que ces patients ne répondent pas aux critères stricts d’inclusion dans notre analyse, ils ont reçu la thérapie pour la ventriculitis présumée à la discrétion des médecins traitant Les autres patients avec la croissance de culture de CSF ont eu la croissance des espèces de Staphylococcus coagulase-négatives culture et chez qui la croissance des espèces de Micrococcus a manqué de preuves de laboratoire et de coloration de Gram correspondantes appropriées pour être considérée comme ayant une infection ventriculaire

Table View largeTélécharger l’étiologie microbiologique de la ventriculite nosocomiale et les résultats associés chez les patients neurochirurgicaux adultesTable View largeTélécharger slideÉtiologie microbiologique de la ventriculite nosocomiale et résultats associés chez les patients neurochirurgicaux adultesL’âge moyen des patients non infectés était de plusieurs années, alors que celui des patients infectés était de plusieurs années, – années; Sept% des patients blancs,% des patients afro-américains et% des patients des autres races ont développé des infections à VCI documentées Aucune différence significative n’a été notée en ce qui concerne le sexe ou la race de la populationMicrobiologic Résultats Neuf pour cent des cas de ventriculite ont été causés par des organismes gram-négatifs. Les organismes Gram-négatifs qui ont été obtenus par culture comprenaient des cas de Klebsiella pneumoniae; Cas d’Enterobacter cloacae; et Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens et Proteus mirabilis chacun des deux pathogènes à Gram positif ont été identifiés comme des espèces de Staphylococcus à coagulase négative Trois des patients patients,, et; Une enquête n’a pas révélé de liens épidémiologiques entre les patients. L’analyse par électrophorèse sur gel en champ pulsé a permis de déterminer que les isolats n’étaient pas apparentés. Facteurs de risque d’infections liées à la ventriculostomie Le diagnostic sous-jacent du patient a révélé une ventriculite due à K pneumoniae. n’était pas associé au risque de développement d’une ventriculite. L’insertion antérieure de la VCI ou les interventions neurochirurgicales antérieures, comme la craniotomie, n’ont pas non plus influé sur le risque de développer une ventriculite nosocomiale dans cette cohorte.

Facteur de risque d’infection liée à la VCI associée aux placements IVCPour évaluer si les ruptures de l’intégrité du système de cathéter fermé ont augmenté le taux d’infection, nous avons évalué le risque de CSF fuites sur le site de l’insertion de la VCI, débranchements planifiés ou non planifiés, et irrigation du système. Le LCR fuit des patients prédisposés de manière significative au développement de la ventriculite OU; % CI, -; Dans toute la cohorte,% des fuites de LCR ont été suivies d’un développement de ventriculite. Dans la cohorte de patients infectés,% des patients ont eu une fuite de liquide céphalo-rachidien alors que la VCI était en place. risque d’infection Plus l’IVC était en place, plus le patient était susceptible de développer une infection optimal. Pour la population de patients non infectés, la durée moyenne du placement du cathéter était de plusieurs jours, – jours Pour la population infectée avant le diagnostic d’infection, la moyenne la durée était des jours significativement plus longs; gamme, – jours; P = fuite de LCR au site d’insertion et durée de la mise en place de la VCI étaient des facteurs de risque indépendants de développement de la ventriculite Résultats du patient et information sur le groupe lié au diagnostic Deux% des patients infectés sont décédés directement suite à l’infection ventriculaire. la maison de l’hôpital; les patients restants ont dû être réadaptés ou admis dans des établissements de soins prolongés ou de soins palliatifs. Le RR de déficience neurologique plus grave survenant à la sortie ou à l’hôpital après l’événement neurologique était% IC, – dans le groupe infecté par rapport au groupe non infecté. Pour les patients hospitalisés associés à une ventriculite liée à la VCI, nous avons comparé la durée d’hospitalisation des groupes non infectés et infectés. Pour le groupe non infecté, la durée moyenne du séjour était de% CI, -, comparé aux jours CI% – pour la population infectée. = Les frais moyens totaux en dollars américains associés à l’hospitalisation étaient de $, pour les patients non infectés, et de $, pour les patients infectés.

Discussion

la nétriculite l’a fait après des jours de cathétérisme et que la VCI était en place chez ces patients pendant, en moyenne, des jours de plus que chez les patients non infectés. Cette constatation concorde généralement avec la littérature qui rapporte que les taux d’infection augmentent après insertion de cathéter [,,,,] Mayhall et al ont noté une augmentation significative du risque d’infection chez les patients qui ont nécessité un cathétérisme ventriculaire pour & gt; Sur la base de cette découverte et de la constatation que les IVC précédentes ne prédisposent pas les patients à l’infection nosocomiale, de nombreux experts recommandent que les IVC soient changées après plusieurs jours si une surveillance continue de la pression intracrânienne ou un drainage du LCR est nécessaire. Les échanges IVC concluent qu’aucun bénéfice n’a été obtenu et recommandent que les IVC soient retirées de manière opportune, avec un échange de routine réservé à un suivi prolongé. Nous n’avons pas non plus trouvé d’association entre l’infection et l’existence d’une IVC précédente. le plus tôt possible et d’échanger systématiquement les VCI uniquement lorsque le dispositif actuel est obstrué ou lorsque des signes d’infection se développent. Sur le plan microbiologique, l’un des résultats les plus préoccupants de notre étude est la prépondérance des infections gram-négatives. les pathogènes les plus communs qui causent la ventriculite liée à la VCI [,,,] Les organismes, représentés par Staphylococcus aureus et les espèces Staphylococcus coagulase-négatives, proviennent probablement de la flore cutanée. De plus, les infections Gram-négatives sont associées à un taux de mortalité plus élevé, proche de% dans certaines études. Les raisons de cette prépondérance des infections à Gram négatif sont incertaines Bien qu’un traumatisme avec traumatisme crânien ouvert puisse prédisposer le patient à une méningite à Gram négatif , le taux de mise en place de la VCI était très faible. Nous supposons qu’une hospitalisation prolongée dans notre groupe d’étude a entraîné une colonisation microbienne gram-négative chez les patients. La politique de l’Unité des soins intensifs en neurosciences de l’Hôpital Johns Hopkins a été administrer des antibiotiques prophylactiques avant l’insertion de la VCI pour protéger contre la contamination de la flore cutanée Une étude observationnelle réalisée par Wyler et Kelly a réduit le taux d’infection chez les patients neurochirurgicaux ayant subi une ventriculostomie de% à% avec une antibioprophylaxie. Les germes Gram positifs étaient les agents pathogènes prédominants et une couverture antibiotique à Gram positif a été fournie. Pendant toute la durée de la mise en place du cathéter ventriculaire Dans notre établissement, une dose unique d’un antibiotique à couverture principalement gram-positive est administrée avant le placement du cathéter et poursuivie pendant toute la durée de la VCI. Il est à noter que les pathogènes infectieux observés dans notre établissement sont principalement à Gram négatif et ne sont pas couverts par les antibiotiques prophylactiques. Nous supposons que la colonisation microbienne gram-négative qui survient pendant un séjour prolongé à l’hôpital, associée à la pression sélective des antibiotiques prophylactiques, peut prédisposer une minorité de cette population malade à gram-nega La ventriculite liée à la VCI a révélé une morbidité significative attribuable à la fois à l’événement neurologique sous-jacent et à l’infection nosocomiale ventriculaire. Seulement% des patients infectés ont été renvoyés chez eux, alors que% sont décédés et que les autres patients ont nécessité une réadaptation prolongée. Il est certes difficile de déterminer quelles séquelles peuvent être attribuées à l’événement neurologique sous-jacent et lesquelles peuvent être attribuées à l’infection ventriculaire. Néanmoins, il est utile de garder à l’esprit la signification de cette infection en ce qui concerne En conclusion, les infections liées à la VCI demeurent une complication grave de l’utilisation de la VCI chez les adultes Notre étude de cohorte révèle que les fuites de liquide céphalorachidien au site d’insertion de la VCI et la durée de la mise en place de la VCI sont des facteurs de risque indépendants. Ventriculite liée à la VCI En outre, nos données montrent un changement dans le spectre microbiologique – des infections gram-positives moins dévastatrices vers les infections gram-négatives – qui peuvent être liés à la sélection de l’organisme par l’administration d’antibiotiques périprocédure. Une surveillance étroite et un entretien rigoureux des cathéters demeurent les piliers de la prise en charge des cathéters, et l’évaluation des facteurs de risque est cruciale pour déterminer les changements dans une infection microbienne et pour identifier les moyens de prévenir les complications futures