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Réduction de la thérapie antimicrobienne pour la bactériurie asymptomatique chez les patients non-cathétérisés: une étude de preuve de concept

Cette étude de preuve de concept démontre que ne plus rapporter systématiquement les résultats de culture urinaire des patients hospitalisés non médicalisés et chirurgicaux peut réduire considérablement la thérapie antimicrobienne inutile pour bactériurie asymptomatique sans charge de travail supplémentaire importante en laboratoire Des études plus approfondies sont nécessaires pour confirmer la généralisabilité, la sécurité et la durabilité ce modèle de soins

Thérapie antibactérienne pour la bactériurie asymptomatique L’ASB n’est indiqué que chez les patientes enceintes et celles qui subissent des procédures génito-urinaires dans lesquelles un saignement de la muqueuse est attendu En dehors de ces populations de patients, le traitement confère une antibiothérapie asymptomatique. aucun avantage et provoque des effets indésirables, infection à Clostridium difficile, et la sélection pour l’infection avec des bactéries de plus en plus résistantes Malgré des preuves convaincantes et recommandations de pratique clinique recommandant contre le traitement pour ASB chez les adultes non enceintes, études chez les patients hospitalisés et les résidents de longue durée- Les établissements de soins ont toujours constaté que jusqu’à deux tiers des patients souffrant d’ASB reçoivent toujours un traitement antimicrobien Prévenir la prescription de cultures d’urine sans indication clinique est une tâche complexe, nécessitant une modification des pratiques et des croyances anciennes parmi les médecins et les infirmières [, ] W Dans une récente étude prospective sur des patients hospitalisés en médecine et chirurgie, nous avons noté que les cultures d’urine soumises par des patients non radiologiques étaient rarement associées à une infection des voies urinaires symptomatique. Les patients symptomatiques étaient significativement plus susceptibles de recevoir un traitement empirique au moment du test que les patients asymptomatiques, ce dernier recevant presque toujours des antibiotiques en réponse à des résultats positifs de culture Nous avons supposé que les cultures urinaires des patients non cathétérisés étaient envoyées avec un faible pré-test Cette étude pilote a été entreprise pour évaluer l’impact de ne plus signaler systématiquement les résultats positifs de culture d’urine chez des patients non hospitalisés, mais plutôt demander aux cliniciens d’appeler le micr laboratoire d’obiologie pour les résultats si l’UTI est suspectée

Méthodes

Janvier / juin Périodes de référence et février / juillet Périodes d’intervention L’hôpital Mount Sinai est un hôpital d’enseignement de soins aigus avec un dossier électronique où les patients ont été hospitalisés. Les spécimens cathétérisés ont été définis comme ceux prélevés par cathétérisme urinaire intermittent, un cathéter urinaire à demeure chronique, un tube de néphrostomie ou un cathéter sus-pubien. Les cultures d’urine sont commandées à partir de salles médicales et chirurgicales. ont été incluses; Les patientes obstétriques sont admises dans des maternités distinctes, qui ont été exclues. Toutes les cultures d’urine des patients non hospitalisés des salles d’étude ont été traitées comme d’habitude dans le laboratoire de microbiologie. Cependant, les résultats positifs des échantillons non cathétérisés ne sont plus signalés automatiquement. le dossier médical électronique: La majorité des cultures urinaires positives des patients hospitalisés sans cathéter urinaire à demeure représentent une bactériurie asymptomatique Si vous soupçonnez fortement que votre patient a développé une infection urinaire, appelez le laboratoire de microbiologie. Des résultats ont immédiatement été communiqués à tout clinicien qui a téléphoné. Les résultats des échantillons de culture d’urine cathétérisée ont continué à être rapportés régulièrement et ont servi de groupe témoin. Chaque patient ayant une culture urinaire positive a été évalué par un des investigateurs de l’étude JAL, GWR, ML dans les heures de culture pour la présence d’ITU en utilisant Centers for Disease Contrôle et prévention Critères de surveillance des CDC Les patients non cathétérisés rencontraient les critères cliniques s’ils avaient de la fièvre sans autre explication, ou au moins des symptômes urinaires dysurie, urgence, fréquence, tendresse de l’angle costo-vertébral, douleur sus-pubienne ou sensibilité. ils présentaient de la fièvre, une douleur sus-pubienne ou une sensibilité à l’angle costo-vertébral. De nouvelles prescriptions antimicrobiennes ont été observées chez tous les patients dans les heures suivant la culture urinaire, sous traitement empirique et pendant des heures en réponse à des résultats positifs. périodes d’intervention par rapport aux témoins cathétérisés Les mesures du processus comprenaient le nombre de résultats de culture d’urine signalés aux cliniciens et la proportion de cultures urinaires de cathéters qui ont été correctement étiquetés sur la base des vérifications effectuées au chevet des cathéters urinaires par les investigateurs. Nous avons également suivi le nombre d’appels au laboratoire, l’apparition d’infections urinaires non traitées, ni traitement antimicrobien antimicrobien prescrit ou discordant antimicrobien basé sur les résultats de culture et de susceptibilité, et la septicémie chez les patients non traités à des heures dans les proportions a été évaluée en utilisant le test exact de Fisher Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel Excel, version et logiciel GraphPad Ce projet pilote d’amélioration de la qualité a été conçu pour réduire l’utilisation inutile d’antimicrobiens pour les patients. documenter l’innocuité de ce changement dans les rapports sur la culture d’urine. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de l’hôpital Mount Sinai, à Toronto, en Ontario, au Canada.

RÉSULTATS

Au cours de l’étude de la semaine, des échantillons d’urine de patients hospitalisés non cathétérisés et des échantillons provenant de patients cathétérisés ont été soumis à la culture dans des unités médicales et chirurgicales, dont% étaient des échantillons positifs de patients non cathétérisés et de patients non cathétérisés. patients cathétérisés; le pourcentage restant de cultures urinaires positives ne répondait pas aux critères CDC pour les infections urinaires et représentait ASB Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau Au moment de la culture urinaire,% / des patients ne répondant pas aux critères d’infection urinaire ont été traités par antimicrobien empirique. des patients qui répondaient aux critères pour l’UTI P & lt;

Caractéristiques de base du tableau des patients hospitalisés en médecine et chirurgie avec des cultures d’urine positives recueillies auprès des patients hospitalisés Caractéristique Baseline, No% Intervention, Non% Non-cathétérisé n = Cathétérisé n = Non-cathétérisé n = Cathétérisé n = Infection urinairea Bactériurie asymptomatique Démographie Âge, y, médiane Sexe féminin Unité médicale Salle chirurgicale Motif d’admission Déclin fonctionnel ou chute Événement neurologique aigu Chirurgie abdominale Respiratoire / cardiaque Chirurgie orthopédique Autre Caractéristique Baseline, No% Intervention, No% Non cathétérisé n = Cathétérisé n = Non cathétérisé n = Cathétérisé n = Infection des voies urinairesa Bactériurie asymptomatique Démographie Âge , y, médiane Sexe féminin M salle d’urgence Salle chirurgicale Motif d’admission Déclin fonctionnel ou chute Événement neurologique aigu Chirurgie abdominale Chirurgie orthopédique respiratoire / cardiaque Autres a Selon les critères de surveillance appliqués prospectivement par les centres de contrôle et de prévention des maladies View LargeLe taux de traitement antimicrobien pendant l’état initial les périodes étaient%% intervalle de confiance [IC],% -%; des patients parmi les patients hospitalisés non cathétérisés et% IC%,% -%; Après l’introduction de rapports modifiés, le traitement de l’ASB chez les patients non cathétérisés a diminué jusqu’à% IC%,% -% pour une réduction du risque absolu de% IC%,% -%; P =, et un nombre à traiter de% IC, – Les taux de traitement chez les témoins cathétérisés sont restés% IC,% -% pendant la période d’intervention, significativement au-dessus de ceux des patients non cathétérisés P =; Table

Résultats tabulaires avant et après la mise en œuvre de la culture d’urine modifiée des patients non hospitalisés en soins médicaux et chirurgicaux Résultat Baseline Intervention Cathétérisé non cathétérisé Cathétérisé Mesure des résultats Taux de traitement ASB / / / / Mesures du procédé Cultures totales rapportées / / / / Précision d’étiquetage / / / / Conséquences imprévues Appels en laboratoire / / Non traité UTI / / Sepsie / / Résultat Intervention de base Cathéter non cathétérisé cathétérisé Cathéterisé Mesure du résultat Taux de traitement ASB / / / / Mesures du procédé Total cultures rapportées / / / / Exactitude de l’étiquetage / / / / Conséquences imprévues Appels au laboratoire / / UTI / / Sepsis / / Les données sont présentées comme non% Abréviations: ASB, bactériurie asymptomatique; IU, infection des voies urinairesVoir LargeClinicians a appelé le laboratoire pour obtenir des résultats de culture et de sensibilité pour les rapports modifiés%; % IC,% -%: une fois pour un patient avec une infection urinaire et des temps pour les patients avec un ASB Quatre infections urinaires sont survenues chez des patients non hospitalisés; dans tous les cas, les cliniciens ont initié un traitement antimicrobien empirique approprié lorsque les cultures d’urine ont été commandées. Quelques heures après la collecte des échantillons d’urine, aucun signe clinique d’infection urinaire ou de septicémie n’a été observé chez les patients non traités non traités.

DISCUSSION

Le traitement de l’ASB reste une source majeure d’utilisation inutile des antimicrobiens chez les patients hospitalisés Notre étude de preuve de concept de ne plus rapporter des résultats positifs de culture urinaire non-cathétérisée à moins qu’une demande d’appel téléphonique ait fortement diminué la thérapie antimicrobienne pour ASB. il est peu probable que ce changement de comportement rapide explique ces changements rapides, car les taux de prescription des patients cathétérisés pendant les mêmes périodes sont demeurés inchangés. En fait, une intervention visant à diminuer l’ordre des cultures urinaires sans indication empêcherait la détection et le traitement subséquent de l’ASB. Ces tests sont souvent soumis par plusieurs fournisseurs de soins pour un large éventail d’indications [,,] Un essai randomisé en grappes d’un algorithme diagnostique et thérapeutique pour une infection urinaire suspectée n’a pas eu d’impact sur le nombre de cultures d’urine ordonnées. cliniciens, sous la forme d’algorithmes de traitement ou d’audit et fe edback, est modérément efficace mais demande beaucoup de ressources Ces études suggèrent qu’une fois les résultats de culture d’urine rapportés, ils sont difficiles à ignorer et aboutissent à la prescription d’un traitement antimicrobien, même chez les patients ayant une faible infection. signalant ces résultats chez les patients à faible risque, notre intervention a réduit la tendance à réagir aux résultats positifs de la culture d’urine tout en continuant à encourager les cliniciens à poursuivre les résultats s’ils soupçonnaient fortement les infections urinaires. Cette approche semblait très efficace et ne nécessitait aucune formation. ou l’éducation des fournisseurs de soins Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, elle a été entreprise comme une étude de preuve de concept dans un établissement. Deuxièmement, l’utilisation de définitions de surveillance normalisées pour les infections urinaires peut avoir surestimé la proportion de patients atteints d’ASB, en particulier chez les patients qui ne pouvaient pas communiquer de manière fiable leurs symptômes. Une minorité de patients qui ne répondaient pas à ces critères au moment de la commande recevaient un traitement empirique, suggérant que les cliniciens étaient d’accord avec une faible probabilité avant l’infection urinaire chez ces patients. Dans notre environnement de pratique, tous les patients hospitalisés les urgences sont admises par le service des urgences, permettant une distinction facile entre les cultures envoyées à l’admission et celles envoyées après l’admission. Ceci peut ne pas être vrai dans toutes les institutions Enfin, cette étude a été réalisée auprès des patients hospitalisés. sans autre étudeCette preuve de L’étude conceptuelle démontre que ne plus déclarer systématiquement les résultats de culture urinaire des patients hospitalisés et non-médicalisés peut réduire considérablement la thérapie antimicrobienne inutile pour ASB sans charge de travail supplémentaire importante pour le laboratoire. Des études plus approfondies sont nécessaires pour confirmer la généralisabilité, la sécurité et la durabilité de ce modèle.

Remarques

Contributions des auteurs Tous les auteurs ont eu accès aux données et ont contribué à la préparation de ce manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents au contenu du manuscrit ont été divulgués