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Les caractéristiques atypiques rendent l’échocardiographie obligatoire en cas d’insuffisance cardiaque suspectée

L’une des compétences clés d’un bon diagnosticien est de repérer lorsque le cas d’un patient a suffisamment de caractéristiques atypiques pour qu’il y ait de fortes chances que “ évidence ” le diagnostic pourrait être faux. Cette suspicion conduirait un bon diagnosticien à effectuer des investigations supplémentaires. Dans ce cas, l’aspect électrocardiographique normal excluait virtuellement la possibilité d’un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (figure). Les autres caractéristiques atypiques moins fiables étaient l’absence d’antécédents de cardiopathie ischémique et l’absence de réponse au furosémide (bien que la dose n’ait pas été suffisamment élevée). Bien sûr, ces caractéristiques atypiques devaient être mises en balance avec toutes les caractéristiques positives suggérant une insuffisance cardiaque: hypertension, souffle pansystolique, pression veineuse jugulaire élevée, épanchements pleuraux et cardiomégalie possible. l’inhibiteur de l’enzyme de conversion a été administré avant que le résultat de l’échocardiographie soit disponible. Cependant, le médicament aurait pu être justifié de toute façon comme un excellent complément au diurétique pour traiter l’hypertension. Le seul risque léger aurait pu être que le souffle systolique était une sténose aortique; mais la nature pansystolique du souffle et l’absence d’hypertrophie ventriculaire gauche à l’électrocardiographie rendrait ce risque probablement intéressant plasmatique. La fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 44%, ni tout à fait normale (> 50%), ni totalement anormale ( < 40%). Même si cette découverte représentait un dysfonctionnement systolique léger, il serait beaucoup trop léger pour produire de tels épanchements pleuraux. Un bon diagnostic dépend aussi de la proportionnalité, c'est-à-dire, l'anomalie détectée est-elle susceptible de causer la gravité des symptômes ou des signes trouvés ou les résultats du test diagnostique sont-ils disproportionnés par rapport au tableau clinique? aspirer le liquide pleural pour voir s'il s'agissait d'un transudat ou d'un exsudat. En effet, vous pourriez argumenter que tous les épanchements pleuraux devraient être aspirés. Même si l'échocardiogramme montre un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche, l'épanchement pleural a de nombreuses autres causes (comme le carcinome bronchique, en particulier chez un fumeur) qui peuvent coexister avec l'insuffisance cardiaque. Je me souviens d'avoir été surpris il y a de nombreuses années par un patient souffrant d'insuffisance cardiaque qui s'est finalement avéré avoir aussi un mésothéliome. D'autre part, il y a toujours un petit risque de produire un pneumothorax lors de l'aspiration du liquide pleural, donc cela ne devrait pas être fait si une bonne explication existe déjà pour l'épanchement. Je demande au personnel subalterne d'obtenir une aspiration seulement si le liquide est aspiré facilement et clairement; ils ne devraient pas fouiller pour cela et augmenter le risque d'un pneumothorax.Ce cas confirme l'échocardiographie comme la norme pour le diagnostic de l'insuffisance cardiaque. Dans un monde idéal, ce serait disponible rapidement.Cependant, dans le monde réel, le manque de disponibilité de l'échocardiographie signifie qu'il est souvent nécessaire de commencer le traitement avant que le diagnostic ne soit confirmé. Le furosémide est considéré comme suffisamment sûr pour être utilisé même si le diagnostic final est différent. Mais il ruine souvent la qualité de vie des patients, les forçant à se précipiter aux toilettes pendant une grande partie de la journée. Provoquer une urgence désagréable de cette manière semble encore plus pervers lorsque, comme dans ce cas, il ajoute à leurs symptômes d'origine et s'avère finalement inutile. C'est l'un des nombreux arguments en faveur de l'augmentation de la disponibilité de l'échocardiographie au Royaume-Uni.