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Augmentation du fardeau des maladies et de la résistance aux antibiotiques des bactéries causant des infections graves des voies respiratoires inférieures acquises dans la communauté chez les enfants infectés par le type d’immunodéficience humaine

Pour améliorer la prise en charge des infections des voies respiratoires inférieures chez les enfants infectés par le VIH, nous avons évalué le fardeau de la maladie, les résultats cliniques et la sensibilité aux antibiotiques des bactéries responsables du LRTI communautaire chez les enfants. Une étude prospective et descriptive a été réalisée. dans les services de pédiatrie d ‘un hôpital de soins secondaires et tertiaires en Afrique du Sud Des enfants noirs urbains âgés de mois à mois admis avec un INAV sévère de mars à février ont été inclus. L’ infection VIH était présente dans% des cas de LRTI sévère. -infected et en% des enfants non infectés par le VIH P & lt; L ‘incidence relative estimative du LRTI sévère bactériémique chez les enfants âgés de plusieurs mois était plus élevée chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés pour ce qui est du rapport de risque de Streptococcus pneumoniae [RR]; % intervalle de confiance [IC], -, Haemophilus influenzae type b RR,; % CI, -, Staphylococcus aureus RR,; % CI, – et Escherichia coli RR,; % CI, – L’isolement de Mycobacterium tuberculosis était également plus fréquent chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés. % CI, – Chez les enfants infectés par le VIH,% des isolats de S aureus et% d’E. Coli étaient résistants à la méthicilline et au triméthoprime-sulfaméthoxazole, respectivement. Le taux de létalité chez les enfants infectés par le VIH était de enfants non infectés,% odds ratio ajusté [AOR]; ,% CI, -; P & lt; L ‘évolution du spectre des bactéries et des profils de sensibilité aux antibiotiques chez les enfants infectés par le VIH nécessite une réévaluation du traitement empirique du LRTI sévère acquis dans la communauté chez les enfants des pays en développement où la prévalence de l’ infection à VIH chez les enfants est élevée.

Infections des voies respiratoires inférieures Les infections respiratoires aiguës sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de 18 ans. années dans les pays en développement La plupart des études sur l’étiologie du LRTI ont été réalisées avant l’épidémie mondiale de VIH; Par conséquent, il existe peu d’études prospectives détaillant l’étiologie du LRTI chez les enfants infectés par le VIH L’épidémie de VIH reste incontrôlée dans la plupart des pays subsahariens et autres pays en développement, avec des taux élevés de transmission du VIH de la mère à l’enfant. – La prévalence du VIH chez les mères fréquentant les cliniques prénatales à Soweto, en Afrique du Sud, a augmenté de% en à Les études de transmission du VIH de la mère à l’enfant suggèrent que ~% des enfants nés pendant – chez Chris Hani – L’hôpital de Baragwanath, qui dessert la population de Soweto, a été infecté par le VIH Aucun de ces enfants n’a reçu de thérapie antirétroviraleLes mêmes pays où l’épidémie de VIH reste ancrée contribuent le plus à la mortalité infantile due au LRTI La cause commune d’hospitalisation et de mortalité chez les enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH sur notre site a été décrite ailleurs La prédisposition accrue des enfants infectés par le VIH à la maladie bactérienne invasive s a également été décrit ailleurs ; Cependant, il existe peu d’études détaillant les différences dans le fardeau de la maladie et les profils de susceptibilité aux antibiotiques des bactéries chez les enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH ayant un LRTI acquis par la communauté. de ces isolats entre les enfants infectés par le VIH et ceux non infectés par le VIH et ayant un LRTI sévère acquis dans la communauté, il aurait des implications importantes sur le choix empirique des antibiotiques dans la prise en charge de ces enfants dans les zones à forte prévalence d ‘infection par le VIH. les découvertes sur l’étiologie bactérienne, la sensibilité aux médicaments des isolats bactériens, l’évolution clinique de la maladie et le taux de létalité à l’hôpital CFR pour les LRTI sévères chez les enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH

Patients et méthodes

Patients Une étude prospective a été menée à l’hôpital Chris Hani-Baragwanath, Soweto, de mars à février. L’hôpital fournit des soins secondaires et tertiaires à des millions de Sud-Africains urbains noirs, dont des enfants âgés de moins de 18 ans. Nous avons recruté des enfants âgés de – mois qui ont dû être hospitalisés pour un LRTI sévère Tous les enfants satisfaisaient aux critères de l’Organisation Mondiale de la Santé pour le LRTI aigu sévère et / ou présentaient une saturation en oxygène inférieure à 10% dans l’air ambiant Oxymètre; Ohmeda, Louisville, CO Pour exclure les infections nosocomiales, les enfants admis quelques jours après une hospitalisation ont été exclus de l’analyse. Dépistage du VIH Les enfants ont été dépistés pour les anticorps anti-VIH en utilisant un test ELISA VIH de troisième génération. Abbot, Wiesbaden-Delkenheim, Allemagne Les résultats positifs ont été confirmés par un autre test VIH-ELISA Murex VIH; Murex Diagnostics, Dartford, Royaume-Uni Les enfants séropositifs pour le VIH ont été catégorisés sur la base des critères cliniques révisés du CDC des Centers for Disease Control and Prevention pour les enfants infectés par le VIH âgés de & lt; ans Le statut VIH des enfants âgés de & lt; mois qui avaient des anticorps basés sur ELISA mais qui avaient & lt; les signes du syndrome d’immunodéficience acquise (CDC AIDS) de catégorie N et A, respectivement, ont été confirmés par le test HIV-DNA PCR Amplicor HIV-test; Roche Diagnostics, Nutley, NJ Les enfants des catégories susmentionnées étaient considérés comme étant d’un statut VIH indéterminé s’ils n’avaient pas effectué de test VIH-PCR ou s’ils étaient séronégatifs pour le VIH avec des caractéristiques suggérant la catégorie clinique A du CDC pour SIDA Cultures bactériennes Le sang a été prélevé en culture à l’admission et traité avec le système de détection microbienne BacT / Alert. La sensibilité aux antimicrobiens a été réalisée en utilisant la méthode de diffusion des disques et interprétée en utilisant les critères du National Committee for Clinical Laboratory Standards pour les tests de susceptibilité discale Les CMI pour les antibiotiques ont été testés par la méthode BacT / Alert. déterminé par des tests de sensibilité à la microdilution pour les isolats de Streptococcus pneumoniae ont été utilisés pour définir la sensibilité aux antibiotiques Lorsque disponibles, les MIC ont été utilisés de préférence aux résultats obtenus par la méthode du disque L’isolement des bactéries pathogènes douteuses ont été considérés comme des contaminants et ne sont pas Vaccination MTB à la discrétion des médecins traitants En raison de la forte prévalence de la tuberculose en Afrique du Sud, des investigations cliniques sur la tuberculose ont été effectuées fréquemment sur des enfants admis au LRTI. Huit cent cinquante-huit enfants Isolement des lavages gastriques pour la culture de MTB On a isolé le MTB en utilisant le système Bactec TB Johnston Laboratories, Cockeysville, MD et en plaquant sur du milieu Lowenstein-Jensen Pour confirmer le MTB sur la croissance détectée par le système Bactec, la PCR a été réalisée en utilisant la séquence d’insertion IS comme une sondeNormal catégorisation La classification nutritionnelle des enfants était basée sur la classification de Wellcome pour la nutrition Pneumocystis carinii pneumoniae Infection à PCP Un diagnostic clinique de PCP a été posé si ≥ des critères cliniques suivants étaient présents: impression clinique de dyspnée, hypoxie sévère, cyanose ou saturation en oxygène. ;%, mesurée par oxymétrie de pouls, un niveau de lactate déshydrogénase U / L, et infiltrat étendu sur la radiographie thoraciqueAnalyse statistique L’analyse statistique a été réalisée en utilisant Epi Info version CDC, Atlanta, GA et SAS SAS Institute, Cary, NC Continuous and categorical les variables ont été analysées en utilisant les tests t de Student non appariés et les tests Mantel-Haenszel,, respectivement le test exact de Fisher a été utilisé lorsqu’une cellule avait une valeur attendue de & lt; observations Les médianes ont été utilisées pour toutes les analyses liées à l’âge, et la moyenne et l’écart-type ont été calculés pour les variables continues RR et IC% ont été utilisés pour décrire les différences de risque entre enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH. a été considérée comme statistiquement significative. Les chiffres d ‘incidence et RR pour les enfants âgés de – mois ont été estimés en supposant que la cohorte de naissance de la zone d’ étude était, par an, des statistiques du Département d ‘Obstétrique, Chris Hani – Baragwanath. à Soweto sont infectés par le VIH Pour évaluer l ‘indépendance des facteurs de risque de bactériémie et de mortalité, les OR ajustés ou AOR ont été calculés à l’ aide de l ‘analyse de régression logistique.

Résultats

Parmi les enfants inscrits, aucune hémorragie n’a été pratiquée et a été admise quelques jours après une hospitalisation antérieure. Ces enfants ont été exclus de nos analyses. Parmi les autres enfants,% étaient infectés par le VIH et% non infectés par le VIH. était indéterminé chez les enfants%, y compris ceux qui n’ont jamais été testés Globalement, les enfants% étaient des hommes Les enfants infectés par le VIH étaient plus âgés et plus susceptibles d ‘être mal nourris que les enfants non infectés par le VIH RR; % CI, -; table

Table View largeTélécharger les caractéristiques cliniques des enfants infectés par le VIH et séropositifs au VIH et infectés par le VIH – enfants atteints d’infections sévères des voies respiratoires inférieures LRTITable View largeTélécharger slideClinical characteristics of VIH – HIV – and HIV – HIV Infections des voies respiratoires inférieures LRTIHIV – catégorisation Parmi les enfants infectés par le VIH,% ont été catégorisés cliniquement comme asymptomatiques,% comme modérément symptomatiques,% comme modérément symptomatiques et% comme sévèrement symptomatiques chez les enfants infectés par le VIH âgés de & lt; mois, le statut VIH a été confirmé par le VIH-PCR chez les enfants asymptomatiques et légèrement symptomatiques. Le tableau montre les maladies définissant le SIDA chez les enfants âgés de & lt; mois qui ont été positifs pour le VIH-ELISA et ont été catégorisés comme présentant des signes et des symptômes compatibles avec le SIDA modéré ou sévère

Tableau View largeDownload slideAIDS-définir la maladie des enfants infectés par le VIH âgés de & gt; mois cliniquement classés comme ayant des signes et des symptômes modérés ou graves de l’infection à VIHaTable View largeDownload slideAIDS-définissant la maladie des enfants infectés par le VIH âgés de & gt; mois cliniquement catégorisés comme présentant des signes et des symptômes modérés ou sévères de l’infection par le VIH. LRTI sévère bactériémique. Bactériémie survenue chez% des enfants infectés par le VIH et% des enfants non infectés par le VIH. % CI, -; P & lt; Chez les enfants atteints de diplocoques à Gram positif et de bacilles à Gram négatif, la croissance initiale a été détectée par la méthode BactT / Alert et le test d’agglutination au latex sur bouillon a été positif pour S pneumoniae ou H influenzae type b, mais pas de croissance de l ‘organisme a été obtenu Ces enfants ont été classés comme ayant une bactériémie Les enfants infectés par le VIH avec bactériémie étaient plus âgés que les enfants non infectés Tableau Les bactéries cultivées à partir du sang sont montrées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideBactéries isolées à partir des hémocultures d’enfants infectés par le VIH et séropositifs au VIH et au VIH – infectés par les voies respiratoires inférieures sévères de la communautéTable View largeTableau de lectureBactéries isolées à partir des hémocultures de VIH et de VIH VIH – VIH non infecté – enfants atteints d’infections graves des voies respiratoires acquises dans la communautéLe fardeau global estimé de la maladie pour chacun des pathogènes cliniquement significatifs chez les enfants âgés de & lt; Chez les enfants ayant un LRTI sévère, l’isolement de S pneumoniae et d’Escherichia coli était plus probable chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés par le VIH Une tendance similaire a été observée chez les enfants infectés par le VIH. influenzae de type b et Staphylococcus aureus Parmi les enfants de statut HIV indéterminé, il y avait des isolats de H influenzae de type b, des isolats de E coli, des isolats de S aureus, et des isolats de S pneumoniae

Tableau View largeTélécharger la diapositive Incidence estimée des infections sévères des voies respiratoires inférieures, bactériennes, acquises dans la communauté, spécifiques à un organisme, chez les enfants infectés par le VIH et séropositifs au VIH et infectés par le VIH – enfants âgés de – moisTable View largeTélécharger infections graves, bactériennes, acquises dans la communauté, des voies respiratoires inférieures graves chez les enfants infectés par le VIH et séropositifs au VIH et infectés par le VIH – enfants âgés de – moisLes facteurs de risque significatifs de bactériémie étaient la malnutrition. % CI, -; P =, âge & lt; années AOR,; % CI, -; P = et infection par le VIH AOR,; % CI, -; P = Bien que% des enfants infectés par le VIH et ayant un LRTI sévère bactériémique aient vieilli & gt; ans, seulement% des enfants non infectés par le VIH appartenaient à ce groupe d ‘âge. P = Ce profil était particulièrement évident pour les infections à H influenzae de type b:% des épisodes bactériémiques survenaient chez les personnes âgées infectées par le VIH. ans, et aucun chez les enfants non infectés par le VIH P = Parmi les enfants ayant des isolats de S pneumoniae,% des enfants infectés par le VIH et% des enfants non infectés par le VIH étaient âgés de +; années P = bactérien sévère LRTI était plus fréquent chez les enfants malnutris que chez les enfants bien nourris Parmi les enfants infectés par le VIH,% de ceux qui étaient mal nourris avaient bactérienne sévère LRTI, tandis que% de ceux qui étaient bien nourris ont RR ,; % CI, -; P = Parmi les enfants non infectés par le VIH,% de ceux qui étaient mal nourris présentaient un LRTI sévère bactériémique, alors que% de ceux qui étaient bien nourris avaient des RR; % CI, -; P = Parmi les enfants infectés par le VIH, E. coli a été isolé plus fréquemment chez les enfants malnutris [%] que chez les enfants d’un poids approprié à l’âge%; P =, et une tendance similaire a été observée pour S pneumoniae [%] d’enfants souffrant de malnutrition versus [%] d’enfants bien nourris; P =; En outre, les enfants infectés par le VIH souffrant de malnutrition ont eu plus d’épisodes bactériémiques que les enfants non infectés par le VIH et mal nourris [%] contre [%]; RR,; % CI, -; P = Des antécédents d ‘utilisation actuelle d’ antibiotiques au moment de l ‘admission ont été offerts pour% des enfants infectés par le VIH et% des enfants non infectés P & lt; Malgré cela, les enfants infectés par le VIH qui prenaient des antibiotiques avaient plus d’épisodes bactériémiques que les enfants infectés par le VIH – des enfants non infectés recevant des antibiotiques%; P = Des antécédents d’utilisation d’antibiotiques au moment de l’hémoculture n’étaient pas corrélés à un taux plus faible d’isolement bactérien chez les enfants atteints de LRTI sévère. La résistance aux antibiotiques montre les profils de sensibilité des isolats les plus courants aux antibiotiques couramment utilisés dans le traitement empirique des LRTI chez les enfants Résistance élevée à la pénicilline CMI, μg / mL était présente chez% des enfants infectés par le VIH et% des enfants non infectés par le VIH avec bactériémie pneumococcique P =

Tableau View largeTélécharger Diagrammes de résistance aux antibiotiques des bactéries causant des infections aiguës des voies respiratoires aiguës acquises dans la communauté chez les enfants infectés par le VIH VIH et VIH – enfants non infectés VIH – Tableau View largeTélécharger Diagrammes de résistance aux antibiotiques des bactéries responsables des maladies acquises dans la communauté infections aiguës des voies respiratoires inférieures chez les enfants infectés par le VIH VIH et VIH – enfants non infectés VIH – S aureus résistant à la méthicilline Le SARM était plus fréquent chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés par le VIH [%] contre [%] , bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. P = Chez les enfants infectés par le VIH,% des isolats d ‘E. coli étaient simultanément résistants à l’ ampicilline et au triméthoprime – sulfaméthoxazole TMP – SMZMTB Les enfants infectés par le VIH étaient plus susceptibles d ‘être examinés. que les enfants non infectés par le VIH% vs%, respectivement; P = MTB a été isolé de% des enfants infectés par le VIH et% des enfants non infectés par le VIH avec LRTI sévère L’état nutritionnel et l’âge médian des enfants dont le MTB a été isolé des lavages gastriques ne différaient pas selon le statut VIH Total% La majorité des enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH chez qui le MTB était cultivé étaient âgés de moins de 50 ans. ans [%] et [%], respectivement, de la tuberculose confirmée par la culture chez les enfants âgés de & lt; On a estimé que les années qui présentaient un IARR aigu sévère étaient présentes chez les enfants infectés par le VIH et / ou chez les enfants non infectés par le VIH; % IC, – Quatre% des enfants infectés par le VIH et% des enfants non infectés par le VIH avec une tuberculose confirmée par culture présentaient une bactériémie Résultats cliniques Dans l’ensemble, les enfants infectés par le VIH présentant un LRTI sévère présentaient une durée de maladie plus longue que le VIH les enfants cependant, il n’y avait pas une telle différence chez les enfants atteints de bactériémie sévère LRTI tableau Le taux global de CFR était de% chez les enfants infectés par le VIH et de% chez les enfants non infectés par le VIH; AOR,; % CI, -; P & lt; Les enfants infectés par le VIH et ayant un poids adapté à leur âge avaient une mortalité plus élevée que les enfants non infectés par le VIH [%] vs [%]; RR,; % CI, -, P & lt; Les enfants infectés par le VIH malnutris ont également eu une mortalité plus élevée que les enfants non infectés par le VIH et mal nourris [%] vs [%]; RR,; % CI, -, P = Bien que la malnutrition ait été un facteur de risque significatif de mortalité chez les enfants non infectés par le VIH [%] vs [%] de; RR,; % CI, -; P =, il n’y avait pas de différence entre les enfants infectés par le VIH P = Dans l’ensemble, la malnutrition n’était pas un facteur de risque significatif de mortalité chez les enfants atteints de LRTI sévère bactériémique P = Chez les enfants infectés par le VIH, S pneumoniae résistant à la pénicilline avec une augmentation de CFR, comparé aux isolats sensibles à la pénicilline [%] de vs [%] de; P = Parmi les enfants infectés par le VIH chez lesquels une CMI hautement résistante à la pénicilline, μg / mL S pneumoniae ont été isolés, aucun n’est décédé

Discussion

Étant donné que les ponctions pulmonaires ne sont pas systématiquement pratiquées dans notre hôpital, les hémocultures sont la seule méthode disponible pour identifier les causes bactériennes du LRTI chez les enfants non intubés. Par conséquent, le fardeau calculé de la maladie dans notre étude probablement sous-estimé l’incidence réelle de la maladie par le nombre de cas, car une bactériémie est probablement survenue chez seulement% à% des enfants atteints de pneumonie bactérienne, et ~% des enfants de la zone d’étude ont été hospitalisés ailleurs. bactériennes LRTI Il y avait des différences dans le spectre des bactéries et des profils de sensibilité aux antibiotiques chez les enfants infectés par le VIH avec LRTI sévère Parmi les isolats bactériens provenant d’enfants infectés par le VIH,% étaient des E. coli ou des SARM multirésistants aux antibiotiques. SARM communautaire a récemment été décrit chez les enfants, il n’y a pas de rapports décrivant son importan chez les enfants atteints de LRTI sévère provenant d’une région où la prévalence de l’infection par le VIH est élevée Bien que la pneumonie associée à la pénicillinité intermédiaire n’ait pas été associée à une insuffisance clinique chez les adultes infectés par le VIH ou les enfants non infectés traités aux pénicillines étude, comme d’autres études, confirme l’importance de l’infection par le VIH comme facteur de risque pour isoler S pneumoniae résistant aux antibiotiques Les antibiotiques actuels de choix pour le traitement empirique des enfants atteints de LRTI sévère à l’hôpital Chris Hani-Baragwanath sont l’ampicilline ou le céfuroxime TMP-SMZ mg TMP / kg / jour plus mg SMZ / kg / jour est ajouté au calendrier de traitement pour traiter la PCP chez les enfants suspectés ou infectés par le VIH Comme indiqué dans le tableau, les tests de sensibilité in vitro suggèrent ce choix de L ‘antibiotique peut être inadéquat chez les enfants infectés par le VIH et atteints d’ un LRTI sévère dû à E. coli et S. aureus résistant aux antibiotiques. La découverte que tous les agents pathogènes communs responsables du LRTI chez les chi infectés par le VIH Les patients ont un haut niveau de résistance au TMP-SMZ soutient les recommandations d’une étude communautaire au Pakistan qui a montré que l’ampicilline était supérieure à TMP-SMZ pour la gestion du LRTI sévère Bien que le chloramphénicol aurait fourni une couverture plus large contre les bactéries isolées, Ces données suggèrent qu’un aminoglycoside et de la vancomycine pourraient devoir être ajoutés, en plus de l’acide ampicilline-clavulanique ou du céfuroxime, pour la prise en charge des enfants hospitalisés avec un LRTI sévère. On sait que les coûts et les avantages de cette stratégie nécessitent une évaluation plus poussée, tout comme ses effets potentiels sur la sélection de bactéries résistantes aux antibiotiques chez ces enfants. l’accent du programme de l’Organisation mondiale de la santé concernant le LRTI a mis l’accent sur l’antibiothérapie empirique précoce pour les causes bactériennes la neumonie chez les enfants âgés de & lt; [La plupart des études sur l’étiologie du LRTI aigu sévère chez les enfants n’ont pas fait l’objet d’une recherche pour une infection à MTB In, l’incidence estimée de la tuberculose chez les adultes de la zone d’étude était /, , et% des enfants diagnostiqués comme atteints de tuberculose pulmonaire dans cette communauté étaient également infectés par le VIH Notre constatation qu’il y a une augmentation de l’incidence estimée risque d’isoler le MTB Les enfants non infectés par le VIH peuvent être biaisés, car les enfants infectés par le VIH font l’objet d’une investigation plus fréquente de la tuberculose. Cependant, selon le nombre d’enfants dont le MTB a été cultivé dans cette étude, ~% des enfants ont eu tuberculose pulmonaire PTB, puisque les lavages gastriques sont positifs dans seulement% -% des enfants atteints de tuberculose Bien que la détresse respiratoire due à PTB est une présentation rare de PTB primaire , nos données suggèrent que le MTB est un important agent pathogène concomitant chez les enfants infectés par le VIH et non infectés par le VIH hospitalisés avec un LRTI sévère Sur la base de nos données, il est impossible de déterminer si les enfants infectés par le VIH sont plus sensibles aux tuberculoses symptomatiques aiguës. pneumonie que le VIH – enfants non infectés Beaucoup d’enfants ayant reçu un diagnostic de tuberculose sévère peuvent avoir eu une pneumonie bactérienne concomitante, comme indiqué dans notre étude par le% d’enfants ayant une tuberculose confirmée par culture et une bactériémie concomitante. Il est important de traiter la tuberculose chez les patients qui présentent un IARR sévère, car plusieurs d’entre eux peuvent initialement répondre cliniquement à un traitement antimicrobien et recevoir une tuberculose sous-jacente non diagnostiquée. Ce facteur pourrait également limiter le succès du programme de l’OMS sur la prise en charge réduire la mortalité, en particulier dans les régions où la tuberculose est endémique

Conclusion

L’épidémie de VIH a inversé tous les avantages qui pourraient découler de l’amélioration des soins de santé primaires dans notre zone d’étude. La prise en charge du LRTI sévère bactérien acquis dans la communauté nécessite de connaître le spectre élargi des organismes résistants aux antibiotiques qui causent des maladies dans les zones à forte prévalence. De plus, le taux élevé d’isolement du MTB chez les enfants admis pour le LRTI sévère aigu souligne la nécessité d’une intégration des programmes visant à gérer la tuberculose et le LRTI dans les zones à forte incidence de ces deux maladies.

Remerciements

Nous remercions Robin Huebner pour son aide dans l’analyse statistique et l’examen critique du manuscrit, Avril Wasas pour la gestion du laboratoire, Haroon Saloojee pour ses commentaires et l’examen critique du manuscrit, et le personnel médical du Département de pédiatrie à l’hôpital Chris Hani-Baragwanath pour le dévouement qu’ils ont montré en prenant soin des enfants