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Traitement du paludisme grave

Chaque année, plus d’un million d’enfants meurent du paludisme en Afrique. Dans de nombreux contextes, surtout ruraux, la plupart des décès dus au paludisme surviennent en dehors de l’hôpital, bien qu’une proportion substantielle de ces enfants ait été en contact avec un certain niveau de soins dans leur maladie finale.1 Parmi ceux qui arrivent à l’hôpital, beaucoup sont moribonds et jusqu’à la moitié des décès dus au paludisme dans les hôpitaux surviennent dans les 24 heures suivant l’admission2. Le fait d’être en mesure de commencer un traitement efficace pour les personnes atteintes de paludisme grave dans la communauté peut donc sauver de nombreuses vies. Le traitement conventionnel du paludisme grave en Afrique est la quinine intraveineuse ou intramusculaire. Fournir un traitement parentéral avec de la quinine dans la communauté est généralement peu pratique et potentiellement dangereux. Même dans les hôpitaux, le personnel est souvent débordé et a de la difficulté à gérer la quinine intraveineuse en toute sécurité. Dans ce numéro, Aceng et al ont rapporté un essai randomisé de quinine par voie intraveineuse comparé à l’artéméther rectal dans le paludisme cérébral3. étaient comparables, à la fois en termes d’efficacité et de temps de récupération. Le groupe artéméther rectal avait un avantage de survie non significatif. Ce sont des résultats encourageants. Comme le reconnaissent Aceng et al, un seul essai de cette taille ne peut à lui seul servir de base à un changement de politique. L’étude actuelle serait seulement capable de détecter une différence de mortalité relativement importante. La mortalité dans le groupe quinine était également élevée par rapport à d’autres études. Avec ces mises en garde, prises avec un essai récent d’artésunate par rapport à la quinine et des études descriptives sur les suppositoires d’artémisinine récemment rapportés, les artémisinines rectales, surtout si elles sont administrées en périphérie, pourraient être un moyen sûr et efficace de réduire le risque de mort prématurée. parvenir à l’hôpital.4-6 La quinine rectale pourrait potentiellement être utilisée de la même manière. Une revue Cochrane n’a trouvé aucune preuve claire de différence de résultat entre la quinine rectale et parentérale, bien qu’elle ait noté que la plupart des essais sont petits et que les intervalles de confiance autour des résultats de la méta-analyse sont larges7. Le paludisme sévère, à mesure qu’ils sont dirigés vers l’hôpital, semble justifié, et aucune autre preuve convaincante d’efficacité ne sera probablement disponible car peu de personnes considéreraient qu’il est éthique, d’après les données actuelles, de le comparer au placebo. Les agents de santé communautaires et les guérisseurs traditionnels peuvent être formés pour reconnaître les symptômes du paludisme cérébral et administrer des suppositoires. Il serait possible d’incorporer un traitement antipaludéen par voie rectale lorsque des enfants malades sont transportés à l’hôpital dans le cadre d’initiatives existantes telles que la «Gestion intégrée des maladies de l’enfant», bien qu’il faille évaluer la rentabilité de cette approche. Le traitement au sein de la communauté d’un suppositoire à base d’artémisinine pour un paludisme grave présumé pourrait réduire la mortalité, mais il n’est pas exempt de dangers potentiels. Son utilisation pourrait réduire encore plus les chances des cliniciens d’envisager d’autres diagnostics. Les médecins ont déjà tendance à traiter la quasi-totalité des maladies fébriles sévères comme des cas de paludisme, même si beaucoup de ceux qui meurent ont des maladies bactériennes.9,10 Beaucoup de patients hospitalisés n’arrivent pas à cause des multiples obstacles à l’accès aux soins. et le fait que leurs tuteurs croient qu’ils ont été traités pourrait exacerber cette situation11. Les médicaments contenant de l’artémisinine devraient toujours être administrés avec un deuxième antipaludique, soit en association, soit de manière séquentielle. Si le traitement des patients avec un suppositoire d’artémisinine sans donner par la suite un deuxième médicament devenait commun, cela pourrait augmenter la résistance au risque de l’artémisinine. Ces inquiétudes ne doivent cependant pas nuire au fait qu’un traitement antipaludique efficace à proximité du domicile pour réduire les retards peut sauver de nombreuses vies et que les suppositoires à base d’artémisinine semblent efficaces et peuvent être utilisés chez les patients gravement malades chez lesquels un traitement oral est impossible. et le traitement parenteral irréalisable. Que l’artémisinine donnée par n’importe quelle voie remplace la quinine en tant que traitement initial de choix pour le paludisme grave en Afrique reste une question ouverte. Peu de preuves convaincantes existent de toute façon chez les enfants africains.12 Selon les données actuelles, la différence de mortalité entre eux, si elle existe, ne devrait pas être grande et probablement seuls les essais multicentriques auront le pouvoir d’y répondre. L’étude d’Aceng et al suggère cependant que l’artéméther rectal devrait être considéré comme une alternative à la quinine pour de tels essais dans un contexte où les personnels de santé sont déjà débordés, car sa facilité d’utilisation peut conduire à un traitement initial plus rapide.13