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Les reins des donneurs provenant des décès cardiaques sont «utilisables»

« Des centaines de vies seront sauvées chaque année si le NHS embrasse une révolution de la transplantation impliquant des patients recevant des dons de reins qui ont été précédemment rejetés comme inadéquats », a rapporté The Guardian. Il a déclaré qu’une nouvelle étude a donné aux reins des personnes décédées d’une insuffisance cardiaque majeure à la suite d’une grave lésion cérébrale un «bilan de santé propre pour le don».

Cette recherche a révélé que chez les patients subissant leur première transplantation rénale, il n’y avait pas de différence cinq ans plus tard entre les reins des cerveaux morts mais dont le cœur battait encore et ceux qui avaient une mort cardiaque contrôlée (lorsque les lésions cérébrales irréversibles le coeur s’est arrêté après que le support de vie soit éteint). Il est important de souligner que cela exclut les donneurs décédés à l’arrivée à l’hôpital ou qui n’ont pas répondu à des tentatives de réanimation suite à une crise cardiaque, par exemple.

Les résultats de cette vaste étude bien menée ont montré que, chez les receveurs pour la première fois, les transplantations utilisant des reins prélevés sur des donneurs de mort cardiaque contrôlée ont des taux de réussite équivalents à ceux qui utilisent des reins de donneurs morts de cerveau. Ses résultats ont des implications importantes pour la politique future sur les greffes de rein, car jusqu’à présent, les reins des donneurs de mort cardiaque étaient considérés comme ayant moins de chance de succès par rapport aux donneurs de mort cérébrale.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de l’École de médecine clinique, de l’Université de Cambridge, du Centre de recherche biomédicale de l’Institut national de recherche en santé de Cambridge, du NHS Blood and Transplant de Bristol et du Nuffield Department of Surgery de l’Université d’Oxford.

Il a été financé par le NHS Blood and Transplant et le Centre de recherche biomédicale du NIHR de Cambridge. L’étude a été publiée dans le journal médical à comité de lecture, The Lancet.

L’étude a été rapportée avec précision par la BBC et The Guardian, qui ont tous deux examiné les implications de l’étude pour l’attribution future des reins pour la transplantation. Cependant, aucune des sources d’information n’indique clairement que la mort cardiaque dans ce cas est limitée à la mort cardiaque contrôlée où le soutien de la vie a été retiré, et n’inclut pas les nombreux décès cardiaques qui surviennent dans la situation d’urgence.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Les chercheurs disent que la demande actuelle pour les greffes de rein dépasse de loin l’offre de donneurs. Ce déficit est de plus en plus grave car le nombre de donneurs ne parvient pas à suivre le nombre croissant de patients inscrits pour la transplantation.

La plupart des reins de donneurs décédés (par opposition aux donneurs volontaires vivants) proviennent de donneurs atteints de mort cérébrale mais dont le cœur bat encore, généralement après un accident de la route ou un autre accident. Problématique, le nombre de donneurs de cerveaux-décès est en baisse au Royaume-Uni, en partie grâce à une réduction des décès après des accidents.

En revanche, l’utilisation de reins provenant de donneurs battant sans cœur (donneurs de mort cardiaque) a fortement augmenté. La plupart de ces donneurs sont ce que les médecins appellent des «donneurs contrôlés de mort cardiaque». Ces patients ont généralement souffert de lésions cérébrales irréversibles et sont décédés d’une insuffisance cardiaque après le retrait du support de vie. Ils ne remplissent pas les critères de la mort cérébrale et la mort est certifiée comme une cessation de la fonction cardiopulmonaire.

Bien que la mort du tronc cérébral et la mort cardiaque endommagent le rein du donneur, le niveau de dommages diffère entre les deux. On a craint que les reins des donneurs de mort cardiaque soient inférieurs à ceux des donneurs morts de cerveau en raison de la période d ‘«ischémie chaude» qui se produit. C’est là que l’approvisionnement en sang du rein est coupé, entre le moment où le cœur s’arrête et la solution de conservation à froid est ajoutée. Des préoccupations ont également été soulevées au sujet des résultats à long terme de ces transplantations et de l’incertitude quant aux facteurs qui pourraient influer sur leur succès.

Cette vaste étude de cohorte a comparé les résultats de transplantations rénales provenant de donneurs de mort cardiaque contrôlés avec les résultats de transplantations rénales provenant de donneurs de mort cérébrale. Il a également étudié ce qui pourrait affecter le succès de ces greffes.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Les chercheurs ont utilisé les données du registre de transplantation britannique pour sélectionner une cohorte de donneurs de rein décédés et leurs receveurs de greffe correspondants, pour des greffes effectuées entre 2000 et 2007. Pour être inclus, les receveurs devaient avoir 18 ans ou plus et avoir eu une greffe de un donneur de mort cardiaque contrôlé (défini comme étant un donneur en attente d’un arrêt cardiaque après le retrait du support de vie). Les patients qui avaient eu une «mort cardiaque non contrôlée» (qui étaient décédés à leur arrivée à l’hôpital ou qui ont tenté de réanimer sans succès) ont été exclus. Toutes les greffes de rein provenant de donneurs de mort cérébrale ont été utilisées comme comparaison.

Les chercheurs ont examiné divers résultats, y compris le délai entre l’opération et «l’échec de la greffe», défini comme l’élimination du rein transplanté, le retour à la dialyse rénale ou la mort du patient. Ils ont également examiné la fonction rénale à long terme mesurée par la capacité du nouveau rein à filtrer le sang (le taux de filtration glomérulaire estimé, ou DFGe).

D’autres résultats ont également été examinés, y compris le rejet aigu (lorsque le traitement pour le rejet est nécessaire dans les trois premiers mois), le délai entre l’arrêt cardiaque du donneur et le refroidissement du rein dans une solution spéciale (définie comme temps ischémique chaud). la durée pendant laquelle les reins ont été refroidis (définie comme temps ischémique froid).

Ils ont également examiné comment bien le rein du donneur avait été apparié au receveur en termes de son appariement HLA. Les antigènes leucocytaires humains sont des protéines à la surface des tissus corporels; lorsque le HLA sur les nouvelles cellules rénales correspond à celui du receveur, le rein est moins susceptible d’être rejeté.

Les chercheurs ont effectué une analyse statistique détaillée pour voir comment les deux groupes différents comparés en termes de succès de la transplantation. Ils ont également analysé les facteurs associés à la survie de la greffe et au fonctionnement à long terme. Ils ont ajusté leur analyse pour d’autres facteurs qui pourraient avoir affecté le succès de la transplantation, tels que l’âge et les habitudes tabagiques.

Quels ont été les résultats de base?

Au cours de la période d’étude de huit ans, 9 134 greffes de rein ont été effectuées dans 23 centres au Royaume-Uni. Parmi ceux-ci, 8 289 reins ont été donnés après la mort cérébrale (dont 6759 ont été transplantés chez des primipares) et 845 après une mort cardiaque contrôlée (dont 739 ont été transplantés chez des primipares).

Les chercheurs ont constaté que chez les primipares de ces deux groupes, il n’y avait pas de différence dans:

le succès de la greffe de rein (appelée survie du greffon) jusqu’à cinq ans plus tard (HR 1.01, IC à 95% 0,83 à 1,19)

la capacité des reins à fonctionner (telle que mesurée par le DFGe) entre un et cinq ans après la transplantation

Ils ont également constaté que pour les receveurs de reins provenant de donneurs de décès cardiaques, certains facteurs étaient associés à des taux de réussite plus faibles. Il s’agissait de l’âge croissant du donneur et du receveur, de la répétition de la greffe et d’un temps ischémique froid de plus de 12 heures. Le retard de la fonction du greffon, le temps ischémique chaud et le mauvais appariement HLA n’ont pas eu d’effet significatif sur les résultats.

Cependant, parmi les receveurs ayant subi une transplantation rénale antérieure, le succès parmi ceux ayant des reins provenant de donneurs de mort cardiaque était inférieur à celui des patients ayant des reins de donneurs morts de cerveau.

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs soulignent que chez les patients ayant subi leur première transplantation rénale, les reins provenant de donneurs de mort cardiaque contrôlés ont obtenu d’excellents résultats équivalents à ceux des reins provenant de donneurs de cerveaux atteints de battements cardiaques jusqu’à cinq ans. Pour les receveurs pour la première fois, les reins provenant de donneurs contrôlés de mort cardiaque devraient être considérés comme équivalents aux reins de donneurs morts de cerveau, disent-ils.

Ils soulignent également que les facteurs qu’ils ont trouvés associés à des résultats plus mauvais ou meilleurs dans le premier groupe, comme l’âge, pourraient être utilisés pour améliorer la répartition des organes.

Conclusion

Cette étude bien conçue a été rigoureusement réalisée et ses résultats ont des implications importantes pour l’avenir du service de transplantation rénale et la façon dont les reins sont alloués. Les chercheurs notent cependant que:

Bien que le temps ischémique chaud n’ait pas été associé à un résultat indésirable, ce résultat devrait être traité avec prudence en raison des difficultés à assurer des mesures précises.

Les informations sur les médicaments immunosuppresseurs (pour prévenir le rejet du greffon) n’étaient pas disponibles, il n’est donc pas clair s’il existe des différences potentielles dans les régimes ou les résultats entre les deux groupes.

Jusqu’à présent, la croyance commune dans la profession médicale était que les dons de reins des donneurs de mort cardiaque étaient moins susceptibles de réussir que ceux des donneurs de mort cérébrale ventriculaire. Ces résultats suggèrent que les résultats entre les deux sont en réalité les mêmes.

Comme l’indiquent les chercheurs, pour augmenter les chances de réussite, la politique d’allocation des reins aux donneurs de cardiopathie devrait viser à réduire le temps ischémique, à éviter les différences d’âge entre les donneurs et les receveurs et à éviter de donner des reins inadéquats aux receveurs plus jeunes. pourrait réduire les chances de succès s’ils ont besoin d’une autre greffe.