Home >> Le système de rappel clinique sur le VIH du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) améliore l’adhésion aux lignes directrices sur la pratique au sein de la cohorte d’étude sur le VIH de l’Université de Washington

Le système de rappel clinique sur le VIH du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) améliore l’adhésion aux lignes directrices sur la pratique au sein de la cohorte d’étude sur le VIH de l’Université de Washington

Nous avons mené une étude prospective d’un système de rappel clinique électronique dans un centre médical universitaire. Les indicateurs de performance publiés ont été utilisés pour examiner l’adhésion aux directives de pratique du VIH avant et après sa mise en œuvre pour les patients. Plus de% des patients ont reçu un CD numération cellulaire et surveillance du niveau d’ARN du VIH de type VIH tous les mois pendant les deux périodes, et ~% des patients avec un nombre de cellules CD nadir de & lt; cellules / mm ont reçu une thérapie antirétrovirale hautement active Les patients étaient significativement plus susceptibles de recevoir une prophylaxie contre le taux de danger complexe de Mycobacterium avium; % intervalle de confiance [CI], -; P =, subir un dépistage annuel du cancer du col utérin OU; % CI, -; P =, et de subir un dépistage sérologique pour Toxoplasma gondii odds ratio [OR],; % CI, -; P = et l’infection de la syphilis OU, % CI, -; P & lt; Les rappels cliniques sur le VIH livrés au moment où les soins du VIH sont prodigués ont été associés au lancement plus rapide des pratiques recommandées

En raison de l’accumulation rapide d’informations et de l’incertitude qui en découle quant à l’approche optimale de la prise en charge de l’infection par le VIH, des groupes d’experts ont formulé des recommandations de meilleures pratiques pour guider les décisions cliniques. Directives de l’IDSA pour la prévention des infections opportunistes OI , un ensemble d’indicateurs mesurables de la performance clinique a été développé pour évaluer dans quelle mesure les cliniciens adhèrent aux recommandations pour les meilleures pratiques Dans de nombreux contextes, les dossiers médicaux électroniques Les DME aident les cliniciens à prodiguer des soins plus rapidement et efficacement Les programmes élaborés pour le DME permettent de comparer les données cliniques propres aux patients à des données probantes. règles basées sur fournir soutien aux décisions cliniques, comme rappeler aux cliniciens les soins recommandés Les essais contrôlés randomisés ont montré que les rappels cliniques administrés au point de service peuvent influencer le comportement des médecins et, en particulier, augmenter la probabilité que les patients reçoivent des interventions préventives. ,] Des rappels ont été montrés pour améliorer la performance des médecins en fournissant la bonne information au bon moment Des rappels cliniques intégrés dans le DME peuvent être délivrés lorsque le patient est vu et mis à jour pour s’adapter à des normes de soins changeantes. Bien que les patients ne soient généralement pas organisés pour répondre aux besoins moins urgents d’évaluations systématiques et d’interventions préventives Bien que les lignes directrices fondées sur des preuves pour la prévention des IO et des traitements antirétroviraux aient été largement publiées [, -], on sait des soins influencent la pratique clinique Nous avons mené une étude prospective étude d’un système de rappel clinique électronique du VIH dans une clinique spécialisée en VIH du centre médical universitaire urbain et application d’indicateurs de performance aux données cliniques pour évaluer les modèles de pratique avant et après la mise en œuvre de l’intervention

Patients et méthodes

les médicaments et schémas posologiques définis par les directives de l’USPHS / IDSA comme appropriés pour la prévention des infections opportunistes pendant la période calendaire spécifique au cours de laquelle le médicament a été administré [,,] Ces médicaments comprennent: triméthoprime-sulfaméthoxazole, dapsone, pentamidine en aérosol et atovaquone. Pneumonie à Pneumocystis carinii PCP; la rifabutine, l’azithromycine et la clarithromycine, pour prévenir l’infection par le MAC complexe de Mycobacterium avium; triméthoprime-sulfaméthoxazole, dapsone plus pyriméthamine et atovaquone, pour prévenir l’infection à Toxoplasma gondii; et tous les médicaments antirétroviraux Les programmes sont appliqués aux données de distribution de pharmacie, qui incluent des informations détaillées concernant la force, le schéma posologique et la quantité de médicaments distribués. La pharmacie de Harborview a distribué des médicaments pour% des patients de la clinique pendant la période d’étude. des mesures axées sur les patients pour évaluer les modèles de pratique des fournisseurs; Les patients étaient l’unité d’analyse Tous les patients infectés par le VIH âgés de ~ ans ayant reçu des soins primaires continus à la clinique VIH étaient éligibles à l’étude. Les patients répondant pour la première fois aux critères de prophylaxie primaire contre l’infection MAC et PCP. gondii, la syphilis, la tuberculose et le carcinome cervical pendant la période de mars à août ont été inclus dans la période de pré-intervention afin de ne pas autoriser les pratiques pendant les essais pilotes et la formation des prestataires d’octobre à mars pour influencer l’évaluation des performances lire la description. période post-intervention, les patients qui ont rencontré les critères de l’étude pendant la période d’avril à septembre ont été inclus dans la période post-intervention. Pour évaluer l’effet de l’intervention dans le temps, nous avons également examiné la pratique pendant une période subséquente d’octobre à mars. révisé et approuvé par le comité d’examen institutionnel de l’Université de WashingtonStat Nous avons examiné les modèles de pratique dans les périodes pré et postintervention en utilisant des mesures de performance pour le traitement du VIH développées par Gross et al Ces mesures ciblent les recommandations notées AI ou AII par le groupe de travail IDSA / USPHS OI Prevention Guidelines le système de notation indique la force de la recommandation allant de A [« devrait toujours être offert »] à E [« ne devrait jamais être offert »] et la conception des études à l’appui du niveau de soins indiqué I, essais contrôlés randomisés; niveau II, essais non randomisés, contrôlés et études de cohorte et cas-témoins; et niveau III, opinion d’expert L’ensemble d’indicateurs de performance VIH mesure la proportion de patients pris en charge qui contrôlent le nombre de cellules CD et le taux d’ARN-VIH AI, HAART AI, PCP prophylaxie AI, MAC prophylaxie AI, TCT tuberculinique; Les frottis cervico-vaginaux de Papanicolaou AII dans la fenêtre d’observation d’un jour Comme les patients de notre établissement sont renommés pour des visites à des intervalles de mois, une fenêtre d’observation d’une journée a été appliquée.Nous avons examiné le délai avant la prophylaxie primaire. Une infection MAC AI, PCP AI ou T gondii AII après la première diminution du nombre de cellules CD à & lt; cellules / mm, & lt; cellules / mm ou & lt;%, ou cellules / mm, respectivement, par analyse de survie de Kaplan-Meier Tous les patients ayant des antécédents d’infection MAC, PCP ou T gondii avant la période d’étude ont été exclus Résultats avant et après l’intervention ont été comparés en utilisant le test du log-rank Les patients ont été observés jusqu’à ce qu’ils reçoivent une prophylaxie, ont été perdus de vue ou ont atteint la fin de la période d’observation L’analyse Cox à risque proportionnel a été utilisée pour examiner la prophylaxie, contrôle de l’âge, du sexe, de la race et du facteur de risque de transmission du VIH On a considéré que les patients recevaient une prophylaxie s’ils recevaient un médicament et une dose recommandés pour la prévention des IO au moment de la dispensation et un minimum de jours de consommation. une régression pour examiner la probabilité d’avoir un test sérologique pour T gondii AI et un test de sérologie non tréponémique test rapide de plasma reagin et Venereal Disease Research Laboratory; L’AI a été effectuée ⩽ jours après la visite clinique initiale du patient pendant la période pré et postintervention tout en contrôlant les facteurs démographiques du patient. Parmi les patients ayant des résultats sérologiques négatifs pour la syphilis, nous avons examiné la probabilité qu’un test de dépistage annuel ait été effectué. ; Des patientes ont été observées jusqu’à la fin de la période d’observation ou une perte de suivi. Parmi les patientes qui se rendaient en moyenne à la clinique tous les mois et recevaient des soins pendant une période de pré- ou post-intervention, nous examiné la probabilité de subir un test de Pap cervical AII Nous avons utilisé le test t de Student pour comparer la fréquence moyenne des visites à la clinique par patient par période de temps P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif pour tous les tests statistiques

Résultats

Les patients infectés par le VIH qui ont reçu des soins primaires au cours de la période étudiée ont reçu des indications de prophylaxie et de dépistage. La majorité des patients étaient des hommes blancs ayant eu des contacts sexuels avec d’autres hommes comme facteur de risque de transmission du VIH. Les caractéristiques des patients de l’étude étaient similaires à celles de tous les patients recevant des soins à la clinique anti-VIH de Harborview pendant la période d’étude. Données non affichées Fréquence des visites à la clinique pour la cohorte de l’étude moyenne pondérée tous les mois et ne diffère pas pour les périodes pré et postintervention P & gt;

Caractéristiques de patients infectés par le VIH qui répondaient aux critères de dépistage ou de prophylaxieCaractéristiques des patients infectés par le VIH qui répondaient aux critères de dépistage ou de prophylaxie. Indicateurs de performance Plus de% des patients avec un nombre de CD de ~ cellules / mm avaient un nombre de cellules CD et le taux d’ARN du VIH mesuré au moins tous les mois, et ~% des patients avec un nombre de cellules CD de & lt; Les cellules / mm ont été testées tous les mois pendant les périodes de pré et post-intervention. La proportion de patients ayant reçu une prophylaxie par PCP et HAART était également élevée Du% des patients avec un nombre de cellules CD nadir de & lt; cellules / mm qui ne recevaient pas HAART,% avaient des antécédents d’utilisation de drogues injectables, alors que% des patients recevant HAART avaient des antécédents d’IDU La proportion de patients ayant reçu une prophylaxie contre l’infection MAC dans les jours suivant le premier compte de cellules CD de & lt; les cellules / mm ont augmenté significativement de la période de pré-intervention% à la période post-intervention%, tout comme la proportion de femmes qui ont reçu un dépistage annuel du carcinome cervical de% à% Il n’y avait pas de différence significative dans la proportion de patients

DiapositiveProportion des patients recevant les soins recommandés parmi ceux qui ont rencontré les critères de l’indicateur de performance pendant les périodes d’étude pré-intervention et post-interventionTableau de visualisationTéléchargement de diapositiveProportion de patients recevant des soins recommandés parmi ceux qui répondaient aux critères de l’indicateur de performance pré-intervention et post-intervention contre les IO Nous avons trouvé une diminution significative du temps depuis le premier compte de cellules CD de & lt; cellules / mm jusqu’à la réception de la prophylaxie MAC P =; Après avoir contrôlé d’autres facteurs, les patients ont eu le risque relatif de recevoir une prophylaxie par MAC pendant la période post-intervention que pendant la période de pré-intervention% CI, -; P =; table Temps médian à partir du premier nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm ou <% à la réception d'une prophylaxie contre le PCP était de ~ semaines dans les périodes pré- et post-intervention P =; figure les résultats étaient similaires dans le tableau d'analyse ajusté. Il y avait trop peu d'individus avec des résultats positifs aux tests sérologiques pour T gondii et des diminutions du nombre de cellules CD à & lt; cellules / mm pour déterminer une estimation stable du temps jusqu'à la prophylaxie contre l'infection par T gondii

Vue de la figure grandDownload slideTime à la réception de la prophylaxie contre l’infection MAC complexe Mycobacterium avium après le premier nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm pendant les périodes d’étude pré-intervention et post-interventionFigure View largeTélécharger slideTime à la réception de la prophylaxie contre l’infection MAC complexe Mycobacterium avium après le premier nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm pendant les périodes d’étude pré-intervention et post-intervention

Tableau View largeDownload slideRatio de risque ajusté HR pour la réception de la prophylaxie primaire et le rapport de cotes ajusté OU pour l’exécution du dépistage sérologique, selon certaines variablesTable View largeDownload slideRatio des risques ajusté HR pour la réception de la prophylaxie primaire et du rapport de cotes OU aux variables sélectionnées

Figure Vue grandDownload slideTime à la réception de la prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii PCP après le premier nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm ou & lt;% pendant les périodes d’étude pré-intervention et post-interventionFigure Vue largeDownload slideTime à la réception de la prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii PCP après le premier nombre de cellules CD de & lt; Après le contrôle d’autres facteurs, les patients ayant reçu des soins pendant la période post-intervention étaient significativement plus susceptibles d’être dépistés pour une infection à T gondii quelques jours après leur mise en route initiale. visitez OU; % CI, -; P =; Nous n’avons trouvé aucune différence dans les chances ajustées de dépistage initial pour les patients atteints de syphilis; P & gt; Parmi les patients ayant eu un résultat sérologique négatif pour la syphilis, ceux qui ont reçu des soins pendant la période post-intervention avaient & gt; multiplié par les chances ajustées de recevoir un dépistage annuel répété de la syphilis par rapport à celles recevant des soins pendant la période de pré-intervention OU; % CI, -; P & lt; Les patientes ont eu des chances ajustées de recevoir un dépistage du carcinome du col de l’utérus au cours de la période post-intervention OU; % CI, -; P =, et il n’y avait pas de changement significatif dans les chances ajustées de recevoir le TST P & gt; Nous avons également examiné le dépistage fourni aux patients pendant une période de mois postérieure qui a eu lieu – mois après la mise en œuvre de l’intervention. subir des tests sérologiques d’infection à T gondii par rapport aux patients ayant reçu des soins au cours de la période de cinq mois suivant immédiatement la période d’intervention; % CI, -; P =, et leurs chances d’être examinés n’étaient pas différentes de celles observées avant la mise en œuvre de l’intervention. % CI, -; P = Ce profil n’a pas été observé pour d’autres mesures de dépistage

Discussion

L’évaluation des bonnes pratiques ne doit pas seulement inclure la proportion de patients recevant un traitement recommandé, mais doit également inclure une mesure de la rapidité du traitement. Retarder la mise en œuvre des soins recommandés pour le VIH peut affecter significativement les résultats cliniques d’un patient. Le respect des lignes directrices sur la prévention de l’IO a révélé des niveaux élevés de conformité, mais les patients ont été observés plusieurs années après l’indication des soins. Des périodes d’observation plus longues donnent plus de temps pour prodiguer les soins recommandés. Nous avons démontré une amélioration de la proportion de patients recevant des soins recommandés – et, plus important encore, une reconnaissance et une initiation plus précoces. de traitement Parce que les médecins avec un plus grand VIH ex L’impact d’un tel système serait probablement amplifié dans des contextes où les cliniciens ont moins d’expérience dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH. Les indicateurs de performance mesurent le niveau moyen de pratique pour une population et font Nous avons observé une proportion relativement élevée de patients recevant un traitement HAART Parmi les patients qui ne recevaient pas de multithérapie, près de la moitié avaient des antécédents d’IDU. Bien que le tiers de la population de nos patients ait des problèmes de toxicomanie, plus des deux tiers des patients ayant des antécédents d’UDI recevaient un traitement HAART. choisir de ne pas commencer le traitement, et d’autres peuvent avoir des comorbidités, telles que des problèmes de santé mentale, qui peuvent influencer l’initiation du traitement Nos résultats peuvent être généralisés à des contextes de prise en charge de patients présentant des caractéristiques similaires. Les indicateurs de performance ont une sensibilité et une spécificité imparfaites dans la classification des soins, compte tenu des limites inhérentes à la définition de sous-ensembles appropriés de patients et de périodes d’observation. documentation et récupération de l’information Par conséquent, les niveaux cibles de performance sont rarement fixés à% Tous les milieux cliniques présentent des difficultés à obtenir les informations requises pour évaluer les performances. La documentation du TCT est souvent incomplète, ce qui peut expliquer en partie le faible TST. La proportion de patients qui répondent à des critères d’un milieu à l’autre peut ne pas être comparable. Les indicateurs sont donc plus appropriés pour comparer les changements de performance appliqués à une même population dans un contexte donné. -série évaluation de notre Nous avons donc été incapables de contrôler les tendances séculaires dans les modèles de pratique qui ont pu se produire au cours de la période d’étude Ainsi, nos résultats peuvent également refléter une sensibilisation accrue des prestataires aux nouvelles directives. Cependant, le dépistage de l’infection à T gondii s’est amélioré. au cours des mois suivant immédiatement la mise en œuvre de l’intervention, mais après des mois de mise en œuvre, suggère que l’effet du système de rappel sur la performance clinique s’estompait avec le temps. Ainsi, les niveaux plus élevés d’activités de prévention observées dans la période post-intervention n’étaient pas attribuables aux patients fréquentant la clinique plus fréquemment. Parce que nous avons examiné l’initiation de la prophylaxie primaire contre l’infection MAC et le PCP, les changements dans la ligne directrice Nous avons entrepris des efforts pour améliorer la connaissance des lignes directrices et pour fournir aux cliniciens des commentaires sur le respect de la pratique recommandée. En conclusion, notre rappel basé sur les DME a permis d’interrompre la prophylaxie chez les patients dont le nombre de cellules CD augmentait en réponse au traitement antirétroviral. Notre système utilise des données cliniques collectées de manière routinière et pourrait donc être généralement applicable à d’autres contextes au fur et à mesure de l’introduction de l’informatisation de l’information médicale et des DME. La mise en œuvre d’un système de rappel clinique du VIH dans un contexte avec des fournisseurs de VIH moins expérimentés pourrait être associée à des améliorations de plus grands magni tude

Remerciements

Nous voudrions remercier le Dr J Pirie Hart pour son aide à la programmation