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Complications rénales du diabète de type 1 chez l’enfant

L’objectif principal de la prise en charge du diabète de type 1 chez l’enfant est de prévenir ou de retarder les complications microvasculaires rétiniennes et rénales. Parce que les lésions sont silencieuses pendant longtemps, 1 hémoglobine glyquée (HbA1c) concentrations sont utilisées comme une mesure de substitution de l’adéquation du traitement pour éviter les complications diabétiques. La plupart de nos connaissances sur la relation entre le contrôle du diabète et le risque de complications rénales du diabète proviennent de données chez l’adulte et l’adolescent zona. Il est donc important d’avoir une évaluation précise du risque chez l’enfant. Dans le document d’accompagnement, Amin et ses collègues rapport de l’étude prospective régionale d’Oxford, une étude de cohorte basée sur la population d’enfants atteints de diabète de type 1. La prévalence de la microalbuminurie était d’environ 25% et 50% après 10 et 20 ans de diabète, respectivement. L’évolution naturelle de la microalbuminurie était telle qu’environ la moitié des patients sont revenus au moins temporairement à la normoalbuminurie et 13% ont progressé vers la macroalbuminurie. L’étude répond à des questions importantes pour ceux qui prennent soin des enfants atteints de diabète. Le principal résultat de l’étude est que l’HbA1c moyenne est un prédicteur fort et la seule modifiable identifiée de la microalbuminurie, avec un hazard ratio de 1,39 ( Intervalle de confiance de 95% 1,27 à 1,52), pour chaque augmentation de 1% de HbA1c. L’étude n’a pas évalué directement si un seuil d’HbA1c existait, en dessous duquel le risque de microalbuminurie est nul ou minime. Cependant, le groupe ayant un taux moyen d’HbA1c inférieur à 8,5%, le groupe le mieux contrôlé dans l’étude, n’était pas protégé et présentait un risque de microalbuminurie d’environ 15% à l’âge de 20 ans. Le contrôle du diabète pendant l’enfance plutôt que plus tard dans la vie pour déterminer le risque de complications est important parce que les complications du diabète sont d’abord identifiées après le début de la puberté, même chez les patients présentant un début précoce de la maladie. Dans Amin et collègues ’ étude, 2 la prévalence de la microalbuminurie n’a pas été influencée par l’âge d’apparition du diabète après 15 ans de maladie, ce qui indique que l’effet délétère de l’hyperglycémie est similaire dans l’enfance et plus tard dans la vie. En contradiction apparente, une étude finlandaise a montré un risque plus faible de maladie rénale en phase terminale après 30 ans de diabète chez les patients diagnostiqués avant l’âge de 5 ans.3 Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer si le taux de progression de la microalbuminurie vers la macroalbuminurie et l’insuffisance rénale est influencée par l’âge au début du diabète. 4 Ces résultats sont-ils représentatifs de la santé des enfants diabétiques ailleurs? L’HbA1c moyenne de la cohorte (9,8%) est plus élevée que celle observée dans deux grandes études collaboratives pédiatriques, qui ont trouvé un taux moyen d’HbA1c de 8,6-9% .5 6 Cependant, aucune de ces études n’était basée sur la population. x02019; les résultats sont probablement une représentation impartiale des soins pour le diabète infantile en Europe. Ils nous rappellent que, dans la pratique, nous sommes loin du seuil d’HbA1c de moins de 7,5% chez les adolescents, 8% chez les enfants et 8,5% chez les tout-petits recommandés par l’American Diabetes Association — Les autres prédicteurs importants de la maladie rénale diabétique doivent être pris en compte2. Une variabilité plus élevée du taux de glucose pour une valeur donnée de l’HbA1c a été proposée comme facteur prédictif indépendant de complications.8 Bien que l’influence de la variabilité du glucose soit controversée, il serait intéressant d’examiner cette mesure dans Amin et ses collègues ’ étude.Les facteurs individuels, qu’ils soient génétiques ou épigénétiques, jouent un rôle important dans la modulation du risque de complications diabétiques, et il sera essentiel de les identifier comme covariables de l’HbA1c9. 10Une petite proportion de patients atteints de microalbuminurie dans l’étude ont été traités avec des médicaments antihypertenseurs avec des résultats plutôt insatisfaisants. Ce résultat doit cependant être interprété avec prudence, car les indications d’utilisation des antihypertenseurs ne sont pas contrôlées et la compliance est souvent mauvaise chez les adolescents et les jeunes adultes ayant une longue histoire de maladie chronique. Comme discuté par les auteurs, aucune donnée n’est disponible sur l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II chez les adolescents atteints de néphropathie diabétique, et des essais d’intervention sont nécessaires pour évaluer si les traitements de microalbuminurie résumé, Amin et collègues ’ L’étude montre sans équivoque que les concentrations récentes et plus éloignées d’hémoglobine glyquée sont associées au risque de microalbuminurie et de progression de la microalbuminurie à la macroalbuminurie. Ils nous rappellent que l’avenir est sombre pour les enfants diabétiques à moins que leur maladie ne soit rigoureusement contrôlée pendant l’enfance et l’adolescence par l’alimentation, l’éducation, l’administration adéquate d’insuline et le contrôle de la glycémie tout en évitant l’hypoglycémie. Les pédiatres sont souvent déchirés entre l’inclination à réduire la pression sur les patients et les familles et la nécessité d’utiliser des traitements sophistiqués mais exigeants, tels que des injections multiples, des pompes et une surveillance continue de la glycémie.12 Ces nouvelles données aidez certainement les médecins à conseiller leurs patients et leurs familles sur les options de traitement qui devraient plus que jamais se concentrer sur un contrôle strict du diabète avec des cibles telles que celles recommandées par l’American Diabetes Association.