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Prévention chez les sous-populations négligées: prévention de la transmission mère-enfant de l’infection à VIH

Dans le monde entier, & gt; les enfants sont nouvellement infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH chaque jour; La plupart de ces enfants vivent en Afrique subsaharienne. Le principal mode d’acquisition du VIH est la transmission mère-enfant de la TME pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement. Dans les systèmes de santé bien dotés, comme aux États-Unis, le dépistage universel du VIH En revanche, dans les pays à ressources limitées, l’épidémie périnatale se poursuit en général sans interruption. Les essais cliniques ont permis de réduire la TME de l’infection par le VIH chez les femmes enceintes, d’administrer des traitements antirétroviraux lorsque nécessaire pour la santé maternelle ou prophylactique. Cependant, la mise en œuvre a été lente et la transmission postnatale du VIH par l’allaitement maternel reste un défi important. Cet article examinera la recherche sur la prévention de la TME de l’infection par le VIH. dans les pays à ressources limitées et les défis à l’expansion de les avantages des interventions préventives pour la TME à travers le monde

Une estimation, les enfants ont été infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH dans le monde entier dans Cela se traduit par & gt; nouvelles infections chez les enfants chaque jour, dont la majorité survient en Afrique subsaharienne Le principal mode d’acquisition du VIH chez les enfants dans le monde est la transmission mère-enfant de la TME pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement Avant le développement d’interventions efficaces pour réduire Les taux de transmission estimés étaient de% -% parmi les populations non allaitantes en Amérique du Nord et en Europe et de% -% parmi les populations allaitantes dans les pays à ressources limitées Dans les systèmes de soins de santé bien dotés, comme aux États-Unis, il y a eu des progrès spectaculaires dans la réduction de la TME de l’infection par le VIH Identification précoce de l’infection par le VIH chez les femmes enceintes par le biais d’un dépistage prénatal prénatal systématique; évaluation immédiate des femmes enceintes infectées par le VIH pour leur besoin de traitement pour leur propre santé; et la fourniture d’un traitement antirétroviral quand nécessaire ou d’une prophylaxie antirétrovirale si le traitement n’est pas encore requis a considérablement réduit le risque d’infection chez les nourrissons pendant la grossesse et l’accouchement. Ces interventions combinées à l’accouchement par césarienne élective et l’évitement complet de l’allaitement réduisent le risque de transmission du VIH. Cependant, dans les pays à ressources limitées, l’épidémie périnatale de VIH se poursuit généralement sans relâche. Des essais cliniques ont identifié des schémas prophylactiques antirétroviraux simples, efficaces et relativement peu coûteux qui peuvent être mis en œuvre dans des pays à ressources limitées Le manque de disponibilité et d’accès aux services de planification familiale et prénatale, les faibles taux de dépistage du VIH chez les femmes enceintes et le manque d’intégration des tests de numération des cellules CD et des traitements antirétroviraux dans le cadre prénatal, aggravés par les contraintes en ressources humaines et un manque de la volonté politique de donner la priorité à la maternité La santé et la prévention de la TME ont contribué à la lenteur de l’expansion de la couverture de la prévention. En outre, la transmission postnatale du VIH par l’allaitement reste un défi important.

Prévention de la TME de l’infection par le VIH et de la santé maternelle

La prévention de la transmission mère-enfant de l’infection par le VIH ne peut pas être considérée indépendamment de l’optimisation de la santé et de la survie maternelles. La santé maternelle et infantile est inextricablement liée; les enfants non infectés nés de femmes infectées par le VIH ont des taux de mortalité plus élevés que les nourrissons nés de mères non infectées et la mortalité infantile est associée à des maladies maternelles avancées Souvent, la recherche clinique, les politiques et les programmes de pays se concentrent sur la fourniture de médicaments antirétroviraux. Les femmes infectées par le VIH dans le seul but de prévenir la transmission au nourrisson, sans reconnaître que le conseil et le dépistage prénatal peuvent être le seul point d’accès pour une femme infectée à un traitement antirétroviral pour sa propre santé. L’Organisation mondiale de la santé L’OMS recommande une approche stratégique globale qui comprend des composantes, qui comprennent l’offre systématique de dépistage du VIH et de conseil à toutes les femmes enceintes, le traitement antirétroviral pour les infections à VIH. femmes qui ont besoin d’un traitement et d’une prophylaxie antirétrovirale la prévention de la transmission pour ceux qui n’ont pas encore besoin de traitement, de conseils et de soutien pour l’alimentation du nourrisson, et la fourniture continue de soins, de traitements et de soutien aux femmes et à leurs familles infectées par le VIH

Prévention primaire de l’infection par le VIH chez les femmes et prévention de la grossesse non désirée

La prévention de l’infection par le VIH chez les femmes en âge de procréer et la prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH sont parmi les moyens les plus rentables de prévenir l’infection par le VIH chez les enfants. Prévention primaire de l’infection par le VIH chez les femmes enceintes Bien que la prévention de la transmission mère-enfant de l’infection par le VIH soit une préoccupation majeure, la femme enceinte déjà infectée doit se concentrer sur la prévention primaire de l’infection. Avec le VIH, la prévention primaire de l’infection par le VIH chez les femmes enceintes non infectées est également importante Bien qu’une étude au Zimbabwe n’ait pas trouvé de grossesse associée à un risque accru d’infection par le VIH, une étude importante en Ouganda risque d’infection par le VIH, par rapport aux femmes non enceintes, indépendamment de e de leur comportement sexuel ou des charges virales plasmatiques de leurs partenaires; Des résultats similaires ont été trouvés dans une étude récente en Afrique du Sud Augmentation du risque d’acquisition du VIH pendant la grossesse, associée à des taux élevés initiaux de réplication virale en cas d’infection aiguë, y compris dans les sécrétions génitales. Dans les pays riches en ressources, une proportion significative de la transmission verticale subsistante survient chez les femmes qui contractent le VIH pendant la grossesse. Dans une étude réalisée au Botswana, où des tests VIH répétés ont été proposés aux femmes dans les pays de la sous-région. les maternités et les femmes observées – mois après l’accouchement, toutes ayant déjà été testées négatives pour le VIH pendant la grossesse,% et%, respectivement, ont eu des résultats positifs aux tests VIH Les auteurs ont estimé que% des infections infantiles au VIH au Botswana étaient attribuables à l’infection par le VIH maternel acquis au cours de la grossesse ou du post-partum Ainsi, il reste très important pour les antennes programmes et programmes qui accèdent aux femmes allaitantes pour insister sur la nécessité d’utiliser le préservatif pour protéger la mère et le nourrisson de l’infection par le VIH et pour impliquer les partenaires des femmes enceintes dans des stratégies de réduction du risque de VIH en fin de grossesse ou au travail et pendant l’allaitement offre la possibilité d’identifier les femmes séroconversion pour permettre des interventions de prévention de la TME de l’infection par le VIH et d’assurer la prise en charge de ces femmesAvoidance des grossesses non désirées Dans le monde, ~ million% des millions de grossesses chaque année sont involontaires. des naissances dans les pays où le fardeau du VIH est le plus élevé Plusieurs études suggèrent que les taux de grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH pourraient être plus élevés que dans la population générale. En Ouganda, plus de% des grossesses n’étaient pas prévues chez les femmes enrôlées programme de traitement des rétroviraux Une étude menée en Côte d’Ivoire auprès de femmes ayant reçu un diagnostic d’infection au VIH lors d’une grossesse précédente a révélé des grossesses répétées, dont% non intentionnelles Répondre aux besoins contraceptifs des femmes infectées par le VIH réduire le nombre d’enfants infectés par le VIH On estime que si toutes les femmes d’Afrique subsaharienne qui ne souhaitaient pas tomber enceintes accédaient à des services de contraception, autant que de nouvelles infections à VIH chez les nourrissons pourraient être évitées chaque année

Test de dépistage prénatal et conseil

Parce que l’accès aux interventions pour réduire la transmission mère-enfant nécessite une connaissance du statut sérologique VIH maternel, l’accès au dépistage volontaire du VIH et au conseil confidentiel est essentiel. Cependant, seulement% des femmes enceintes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire ont reçu le test VIH. cela représente une augmentation de% en, il reste beaucoup trop bas pour permettre une réponse de la population à la prévention de l’infection pédiatrique VIH. La couverture du dépistage du VIH chez les femmes enceintes en Afrique varie de% en Afrique occidentale et centrale à% en Afrique subsaharienne et% Afrique du Sud, Afrique du Sud, Kenya, Malawi, Mozambique, Afrique du Sud, Tanzanie et Zambie ont augmenté la couverture du dépistage du VIH chez les femmes enceintes à% -% VIH La couverture des tests chez les femmes enceintes en Asie et en Amérique latine et dans les Caraïbes était respectivement de% et% Le dépistage et le conseil du VIH initiés par des prestataires, combinés à l’utilisation de tests rapides offrant des résultats le jour même dans les établissements prénataux et d’accouchement Des études ont démontré que les tests rapides au point de service ont des performances diagnostiques élevées Au Botswana aux tests de routine initiés par le prestataire a augmenté la proportion de clients prénataux ayant accepté le test du VIH de% à%; dans les zones urbaines du Zimbabwe, les taux de dépistage du VIH ont augmenté de% à% lorsqu’un programme de dépistage initié par le prestataire a été mis en œuvre En l’absence de tests et de conseils initiés par le prestataire dans les cliniques prénatales, Les taux de fréquentation des soins prénatals sont élevés Bien que ces taux faibles soient principalement attribuables au manque d’offre du test, les autres facteurs impliqués incluent le manque de kits de test, un conseil inadéquat, un besoin de discuter avec un partenaire avant de prendre une décision et la peur de stigmatisation Il a été démontré que la prestation de services de conseil et de test de couple augmente l’acceptation du test VIH par les femmes enceintes dans des études du Burkina Faso, du Cambodge, du Kenya, de Tanzanie et d’Ouganda. traitement antirétroviral, tel que le programme MTCT-Plus en Côte d’Ivoire, seul% des femmes ont indiqué avoir révélé leur statut VIH à leur partenaire masculin, avec des raisons de ne pas divulguer Il est nécessaire de poursuivre les recherches sur la question de la divulgation et de la participation des partenaires masculins. Pour les pays où les taux de fréquentation des soins prénataux et les accouchements en établissement sont faibles, l’identification des personnes infectées par le VIH À l’échelle mondiale, près d’un quart des femmes enceintes ne reçoivent pas de soins prénatals Des approches novatrices et créatives sont nécessaires dans de tels contextes, y compris les moyens d’utiliser les services des sages-femmes dilatation. et accoucheuses traditionnelles dans le dépistage du VIH et interventions de prévention de la transmission mère-enfant de l’infection par le VIH

Comparaison des médicaments antirétroviraux pour le traitement maternel et la prophylaxie de la TME de l’infection par le VIH

La recherche clinique, les décideurs et les programmes nationaux ont trop souvent mis l’accent sur la fourniture de médicaments antirétroviraux uniquement pour prévenir la transmission mère-enfant de l’infection à VIH sans envisager un traitement optimal pour la mère. Les médicaments antirétroviraux sont maintenant disponibles dans les pays à ressources limitées. la numération des cellules CD et la charge virale sont plus faibles que les femmes qui ne répondent pas aux critères et sont donc le groupe le plus à risque de transmission à leur nourrisson. Une question clé dans les décisions concernant le choix du traitement antirétroviral pour une femme enceinte infectée par le VIH. la femme est de savoir si les médicaments antirétroviraux sont fournis pour le traitement ou pour la prophylaxie de la TME. Dans ce contexte, le traitement antirétroviral est commencé pendant la grossesse et se poursuit tout au long de la vie; en revanche, les médicaments antirétroviraux administrés uniquement à titre prophylactique cessent lorsque le risque de TME n’est plus présent. Bien que les recommandations dans les pays à ressources limitées et à ressources limitées recommandent un traitement pour les personnes présentant des symptômes significatifs liés au VIH, Chez les individus présentant des symptômes bénins ou absents, les seuils de numération des CD pour le début du traitement chez les personnes atteintes de la maladie de stade I ou II de l’OMS étaient de & lt; cellules / μL, alors que les recommandations des pays riches en ressources ont un seuil de & lt; – cellules / μL avec débat sur la possibilité d’un seuil de numération des CD encore plus élevé En décembre, l’OMS a révisé ses directives pour le traitement du VIH les adultes infectés, y compris les femmes enceintes, à un seuil de numération des cellules CD de & lt; cells / μL Pour les femmes enceintes, ce seuil plus élevé est particulièrement important dans les pays à ressources limitées. Les données zambiennes indiquent que% des décès maternels et% des infections infantiles postnatales impliquent des femmes dont le nombre de cellules CD est & lt; cellules / μL; en revanche, seulement ~% des décès maternels et ~% des infections postnatales impliquent des femmes dont le nombre de cellules CD est & lt; cellules / μL Louise Kuhn, communication personnelle Par conséquent, un seuil de nombre de cellules CD de & lt; cellules / mL semble être un seuil plus efficace pour commencer le traitement pour les femmes enceintes, car il a le potentiel d’empêcher sensiblement plus de décès maternels et d’infections à VIH chez le nourrisson que l’initiation du traitement à un compte de cellules CD & lt; cellules / μL Des données récentes en provenance d’Haïti suggèrent également des diminutions significatives de la morbidité et de la mortalité lorsque le traitement est initié à un nombre de cellules CD supérieur à & lt; Il est donc essentiel que les programmes de dépistage du VIH et les interventions de prévention de la transmission mère-enfant de l’infection à VIH chez les femmes enceintes soient également assortis de tests de numération des cellules CD afin de déterminer le besoin de traitement et de fournir un traitement. les femmes qui en ont besoin pour leur propre santé Cependant, de nombreux programmes sont situés dans des cliniques prénatales qui ne sont pas équipées pour effectuer des tests de numération des cellules CD ou des traitements contre le VIH, qui sont généralement dispensés dans des cliniques autonomes. créer un obstacle important à la prestation de traitements aux femmes enceintes qui en ont besoin

Débat sur la prophylaxie antirétrovirale optimale pour la prévention de la TME de l’infection par le VIH

pour leur propre santé, l’avantage d’inverser la progression de la maladie et d’améliorer la survie grâce au traitement antirétroviral triple prévaut sur les risques théoriques d’exposition in utero du nourrisson à de multiples médicaments lorsque les médicaments ne sont pas administrés pour un traitement maternel mais uniquement prophylactique Pour prévenir la TME de l’infection par le VIH, le risque de toxicité maternelle, l’arrêt du traitement après un arrêt de la TME, l’exposition fœtale à plusieurs médicaments et le coût doivent être comparés au bénéfice potentiel supplémentaire de la prophylaxie triple médicaments dans la prévention de la TME. En outre, la prophylaxie universelle à trois médicaments pour les femmes enceintes n’élimine pas la nécessité d’une évaluation rapide du nombre de cellules CD pour déterminer si les médicaments doivent être arrêtés après la fin du risque de TME, à moins que toutes les femmes enceintes qui recevoir une prophylaxie triple médicament continue de recevoir une thérapie à vie ies, la prophylaxie à base de tripledrogue à base d’inhibiteur de protéase est généralement utilisée pour la prophylaxie chez les femmes ayant un nombre de cellules CD & gt; Dans les pays à ressources limitées, le choix des médicaments pour la prophylaxie triple médicaments est plus problématique. La thérapie de première intention recommandée dans de tels contextes est la prophylaxie triple médicaments à base d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, NNRTI. Cependant, un risque accru d’événements hépatiques aigus symptomatiques et mortels a été rapporté lorsque la NVP est utilisée chez les femmes ayant un nombre de CD plus élevé L’Efavirenz NNRTI peut être associé à une tératogénicité s’il est reçu au début de la grossesse. , posant un problème d’utilisation prolongée pendant l’allaitement, quand une grossesse répétée peut survenir L’incidence des grossesses répétées chez les femmes infectées par le VIH à Abidjan était des grossesses par femme-années à risque pendant les premiers mois post-partum l’impact potentiel de la réception de cycles répétés de prophylaxie triple médicament pour la prévention de la TME de l’infection par le VIH pendant la grossesse et / ou la grossesse alimentation pour les femmes ne nécessitant pas de traitement pour leur propre santé Les grossesses séquentielles multiples sont fréquentes dans les pays à ressources limitées, où la planification familiale est limitée et les pressions culturelles importantes pour les familles nombreuses L’étude Stratégies de gestion des traitements antirétroviraux de la progression de la maladie chez les personnes qui ont arrêté le traitement antirétroviral lorsque leur nombre de cellules CD était & gt; Comparé à ceux qui ont reçu un traitement et n’ont jamais arrêté Bien que cette étude ait été menée chez des adultes ayant besoin de traitement pour leur propre santé, l’impact de la prophylaxie triple-médicament sur les femmes qui en reçoivent uniquement pour la prévention La controverse porte sur l’association de la prophylaxie triple médicament pendant la grossesse avec accouchement prématuré ou faible poids de naissance Dans une étude impliquant des femmes en Côte d’Ivoire, le risque de poids à la naissance & lt; g était significativement plus élevé chez les femmes ayant reçu un régime trithérapique à base de NVP pendant la grossesse que chez une cohorte antérieure de femmes ayant un nombre similaire de CD et ayant reçu un traitement de courte durée par l’AZT ou l’AZT plus TC pendant la grossesse%; P = Dans l’étude Mma Bana au Botswana, qui a comparé différents schémas prophylactiques trithérapiques AZT, TC et abacavir versus AZT, TC et lopinavir-ritonavir, le régime à base d’inhibiteurs de protéase a été associé à des taux significativement plus élevés de prématurés. l’accouchement était le régime triple-nucléoside% vs%; P = Une évaluation plus approfondie de l’association potentielle de la prophylaxie trithérapique et de l’issue de la grossesse est indispensable dans les pays à ressources limitées, car l’utilisation de schémas médicamenteux pour le traitement et / ou la prophylaxie de l’exposition fœtale à plusieurs médicaments antirétroviraux ne sont pas connus Les risques à court terme semblent être minimes, mais il existe actuellement Années d’expérience avec l’administration de médicaments antirétroviraux multiples pendant la grossesse Une récente étude de modélisation a suggéré de manière rassurante que le risque de toxicité mitochondriale due à la prophylaxie triple médicament pendant la grossesse est inférieur d’un ordre de grandeur au risque d’infection par le VIH. Cependant, le suivi à long terme des enfants exposés aux antirétroviraux mais non infectés dans les pays à ressources limitées est également important, car les trithérapies pour le traitement et / ou la prophylaxie de la transmission mère-enfant sont de plus en plus utilisées pendant la grossesse. sous-ensemble de femmes avec des comptes de cellules CD & gt; cellules / μL qui ne répondent pas aux critères de traitement, il y a des questions critiques mais sans réponse concernant les risques, les bénéfices et l’efficacité prophylactique des schémas thérapeutiques moins complexes, comparées à la prophylaxie triple médicament. les prochaines années

Alimentation du nourrisson et prévention de la transmission postnatale de l’infection à VIH par l’allaitement maternel

réduire le risque de transmission postnatale, par rapport à l’alimentation mixte, mais n’élimine pas le risque Deux stratégies de prévention potentielles à l’étude dans des contextes à ressources limitées sont la fourniture de médicaments antirétroviraux aux nourrissons exposés au VIH pendant l’allaitement. Cependant, plusieurs de ces études ont traité toutes les femmes de la même manière, indépendamment de la santé maternelle et du nombre de cellules CD. Les femmes allaitantes infectées par le VIH doivent être évaluées pour leur besoin de traitement et amorcer un traitement antirétroviral combiné. traitement en cas d’admissibilité Les femmes qui ont besoin d’un traitement pour leur propre santé, p. ex. les femmes ayant un compte de cellules CD & lt; les cellules / μL sont les plus à risque de transmission postnatale à leur nourrisson et devraient recevoir un traitement antirétroviral combiné pour leur propre santé et poursuivre le traitement après l’arrêt de l’allaitement; La question de savoir quelle est la prophylaxie optimale pour la transmission postnatale dans laquelle la thérapie est arrêtée après l’arrêt de l’allaitement devrait être limitée aux femmes qui ne nécessitent pas de traitement pour leur propre santé. Les deux interventions antirétrovirales maternelles et infantiles évaluées à ce jour sont Cependant, des données croissantes suggèrent que le sevrage précoce à l’âge de – mois peut être associé à un risque accru de malnutrition et de mortalité infantile associé aux maladies infectieuses chez les nourrissons exposés au VIH [- ] Par conséquent, l’évaluation de la sécurité, l’efficacité supplémentaire et la rentabilité d’une prophylaxie postnatale plus étendue, c’est-à-dire, pour & gt; Tableau Il y a des difficultés majeures à comparer les études sur la prophylaxie maternelle et infantile de la transmission postnatale. Par exemple, l’administration antirétrovirale antirétrovirale et la durée de l’allaitement maternel si l’allaitement maternel est prolongé. donnés diffèrent d’une étude à l’autre mais sont clairement importants en termes de prévention de l’infection in utero et de comparaison des risques cumulés d’infection; la durée de la prophylaxie postnatale diffère d’une étude à l’autre; les taux d’allaitement maternel exclusif diffèrent; la durée de l’allaitement maternel et, par conséquent, la durée du risque d’infection postnatale ne sont pas précisées dans plusieurs études; Plusieurs études n’établissent pas de taux d’infection à la naissance, il est difficile de comparer les avantages supplémentaires des interventions pendant la période d’allaitement, car la proportion de transmission in utero ne peut être déterminée. l’allaitement maternel peut avoir une efficacité comparable à la prophylaxie par triple médicament chez la mère allaitante Les taux d’infection postnatale précoce de la naissance à la semaine étaient de% -% dans les études maternelles Amata, Kisumu, Kesho Bora et Mma. Tableau de Bana et% -% dans les études de Mashi, Prophylaxie post-exposition de l’enfant [PEPI] -Malawi, Simba et Six semaines prolongées Nevirapine [SWEN] Tableau, avec des données adéquates pour une comparaison significative Taux d’infection postnatale tardive de – semaines à – mois d ‘âge étaient% -% dans les études maternelles Amata; Étude sur l’allaitement maternel, les antirétroviraux et la nutrition [BAN]; Rêver; Kesho Bora; KiBS; Mitra-Plus; et Mma Bana Tableau et% -% dans les études chez les nourrissons dans lesquels la prophylaxie a été administrée pendant des mois, afin de permettre la comparaison de la prophylaxie administrée sur des périodes similaires à celles des études maternelles. L’étude de Mitra sur la prophylaxie infantile et le l’étude Mitra-Plus sur la prophylaxie maternelle fournit une meilleure comparaison des interventions, car les deux ont été menées séquentiellement dans les mêmes cliniques, toutes deux ont fourni une prophylaxie antirétrovirale antepartum maternelle, et toutes deux ont eu la même durée de prophylaxie postnatale maternelle ou infantile Le risque cumulatif de transmission était de% avec la prophylaxie chez les nourrissons de Mitra et de% avec la prophylaxie maternelle chez Mitra-Plus, et le risque de transmission tardive de plusieurs semaines à plusieurs mois était de% avec prophylaxie infantile et% avec prophylaxie maternelle. Des interventions pour la prévention de la transmission postnatale sont disponibles dans l’étude BAN, qui a comparé Le taux de transmission à l’âge de plusieurs mois chez les nourrissons non infectés à l’âge de semaines était de% dans le groupe témoin, comparé au groupe témoin. % dans le bras HAART maternel P = et% dans le bras NVP P & lt; Bien que le taux de transmission dans le groupe NVP du nourrisson était inférieur à celui du groupe HAART maternel, il n’y avait pas de différence significative entre les taux P =, et l’étude n’était pas alimentée pour détecter une différence entre ces bras.

Décembre révisé Lignes directrices pour la prévention de la TME de l’infection par le VIH

L’OMS a récemment révisé ses directives sur l’utilisation des médicaments antirétroviraux pour la prévention de la transmission mère-enfant de l’infection à VIH; Sur la base des études susmentionnées, ces recommandations incluent pour la première fois des recommandations de prophylaxie antirétrovirale pour prévenir la transmission par l’allaitement Ces recommandations mettent davantage l’accent sur l’amélioration de la santé maternelle tout en offrant une protection maximale contre la transmission du VIH au nourrisson. un traitement antirétroviral, commencé le plus tôt possible pendant la grossesse, est recommandé pour toutes les femmes enceintes atteintes d’une maladie clinique sévère ou avancée ou ayant un compte de cellules CD & lt; cellules / μL, indépendamment des symptômes Pour les femmes avec un nombre de cellules CD & gt; Il est recommandé d’envisager deux options différentes pour la prophylaxie: l’AZT antepartum maternel avec NVP intrapartum à dose unique, l’AZT plus TC pendant plusieurs jours après l’accouchement et la NVP infantile quotidienne naissance à la fin de la période d’allaitement ou traitement médicamenteux administré à la mère pendant la grossesse jusqu’à la fin de la période d’allaitement, avec des semaines de prophylaxie antirétrovirale infantile après la naissance Les données actuellement disponibles suggèrent que les deux approches prophylactiques auraient une efficacité et un choix similaires Les lignes directrices sur l’alimentation du nourrisson ont également été révisées pour recommander que les autorités sanitaires nationales ou infranationales décident si les services de santé conseilleront et soutiendront principalement le VIH / SIDA. mères infectées soit d’éviter tout allaitement ou t o allaiter et recevoir une prophylaxie antirétrovirale infantile ou maternelle Si l’approche choisie est de recommander l’allaitement maternel, les femmes infectées par le VIH doivent allaiter exclusivement leur nourrisson pendant les premiers mois de vie et y introduire des aliments complémentaires tout en continuant à allaiter pendant les premiers mois de la vie; L’allaitement devrait cesser après une alimentation nutritionnellement adéquate et sûre sans lait maternel. Un sevrage graduel est recommandé au cours du mois, la prophylaxie antirétrovirale du nourrisson ou de la mère se poursuivant jusqu’à la semaine suivant l’arrêt complet de l’allaitement maternel. peuvent inactiver le VIH , les directives notent également que l’utilisation de lait maternel exprimé thermiquement peut être considérée comme une stratégie alimentaire provisoire dans des circonstances particulières, par exemple si la mère est temporairement incapable d’allaiter, si les médicaments antirétroviraux ne sont pas disponibles temporairement, ou pour aider à arrêter l’allaitement maternel

Résistance aux médicaments antirétroviraux

Sélection des mutations de résistance NNRTI après l’utilisation de NVP singledose pour la prévention de la TME de l’infection par le VIH chez les femmes et les nourrissons qui deviennent infectés malgré la prophylaxie est bien documentée et est attribuable à la longue demi-vie de NVP, couplé avec le fait La mutation dans le codon viral confère une résistance aux médicaments Les taux de résistance varient considérablement selon le nombre de cellules CD maternelles et la charge virale au moment de l’exposition, le sous-type viral, d’autres médicaments antirétroviraux NVP, le type de test de résistance, et pour les nourrissons, si la mère a reçu une dose unique NVP Tableau Les femmes qui nécessitent un traitement pour leur propre santé sont aussi les plus à risque de développer une résistance après un traitement NVP monodose; L’identification de telles femmes et l’initiation d’une thérapie antirétrovirale à vie pendant la grossesse éviteront le développement d’une résistance dans ce groupe. Bien que la résistance soit fréquente pendant les premières semaines à plusieurs mois après l’exposition, la fréquence de détection diminue avec le temps. peut persister pendant des périodes prolongées et, dans certains cas, rester présent dans des cellules infectées de manière latente La pertinence à long terme de la sélection de la résistance aux INNTI pour la réponse au traitement antirétroviral futur chez les femmes et les enfants infectés est à l’étude; Les données actuelles suggèrent que les femmes qui commencent un traitement par INNTI dans les mois suivant l’exposition à une dose unique de NVP présentent des taux plus élevés d’échec viral que celles sans NVP à dose unique Cependant, l’administration de médicaments antirétroviraux pendant une période L’utilisation de la NVP en thérapie «queue» peut réduire le développement d’une résistance à des niveaux très bas. Les régimes étudiés pour la prévention de la résistance incluent l’administration d’AZT et de TC pendant une journée après une NVP à dose unique; le ténofovir et l’emtricitabine en dose unique pendant le travail ou pendant les jours post-partum; l’administration d’AZT, de didanosine et de lopinavir-ritonavir pendant plusieurs jours; et administration de l’AZT et de la didanosine pendant plusieurs jours Tableau Des taux de résistance aux INNTI de% -% aux semaines après l’accouchement, déterminés par des tests ultrasensibles, ont été rapportés avec certains de ces schémas de queue Tableau Il est recommandé de réduire la résistance aux médicaments chez les femmes. La résistance chez les nourrissons qui sont infectés malgré une NVP à dose unique peut également être réduite par l’ajout d’un traitement par NVP seule ou par AZT comme traitement prophylactique contre la TME. un court cours de traitement antirétroviral Tableau; les taux de résistance étaient plus faibles chez les nourrissons qui ont reçu des jours de traitement par l’AZT ou l’AZT plus TC après une dose unique de NVP [,,]

Résistance et prophylaxie maternelle ou infantile postnatale pour la transmission par le lait maternel

Des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux définir le risque. Des taux élevés de résistance à la NVP ont été observés chez les nourrissons allaités au sein de l’étude SWEN sur la prophylaxie de la NVP chez le nourrisson:% des nourrissons infectés pendant les premières semaines de vie – pendant la prophylaxie de la NVP – présentaient une résistance aux INNTI, comparativement au% dans le groupe témoin qui avait été exposé à la NVP à dose unique seulement. Tableau Cependant, le risque de résistance aux INNTI chez les nourrissons infectés après la fin de la prophylaxie après l’âge de plusieurs semaines était similaire chez les nourrissons exposés à la prophylaxie par NVP à dose unique et parmi les nourrissons recevant le schéma prophylactique de la NVP prolongée. étude tableau permettra de réduire la résistance à la NVP chez les nourrissons infectés malgré la prophylaxie est à l’étude Antiretrov Une résistance médicamenteuse irraque a également été observée chez les nourrissons infectés malgré la prophylaxie triple médicamenteuse. Un virus pharmacorésistant a été identifié en% des nourrissons infectés après la naissance dans le KiBS Tableau de la prophylaxie triple médullaire maternelle pour la transmission postnatale Certains antirétroviraux sont connus le lait maternel en quantités variables TC semble se concentrer dans le lait maternel et est présent à des niveaux – fois ceux dans le plasma maternel, et l’AZT semble être présent dans le lait maternel à des niveaux similaires ou légèrement inférieurs à ceux du plasma maternel. le lait maternel ne représente que% -% de ceux du plasma maternel, et les inhibiteurs de la protéase étudiés ont une pénétration très limitée dans le lait . Ainsi, les nourrissons allaités de mères recevant une prophylaxie triple médicament peuvent être sous-thérapeutiques. médicaments antirétroviraux présents dans le lait maternel et, par conséquent, peuvent développer un virus pharmacorésistant

Obstacles, lacunes et perspectives d’avenir

La capacité à mettre en œuvre des programmes de prévention de la TME est moins liée au financement de l’achat des schémas thérapeutiques ou au choix du régime qu’au développement et au soutien de l’infrastructure sanitaire maternelle nécessaire à la mise en œuvre de tels programmes. Au niveau national, les services de santé maternelle, néonatale et infantile, dans lesquels sont ciblés les programmes de prévention de la TME, sont généralement distincts des programmes, des laboratoires et des services. Ainsi, les systèmes de soins antepartum et post-partum ne sont pas équipés pour tester toutes les femmes contre le VIH, effectuer des tests de numération des cellules CD pour mettre au point la maladie chez les femmes infectées par le VIH et fournir un traitement antirétroviral aux femmes qui en ont besoin et une prophylaxie antirétrovirale Aux autres pays Le succès des pays en matière de prévention périnatale réside non seulement traitement antirétroviral fourni pour la prévention de la TME mais aussi pour l’intégration de l’ensemble des services nécessaires à l’identification, aux soins et au traitement d’une femme infectée par le VIH et de son bébé dans l’infrastructure obstétrique et infantile antepartum Dans les pays à ressources limitées, les services de santé restent difficiles d’accès ou sont trop chers. mis en œuvre même dans des contextes où les femmes peuvent n’avoir que des soins prénatals limités ou être présentes pour la première fois dans le système de santé, les femmes doivent pouvoir accéder au système de santé pour pouvoir recevoir de telles interventions; cela peut être difficile en milieu rural, où de nombreuses accouchements ont lieu à domicile avec l’utilisation d’accoucheuses traditionnelles. Il est nécessaire de développer des systèmes de prestation innovants pour la fourniture de régimes préventifs dans de tels contextes. Les limitations de ressources humaines sont également un obstacle important à la mise en œuvre des programmes Les transferts de fonds des professionnels de la santé aux non professionnels pourraient faciliter l’extension des services de prévention. Les investissements des donateurs dans le renforcement et l’expansion des ressources humaines dans les systèmes de santé sont essentiels non seulement pour les programmes de prévention de la TME mais aussi pour les Les évaluations thérapeutiques de l’efficacité du programme sont nécessaires pour mesurer l’impact des programmes de prévention de la transmission mère-enfant de l’infection à VIH et pour déterminer les meilleures pratiques Indicateurs de mesure de la performance h Les données sur la «prévention de la cascade de la TME» traditionnelle, à savoir la participation prénatale, le dépistage du VIH et l’utilisation de médicaments antirétroviraux pendant la grossesse sont insuffisantes pour évaluer l’impact réel des programmes de prévention de la TME. sur le nombre de femmes ayant subi un bilan clinique et un test de numération des CD et nécessitant et recevant un traitement antirétroviral, ainsi que les schémas prophylactiques antirétroviraux administrés aux femmes ne recevant pas de traitement, sont nécessaires Données sur l’impact des services de prévention de la TME La stigmatisation, la discrimination et la violence demeurent des réalités dans la vie de nombreux enfants. Les femmes infectées par le VIH constituent un autre obstacle à l’adoption des services, même dans les contextes où le conseil et le dépistage du VIH se les stigmates sociaux associés à l’infection par le VIH empêchent de nombreuses femmes d’accéder aux services pour connaître leur statut VIH et, par conséquent, de prendre des mesures pour prévenir la transmission du VIH à leur nourrisson. Des recherches supplémentaires sur ce sujet sont nécessaires. La planification d’un planning familial sûr et efficace pour les femmes en âge de procréer est un élément clé de la prévention périnatale, et la capacité de planification familiale doit être incluse dans les programmes de prise en charge des femmes infectées par le VIH Enfin, la prévention primaire L’infection par le VIH chez les femmes est la véritable clé de la prévention périnataleIl est facile de se laisser submerger par l’énormité de l’épidémie mondiale de VIH périnatale et l’ampleur des besoins en ressources et en infrastructures; Cependant, le coût de l’indécision et des retards dans la mise en œuvre du programme est élevé, car chaque infection pédiatrique du VIH qui n’est pas évitée augmente le coût économique et social ultime pour chaque famille, communauté et pays

Remerciements

Je remercie le Dr Elaine J Abrams et le Dr D Heather Watts pour leurs commentaires et commentaires utiles sur cet article. Conflits d’intérêts potentiels LMM: no conflictSupplément parrainage Cet article fait partie d’un supplément intitulé « Pandémies synergiques: Confrontation des épidémies mondiales de VIH et de tuberculose », qui a été parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et de la HIVMedicine Association, à travers une subvention du Bill & amp; Fondation Melinda Gates