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Corticostéroïde pour l’abcès du foie dans la maladie granulomateuse chronique

Abcès du foie dans la maladie granulomateuse chronique CGD sont généralement difficiles à traiter et nécessitent souvent une chirurgie Nous décrivons 9 patients atteints de CGD X avec staphylocoque abcès du foie réfractaire à la thérapie conventionnelle traitée avec succès avec des corticostéroïdes et des antibiotiques Corticostéroïdes peuvent avoir un rôle dans le traitement des abcès du foie Staphylococcus aureus dans CGD

Maladie granulomateuse chronique La CGD est un défaut phagocytaire primaire compliqué par un spectre limité d’infections bactériennes et fongiques ainsi qu’une inflammation dérégulée. Ce dernier entraîne souvent la formation de granulomes affectant les voies gastro-intestinales et génito-urinaires Cinq formes génétiques affectent les composants de la nicotinamide adénine dinucléotide phosphate oxydase : gp91phox, p22phox, p47phox, p67phox et p40phox, entraînant une diminution de l’explosion respiratoire des phagocytes [1, 2] Les poumons, la peau, les ganglions lymphatiques et le foie sont les sites d’infection les plus fréquents, avec des abcès hépatiques dans environ 35% des cas. patients Ces abcès sont notoirement difficiles à traiter sans chirurgie [3] Les corticostéroïdes gèrent efficacement les troubles obstructifs et inflammatoires de la CGD et sont bien tolérés avec un minimum de complications infectieuses à faibles doses [4-6] De plus, de nombreux cas rapportent un succès dans l’utilisation concomitante de corticostéroïdes avec des antimicrobiens contre la pneumonie [7-10] et dans le syndrome de «pneumopathie de paillis», la maladie pulmonaire granulomateuse inflammatoire et nécrosante aiguë suite à l’inhalation de matières organiques comme le paillis ou le foin [11] Dans la pneumonie de paillis, on pense que les stéroïdes diminuent la réponse inflammatoire sévère aiguë provoquée par les parois fongiques , permettant une meilleure ventilation et une pénétration antifongique dans les lésions granulomateuses Au cours des dernières années, le rôle important de la dysfonction hépatique dans la CGD a été reconnu [12, 13]. décrit l’utilisation de stéroïdes dans le traitement des abcès hépatiques réfractaires chez 2 patients atteints de DMC [10]. Nous avons traité des abcès hépatiques réfractaires ou intolérants à la chirurgie conventionnelle et aux antibiotiques parentéraux, nous avons utilisé des stéroïdes pour améliorer la réponse inflammatoire aberrante. coadministration avait sur le résultat des abcès du foie dans CGD

PRÉSENTATION DE CAS SÉLECTIONNÉE

Patient 2

Cet homme philippin de 20 ans a eu un diagnostic de CGD liée à l’X en bas âge. Il a eu plusieurs pneumonies, dont Aspergillus et lymphadénite. Un abcès hépatique a été réséqué à l’âge de 8 ans. A 19 ans, il présentait de la fièvre, toux et douleur quadrant Tomodensitométrie TDM montrant une consolidation du lobe inférieur droit et une grande accumulation de liquide hétérogène dans le lobe droit du foie. Les tests de la fonction hépatique ont montré une phosphatase alcaline 322 U / L, aspartate aminotransférase 46 U / L, alanine aminotransférase 62 U / L, bilirubine totale 11 mg / dL et de l’albumine 27 g / dL; La culture percutanée a augmenté Staphylococcusaureus sensible à la méticilline MSSA Imipenem, fluconazole, et rifampin pendant 2 mois ont été associés à la progression de sa maladie hépatique En transférant aux instituts nationaux de la santé, il a eu la douleur abdominale, la fièvre, et les marqueurs inflammatoires élevés ] 92 mm / h et protéine C réactive [CRP] 132 mg / LA nouvelle lésion dans le lobe hépatique gauche provoquant une congestion intra-hépatique et une compression de la veine hépatique droite, excluant la résection Figures 1A et 1B Compte tenu des abcès multiloculés étendus du patient, leur emplacement, sa chirurgie antérieure du foie et l’impossibilité de préserver en toute sécurité la veine hépatique droite pendant la chirurgie, nous avons initié la vancomycine, la lévofloxacine et la méthyprednisolone 15 mg / kg par jour; La rifampicine a été arrêtée Après 1 semaine, les marqueurs inflammatoires ont considérablement réduit ESR 23 mm / h, CRP 49 mg / L, amélioration des fonctions hépatiques et CT et imagerie par résonance magnétique ont montré une amélioration des abcès hépatiques. Il a été transféré en oxacilline, lévofloxacine et prednisone, qui a été réduit à 02 mg / kg par jour sur 3 mois À 02 mg / kg par jour, CT a montré 2 nouvelles lésions de faible densité, mais son état clinique était stable La prednisone a été augmentée à 04 mg / kg par jour, et le patient a été transféré vers le céfadroxil oral Au cours des 3 mois suivants, ses lésions hépatiques ont complètement disparu malgré l’arrêt intempestif des stéroïdes et des antibactériens. Figure 1C et 1D Onze mois après la présentation initiale, il a développé un abcès sous-mentonnaire non apparenté point de côté.

Figure 1View largeDownloadToscographie tomodensitométrique TDM et imagerie par résonance magnétique IRM du patient 2 Les images TDM axiale A et coronale B contrastée démontrent un abcès multisepté dans le lobe droit du foie mesurant 8 cm dans les pointes de flèche blanches de la craniocaudale [A]; flèche blanche [B] IRM axiale T2 et images IRM postgadolinium coronale D avec saturation des graisses obtenue 11 mois après la présentation démontrent une légère anomalie du signal T2 résiduel flèche blanche [C] et une réduction marquée de la taille de l’amélioration anormale dans le lobe droit de la flèche blanche du foie [D] mesurant maintenant 35 cm de diamètreFigure 1View largeTélécharger la tomodensitométrie TDM et imagerie par résonance magnétique IRM sur le patient 2 Axial A et coronale B contraste CT images démontrent un abcès multisepté dans le lobe droit du foie mesurant 8 cm dans la dimension craniocaudal maximale blanc pointes de flèches [A]; flèche blanche [B] IRM axiale T2 et images IRM postgadolinium coronale D avec saturation des graisses obtenue 11 mois après la présentation démontrent une légère anomalie du signal T2 résiduel flèche blanche [C] et une réduction marquée de la taille de l’amélioration anormale dans le lobe droit de la flèche blanche du foie [D] mesure maintenant 35 cm de diamètre

Figure 2View largeDownloadDownload tomographie assistée par ordinateur TDM et imagerie par résonance magnétique IRM sur patient 9 Les images tomodensitométriques axiales A et coronales B contrastées montrent un abcès multisépté en pointe de flèche blanche [A]; flèche blanche [B] dans le lobe hépatique droit mesurant 124 cm dans la région craniocaudale maximale. Les images IRM pondérées en T2 axiale et coronale postgadolinium D avec saturation des graisses obtenues 4 mois après la présentation initiale démontrent une anomalie minime du signal T2 résiduel flèche blanche [C] réduction de l’amélioration anormale dans le lobe droit de la flèche blanche du foie [D], mesurant maintenant 48 cm de diamètre totalFigure 2View largeTélécharger la tomodensitométrie TDM et imagerie par résonance magnétique IRM sur le patient 9 TDM axiale A et coronale B montrent une multiseptation abcès pointes de flèches blanches [A]; flèche blanche [B] dans le lobe hépatique droit mesurant 124 cm dans la région craniocaudale maximale. Les images IRM pondérées en T2 axiale et coronale postgadolinium D avec saturation des graisses obtenues 4 mois après la présentation initiale démontrent une anomalie minime du signal T2 résiduel flèche blanche [C] réduction du rehaussement anormal dans le lobe droit de la flèche blanche du foie [D], mesurant maintenant 48 cm de diamètre

RÉSULTATS ET DISCUSSION

La régénération hépatique après la chirurgie cause la venopathie et la NRH Cependant, on ignore si les abcès du foie sont des causes, des effets ou simplement des marqueurs parallèles de cette prédisposition à un dysfonctionnement hépatique sévère. Une inflammation régulée de la CGD est probablement importante dans les complications tardives de la maladie Morgenstern et al. ont démontré que l’inflammation précoce et retardée était exagérée chez les souris X-CGD indépendamment de l’infection [15] Les mécanismes proposés de l’hyperinflammation incluent l’apoptose neutrophile défectueuse [16]; la signalisation asymétrique du facteur nucléaire-κB [17]; la régulation à la hausse du facteur de nécrose tumorale α, de l’interleukine IL 17, de l’IL-6 et du facteur stimulant les colonies de granulocytes [18]; altération de la dégradation des leucotriènes B4 et C5a [19]; activation prolongée de l’ARN messager de l’IL-8 [20]; altération de l’activation de Nrf2 [21]; catabolisme du tryptophane défectueux chez la souris [22] mais pas chez l’homme atteint de CGD [23]; En dépit des mécanismes spécifiques de l’hyperinflammation, les corticostéroïdes réduisent l’activation, la prolifération et la différenciation de nombreuses cellules impliquées dans l’inflammation, y compris les macrophages et les lymphocytes, les éléments clés de la formation de granulomes [25]. Il y a des précédents pour l’utilisation réussie des stéroïdes dans CGD lors de l’infection aiguë lorsqu’ils sont co-administrés avec des antimicrobiens appropriés Pneumonite de paillis semble bénéficier de la thérapie stéroïde lorsqu’il est administré avec des antifongiques adéquats [11] Le profil clinique et radiographique des patients atteints de pneumonie par paillage Les résultats similaires ont été rapportés chez des patients atteints de Nocardia pulmonaire invasive [27], de cystite chronique [28] et dans 2 cas d’abcès hépatique [28]. 10] Le chevauchement entre cet aspect de CGD Les corticostéroïdes comme adjuvants aux antibiotiques ont été capables de surmonter des semaines ou des mois d’abcès statiques ou progressifs du foie chez des patients atteints de CGD. Des corticostéroïdes ont été mis en route. Tableau 2 Quelques jours après le début de la corticothérapie, les patients ont présenté une amélioration clinique, une diminution substantielle des lésions à l’imagerie et une diminution de la concentration de corticostéroïdes. marqueurs inflammatoires Il y avait une baisse rapide de CRP et ESR après l’initiation des corticostéroïdes qui ont continué à diminuer lentement au cours des mois suivants Tous les patients ont été poursuivis sur des antimicrobiens spécifiques à l’organisme, et seulement 1 sur 9 a finalement nécessité une chirurgie. 3 avaient reçu le moins et le plus court cours de stéroïdes Bien qu’il n’y ait pas eu de défilement stéroïdien uniforme, la durée moyenne était de 3 mois. Le rétrécissement plus rapide était associé aux symptômes, au signe et à l’exacerbation radiographique, entraînant l’ajout d’antimicrobiens et de corticostéroïdes. Les complications corticostéroïdes étaient des troubles transitoires du sommeil, une hyperphagie typique et un poids léger. gain, qui étaient tous réversiblesComme c’est souvent le cas dans les séries rétrospectives de patients gérés par des groupes indépendants, les traitements, les doses et les durées de traitement reçus par les patients variaient cependant en rassemblant 9 cas d’abcès hépatique Nous pouvons en déduire certaines caractéristiques générales, reconnaissant que des essais prospectifs de chirurgie versus stéroïdothérapie sont peu susceptibles d’être réalisés. La durée de la thérapie stéroïdienne semble être importante, avec des signes radiographiques d’exacerbation lorsque les doses sont devenues très faibles. qui a nécessité une exérèse chirurgicale ouverte après traitement par corticoïdes En revanche, les stéroïdes à forte dose à long terme ont des conséquences très réelles, y compris d’autres infections opportunistes et des effets métaboliques. La nécessité d’une antibiothérapie intraveineuse n’est pas claire non plus. La coadministration d’antibiotiques avec des stéroïdes est sensible et probablement nécessaire. Les abcès du CGD n’ont pas été éliminés par l’antibioprophylaxie, sont généralement résistants et se reproduisent souvent Cependant, la dysfonction hépatique à l’âge adulte est fortement associée à des résultats défavorables dans la CGD [12, 13] les courbes de mortalité entre formes de CGD à haut risque et à faible risque ne divergent pas jusqu’à l’âge adulte, ce qui implique que les toxicités accumulées de la maladie peuvent jouer un rôle dans les résultats [1] Nous ne pouvons pas savoir à ce jour la prise en charge des abcès hépatiques de la CGD est préférable à la prise en charge chirurgicale. Cependant, il est clair qu’à court terme, au moins dans certains cas, ids coadministered avec des antibiotiques permettent la guérison des abcès du foie CGD sans chirurgie

Tableau 1Démographie et histoire Âge du patient Sexe Âge du gène muté au diagnostic Histoire de l’infection Abcès du foie Histoire Prophylaxie Maladie gastro-intestinale Autres caractéristiques cliniques 1 Lié à l’X 7 ans Pneumonie Oui TMP-SMX Oui Varices oesophagiennes 47 ans Lymphadénite masculine IFN-γ Portail HTN 2 X-linked Infantile Pneumonie Oui TMP-SMX Oui 19 ans Cellulite Lymphadénite 3 liée à l’X 2 ans Pneumonie Oui Ciprofloxacine Oui Thérapie génique 19 ans Ostéomyélite masculine Posaconazole Thrombocytopénie Lymphadénite Cellulite Aspergillose invasive 4 liée à l’X 2 ans Pneumonie Oui TMP-SMX Oui Néphropathie IgA 19 ans Salmonellose mâle Posaconazole Lupus anticoagulant positif Lymphadénite Cellulite 5 liée à l’X 6 ans Pneumonie Oui Cefdinir Oui 20 ans Mâle Itraconazole 6 liée à l’X 8 mois Pneumonie Non TMP-SMX Non 21 ans Mâle Otite moyenne chronique Posaconazole Lymphadénite 7 liée à l’X 6 mois Pneumonie Oui Cotrimaxozole Non Thérapie génique 31 ans Lymphadénite masculine Posaconazole Insuffisance rénale chronique Ciprofloxacine Thrombocytopénie Linezolide 8 Infarctus infantile lié à l’X Oui TMP-SMX Non 28 ans Masculin 9 Lié à l’X 18 mois Pneumonie Non Lévoflaxacine Oui Anémie 18 ans Mâle Lymphadénite médiastinale Posaconazole Thrombocytopénie Tuberculose méningite IFN-γ Lupus anticoagulant positif Lymphadénite Patient Âge Sexe Gène Mutée Âge au diagnostic Infection Histoire Foie Abcès Histoire Prophylaxie Maladie gastro-intestinale Autres caractéristiques cliniques 1 X-lié 7 ans Pneumonie Oui TMP-SMX Oui Varices œsophagiennes 47 ans Lymphadénite masculine IFN-γ Portail HTN 2 Pneumonie infantile liée à l’X Oui TMP-SMX Oui 19 ans Masculin Cellulite Lymphadénite 3 liée à l’X 2 ans Pneumonie Oui Ciprofloxacine Oui Thérapie génique 19 ans Ostéomyélite masculine Posaconazole Thrombocytopénie Lymphadénite Cellulite Aspergillose invasive 4 liée à l’X 2 ans Pneumonie Oui TMP-SMX Oui Néphropathie IgA 19 ans Salmonellose masculine Posaconazole Lupus anticoagulant positif Lymphadénite Cellulite 5 X -clôté 6 ans Pneumonie Oui Cefdinir Oui 20 ans Mâle Itraconazole 6 lié à l’X 8 mois Pneumonie Non TMP-SMX Non 21 ans Mâle Otite moyenne chronique Posaconazole Lymphadénite 7 liée à l’X 6 mois Pneumonie Oui Cotrimaxozole Non Thérapie génique 31 ans Lymphadénite masculine Posaconazole Chronique insuffisance rénale Ciprofloxacine Thrombocytopénie Linezolid 8 Pneumonie infantile liée à l’X Oui TMP-SM X Non 28 ans Mâle 9 Lié à l’X 18 mois Pneumonie Non Lévoflaxacine Oui Anémie 18 ans Masculin Lymphadénite médiastinale Posaconazole Thrombocytopénie Tuberculose méningite IFN-γ Lupus anticoagulant positif Lymphadénite Abréviations: GI, gastro-intestinal; HTN, hypertension; IFN, interféron; IgA, immunoglobuline A; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazoleVoir Grand

paroi abdominale supérieure acent le long du bord droit droit; lésions intraparenchymateuses multiples CRP 153 mg / L Vancomycine 36 jours 08 mg / kg 6 mois CRP 285 mg / L Infection résolue; lésion stable Meropenem Drainage percutané et biopsie ESR 809 mm / h ESR 6 mm / h 6 Lobe MSSA L avec œdème périportal, lobe R, foie central entourant IVC CRP 341 mg / L Oxacilline 32 jours 14 mg / kg 6 mois CRP & 40 mg / L Infection et lésions résolues ESR 114 mm / h ESR 6 mm / h AP 153 U / L L résection du lobe AP 107 U / L Alb 23 g / dL Alb 32 g / dL 7 MSSA L et R lobe, le long de la porta hépatite CRP 157 mg / L de vancomycine 3 jours, avait été traité par linézolide chronique pour des antécédents d’abcès hépatiques Prednisone 09 mg / kg 3 mois CRP 123 mg / L Infection et lésions résolues ESR 78 mm / h Linezolid ESR 47 mm / h ALT 53 U / L TMP-SMX ALT 39 U / L AST 52 U / L Drainage percutané AST 31 U / L AP 450 U / L AP 210 U / L Alb 20 g / dL Alb 26 g / dL 8 MSSA Multiple avec le plus grand à droite CRP 139 mg / L Flucloxacilline 063 mg / kg 5 mois CRP 51 mg / L Infection et lésions résolues AP 719 U / L Méropénem Lévofloxacine Teicoplanine 9 MRSA R lobe multiloculé CRP 256 mg / L Vancomycine 8 jours 1 mg / kg 4 mois CRP 467 mg / L Infection et lésion résolues Figure 2 ESR 95 mm / h Drainage percutané × 2 ESR 16 mm / h WBC 2052 K / μL WBC 645 K / μL Alb 39 g / dL Alb 18 g / dL AP 133 U / L AP 295 U / L TB 1 mg / dL TB 38 mg / dL DB 02 mg / dL DB 34 mg / dL Localisation de l’organisme Patient Laboratoire Durée du traitement Abx avant Stéroïdes Stéroïdes Effet stéroïdien Suivi 1 Aucune croissance Multiple avec un allongé près de la VCI WBC 1141 K / μL Oxacilline 71 jours 06 mg / kg par jour 3 mois WBC 738 K / μL Infection et lésions résolues CRP 58 mg / L CRP 94 mg / L ESR 154 mm / h ESR 11 mm / h Drainage percutané 2 MSSA Multiple, le plus significatif dans le lobe gauche comprimant la veine hépatique droite WBC 158 K / μL Oxacillin 66 jours 18 mg / kg 5 mois WBC 4 K / μL Infection et lésions résolues CRP 132 mg / L Lévofloxacine CRP 091 mg / L ESR 92 mm / h Drainage percutané ESR 1 mm / h AST 46 U / L AST 27 U / L ALT 62 U / L ALT 20 U / L AP 322 U / L AP 78 U / L Alb 27 g / dL Alb 37 g / dL TB 11 mg / dL TB 05 mg / dL 3 MRSA Lésions multiples améliorant la bordure CRP 839 mg / L Vancomycine 84 jours 11 mg / kg 12 mois CRP 35 mg / L Résection éventuelle; résolution ESR 115 mm / h Meropenem ESR 12 mm / h ALT 58 U / L Rifampine ALT 19 U / L AST 39 U / L Drainage percutané, biopsie à large noyau, hépatectomie gauche AST 9 U / L AP 221 U / L AP 120 U / L 4 MSSA R lobe et lésions périphériques multiples WBC 1557 K / μL Linézolide ~ 1 semaine 1 mg / kg 4 mois WBC 677 K / μL Infection résolue; lésion stable du lobe droit CRP 102 mg / L Meropenem CRP 443 mg / L ESR 58 mm / h Drainage percutané ESR 18 mm / h ALT 60 U / L ALT 23 U / L Alb 19 g / dL Alb 42 g / dL 5 Pas de croissance R lobe s’étendant dans la paroi abdominale supérieure adjacente le long du bord droit droit; lésions intraparenchymateuses multiples CRP 153 mg / L Vancomycine 36 jours 08 mg / kg 6 mois CRP 285 mg / L Infection résolue; lésion stable Meropenem Drainage percutané et biopsie ESR 809 mm / h ESR 6 mm / h 6 Lobe MSSA L avec œdème périportal, lobe R, foie central entourant IVC CRP 341 mg / L Oxacilline 32 jours 14 mg / kg 6 mois CRP & 40 mg / L Infection et lésions résolues ESR 114 mm / h ESR 6 mm / h AP 153 U / L L résection du lobe AP 107 U / L Alb 23 g / dL Alb 32 g / dL 7 MSSA L et R lobe, le long de la porta hépatite CRP 157 mg / L de vancomycine 3 jours, avait été traité par linézolide chronique pour des antécédents d’abcès hépatiques Prednisone 09 mg / kg 3 mois CRP 123 mg / L Infection et lésions résolues ESR 78 mm / h Linezolid ESR 47 mm / h ALT 53 U / L TMP-SMX ALT 39 U / L AST 52 U / L Drainage percutané AST 31 U / L AP 450 U / L AP 210 U / L Alb 20 g / dL Alb 26 g / dL 8 MSSA Multiple avec le plus grand à droite CRP 139 mg / L Flucloxacilline 063 mg / kg 5 mois CRP 51 mg / L Infection et lésions résolues AP 719 U / L Méropénem Lévofloxacine Teicoplanine 9 MRSA R lobe multiloculé CRP 256 mg / L Vancomycine 8 jours 1 mg / kg 4 mois CRP 467 mg / L Infection et lésion résolues Figure 2 ESR 95 mm / h Drainage percutané × 2 ESR 16 mm / h WBC 2052 K / μL WBC 645 K / μL Alb 39 g / dL Alb 18 g / dL AP 133 U / L AP 295 U / L TB 1 mg / dL TB 38 mg / dL DB 02 mg / dL DB 34 mg / dL Abréviations: Abx, antibiotiques; Alb, albumine; ALT, alanine aminotransférase; AP, phosphatase alcaline; AST, aspartate aminotransférase; CRP, protéine C-réactive; DB, bilirubine directe; ESR, taux de sédimentation des érythrocytes; IVC, veine cave inférieure; SARM, Staphylococcusaureus résistant à la méthicilline; MSSA, Saureus sensible à la méticilline; TB, bilirubine totale; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole; WBC, globule blancView Large

Remarques

Aide financière

Ce travail a été soutenu par la Division de la recherche intra-muros, Institut national des allergies et des maladies infectieuses, National Institutes of Health

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués