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Pseudallescheria boydii Abcès cérébral traité avec succès par le voriconazole et le drainage chirurgical: rapport de cas et revue de la littérature sur la pseudo-sclérose du système nerveux central

Pseudallescheria boydii et sa forme asexuée, Scedosporium apiospermum, sont des champignons saprophytes omniprésents qui causent souvent des infections cutanées. Cependant, dans certaines circonstances, P boydii peut également causer une maladie invasive, qui peut impliquer le SNC du système nerveux central lorsque le SNC est impliqué. difficile, les options thérapeutiques sont limitées, et le pronostic est mauvais Nous rapportons un cas d’abcès cérébral Pseudallescheria traité avec succès par drainage chirurgical et voriconazole systémique, le premier cas à être décrit dans la littérature Nous examinons également les cas de pseudallescheriasis CNS et évaluons options thérapeutiques

Les champignons qui causent le plus souvent des infections du SNC sont les espèces Candida et Cryptococcus neoformans Cependant, avec la prévalence croissante de l’immunosuppression chez les patients ayant subi une transplantation d’organe, qui reçoivent une chimiothérapie pour un néoplasme, qui ont le SIDA, etc. récemment apparus comme des organismes pathogènes importants Parmi ces agents émergents, P boydii est un pathogène du SNC relativement rare, mais bien documenté, déjà connu sous le nom d’Allescheria boydii et Petriellidium boydii et sa forme asexuée, Scedosporium apio-spermum précédemment Monosporium apiospermum, Bien que P boydii provoque le plus souvent une infection cutanée, c’est-à-dire un mycétome, une maladie invasive peut survenir chez des hôtes immunocompromis, chez des patients présentant des lésions anatomiques, des traumatismes, des brûlures, etc. et en cas d’inoculation massive quasi-noyade dans l’eau polluée Quand P boy Chez la grande majorité des patients, l’issue est fatale, même lorsque le diagnostic est établi rapidement et qu’une intervention thérapeutique précoce et agressive est entreprise présente un cas d’un abcès cérébral Pseudallescheria traité avec succès avec un drainage chirurgical et un traitement systémique par voriconazole, le premier cas de ce type à être rapporté dans la littérature

Rapport de cas

Un homme âgé atteint d’une insuffisance rénale terminale secondaire à une néphrosclérose a reçu une greffe rénale cadavérique-malgénée en mai. Le traitement post-transplantionnel immédiat a été compliqué par un rejet cellulaire aigu qui a nécessité une immunosuppression accrue. Sept semaines après la transplantation, le patient s’est réveillé paralysie du bras droit La TDM crânienne a révélé une lésion fronto-pariétale gauche favorisant le contraste Une thérapie antimicrobienne à large spectre a été initiée et une craniotomie frontale avec évacuation de l’abcès a été pratiquée L’histopathologie a révélé des hyphes branchus avec septa morphologiquement compatibles avec la thérapie d’Aspergillus avec le complexe lipide amphotéricine B Par la suite, l’état clinique du patient s’est aggravé avec la parésie des membres inférieurs droits et la dysarthrie. Les cultures de l’abcès ont ensuite produit P boydii Miconazole mg iv chaque h était alors remplacé par l’amphotéricine B, et le patient neurologue Cependant, après des jours de traitement avec le miconazole, l’approvisionnement disponible a été épuisé et tous les efforts pour obtenir un médicament supplémentaire ont été inutiles. Des tests de sensibilité antifongique effectués au Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio ont révélé des CMI. pour l’amphotéricine B, & gt; pour la flucytosine, pour le fluconazole, et pour l’itraconazole Le traitement antifongique a été changé pour l’administration de l’itraconazole mg po tid pour jour comme dose d’attaque, suivi séquentiellement par mg po bid pendant les jours et ensuite mg po bid pendant les jours après que le changement de thérapie, Le statut neurologique s’est à nouveau détérioré. L’imagerie crânienne en série a démontré la progression de la maladie du SNC. À ce moment-là, nous avons initié un traitement au voriconazole que Pfizer Pharmaceuticals a fourni avec compassion [Groton, CT]; Nous avons administré une dose de charge de mg / kg iv toutes les heures pour les doses, suivie d’une dose d’entretien de mg / kg iv bid, avec un ajustement de la dose à mg / kg pour l’administration concomitante de phénytoïne Quelques améliorations neurologiques ont été observées. Quatorze jours après le début du traitement par voriconazole, l’imagerie crânienne a montré une stabilisation de l’abcès intracrânien. Une deuxième craniotomie a ensuite été réalisée et l’abcès a été drainé. Le traitement par voriconazole a été poursuivi par voie intraveineuse après la deuxième évacuation. thérapie suppressive à long terme avec voriconazole oral mg po bid; le dosage a été ajusté à mg po bid après le retrait de la phénytoïneDurant le suivi ambulatoire, les déficits neurologiques presque complètement résolus Après des mois de traitement avec le voriconazole, il n’y avait ni preuve clinique ni IRM d’infection résiduelle La thérapie antifongique a donc été abandonnée

Revue de littérature

Des cas d’infection du SNC pseudallescherial ont été identifiés grâce à une recherche approfondie dans la littérature anglaise des termes « Pseudallescheria », « scdo-sporium », « monosporium », « petriellidium », « apiospermum » et « boydii not shigella ». ainsi que le terme «champignons», recoupé avec «infection du SNC» Tous les articles identifiés ont été examinés Une revue bibliographique a ensuite été effectuée sur tous les articles connexes Trente-huit cas de pseudallescheriasis CNS culture prouvé en plus de la nôtre ont été identifiés [ -] L’âge médian des patients infectés était de plusieurs années, des mois et des années, et le% des cas a entraîné la mort. La présentation clinique et radiographique la plus courante était soit une masse solitaire, soit des abcès cérébraux multiples%; Les facteurs de risque apparents de la pseudallescherose du SNC comprenaient l’immunosuppression médicale et le tableau des épisodes de quasi-noyade. Parmi les patients, survécu% de tous les patients; % des patients ayant reçu une thérapie dirigée et% sont décédés; le résultat n’a pas été rapporté pour le cas Les facteurs de risque d’acquisition de P boydii n’ont pas semblé influencer les résultats de survie

Table View largeTélécharger slideInfections du système nerveux central avec Pseudallescheria boydii, – n = Tableau View largeTélécharger slideInfections du système nerveux central avec Pseudallescheria boydii, – n =

% Facteur de risque pour les pseudo-kératoses du système nerveux centralSur les survivants,% ont subi une intervention chirurgicale, et de ces patients ont également reçu un traitement antifongique adjuvant. La plupart des patients pour lesquels le résultat a été obtenu ont reçu plusieurs agents antifongiques en séquence; L’agent antifongique final administré était le miconazole pour les survivants recevant un traitement systémique plus intraventriculaire et recevait une thérapie systémique seule, le kétoconazole pour, l’amphotéricine B pour, et le voriconazole pour un patient qui avait été traité avec un traitement chirurgical. drainage seul, et ont survécu qui ont été traités avec un traitement antifongique seul kétoconazole, le miconazole systémique, et le miconazole systémique et intraventriculaire

ThérapieTherapy donnée aux survivants de la pseudoscathyse du SNCPour les non survivants,% n’a subi aucune thérapie antifongique dirigée, dans la plupart des cas parce qu’un diagnostic approprié n’a pas été fait avant la mort de ceux-ci, ont reçu de la nystatine par voie orale pour l’oropharynx. candidose et a subi une irradiation crânienne pour le diagnostic erroné du lymphome Sept non-survivants% ont subi une intervention chirurgicale, dont une résection subtotale secondaire à la table de localisation des abcès Tous sauf ceux-ci ont également reçu une chimiothérapie antifongique systémique Six non-survivants% ont été traités par thérapie antifongique seule

Les patients ont subi un drainage chirurgical complet, et le taux de survie dans cette sous-population était% Vingt-deux des patients sans intervention chirurgicale ont été signalés avoir des manifestations de pseudallescheriasis CNS qui drainage chirurgical difficile ou impossible méningite, abcès multiples, etc. Seulement% de ces patients ont survécu

Discussion

L’infection due au P boydii présente des défis à la fois diagnostiques et thérapeutiques La similitude morphologique de l’organisme avec d’autres champignons filamenteux rend la différenciation histologique difficile et le diagnostic précis dépend de la culture Pseudallescheria et Scedosporium forment des hyphes qui ne peut être distingué de façon fiable des espèces Aspergillus ou Fusarium sauf si des conidies sont présentes Lorsque les conidies sont observées avec des hyphes appropriés, un diagnostic préliminaire peut être établi mais doit être confirmé par culture fongique Classiquement, traitement de choix pour pseudallescheriasis a été une résection chirurgicale avec un traitement antifongique adjuvant Bien que l’intervention chirurgicale soit toujours le pilier du traitement, le choix du traitement antifongique de l’infection du P boydii P est un dilemme difficile. L’amphotéricine B, un membre de la classe des antibiotiques poly- l’agent chimiothérapeutique standard pour sévère i la maladie fongique envahissante P boydii, cependant, est généralement résistante à l’amphotéricine B; Les CMI in vitro se situent généralement bien au-delà des limites cliniques L’amphotéricine B diffuse également mal dans le LCR, ce qui complique encore le traitement des pseudallescheriasies du SNC Certains auteurs suggèrent que le complexe lipidique amphotéricine B pourrait avoir une activité cliniquement utile contre Scedosporium Cependant, seuls les patients sont connus pour avoir reçu une cure de complexe lipidique d’amphotéricine B ABELCET; The Liposome Company, Princeton, New Jersey pour l’infection documentée P boydii ni l’un ni l’autre qui ont eu une atteinte du SNC, et aucune des deux n’a démontré une réponse clinique adéquate Ainsi, les données disponibles ne supportent pas l’utilisation de l’amphotéricine B ou ses préparations liposomales. un dérivé de phénéthyl-imidazole avec des toxicités associées significatives, était auparavant l’antifongique utilisé dans le traitement des infections pseudallescherial , peut-être secondaire à des options thérapeutiques limitées Bien que le miconazole ait une faible pénétration dans le SNC, il peut être administré par voie intrathécale. Les États-Unis et ne peuvent pas être obtenus, même pour une utilisation compatissante.Itraconazole, un triazole, et le kétoconazole, un imidazole, ont tous deux été montré pour avoir une certaine efficacité contre P boydii Bien que les susceptibilités in vitro sont très variables, ces agents lorsqu’il est utilisé en thérapie adjuvante pour pseud pseudo-cutanée et pulmonaire L’utilité de ces agents dans le traitement de l’infection du SNC est limitée car ils permettent d’obtenir de faibles concentrations de médicaments dans le LCR et dans les tissus cérébraux. L’utilisation de l’Itraconazole n’est disponible que depuis peu. [,,,] Les concentrations de kétoconazole et d’itraconazole dans le LCR et le sérum sont respectivement de <% et> Bien que l’itraconazole ait démontré une certaine efficacité dans le traitement de la cryptococcose et des coccidioïdomycoses du SNC, la demi-vie d’élimination Le fluconazole, comme l’itraconazole, est un triazole. Le fluconazole diffuse bien dans le LCR , mais il est significativement moins actif contre les champignons filamenteux. que contre la levure Le voriconazole est un dérivé de triazole développé à partir d’une série d’analyses de relation structure-activité. L’activité in vitro du voriconazole est plus puissante que celle du fluconazole contre presque tous les champignons, en particulier les moisissures, mais aussi les espèces de Candida qui sont typiquement résistantes au fluconazole, par exemple C krusei et C glabrata . les rapports montrent que les CMI voriconazole contre P boydii sont systématiquement plus faibles que les CMI de tout autre agent antifongique

Table View largeTélécharger la diapositiveSusceptibilités des isolats de Pseudallescheria boydii à divers agents antifongiques, tel que rapporté dans la littératureTable View largeDownload slideSusceptibilités d’isolats de Pseudallescheria boydii à divers agents antifongiques, comme rapporté dans la littératureVoriconazole est disponible pour l’administration iv et orale; Il est métabolisé par voie hépatique par le système du cytochrome P La demi-vie sérique est h Le voriconazole est lié à ~% de protéine dans le sérum et a un volume de distribution de L En raison de sa nature lipophile, Les principaux effets toxiques potentiels du voriconazole sont les modifications hépatiques hépatiques et adaptatives, y compris une augmentation dose-dépendante du taux de phosphatase alcaline Daniel Sheehan , Pfizer Pharmaceuticals, communication personnelle L’innocuité du voriconazole pendant la grossesse n’a pas été clairement définie En raison de son métabolisme par le système P et de son taux relativement élevé de liaison aux protéines, le voriconazole doit être ajusté en même temps que la phénytoïne et la rifabutine, qui diminuent les niveaux de voriconazole, ou avec l’érythromycine, le ritonavir, la delavirdine et l’oméprazole, qui rease voriconazole levels Daniel Sheehan, communication personnelle L’utilisation de voriconazole peut également entraîner une augmentation des taux de cyclo-sporine, tacrolimus et warfarine Daniel Sheehan, communication personnelleActuellement, des données limitées sont disponibles sur l’efficacité clinique du voriconazole contre P boydii Girmenia et al. un cas d’infection cutanée Pseudallescheria disséminée qui a bien répondu au voriconazole, bien que le patient soit décédé d’autres facteurs de complication Jabado et al ont rapporté un cas de pseudallescheriasis pulmonaire traité avec succès par chirurgie, voriconazole systémique, et IFN-γClassiquement, le pronostic Pseudallescheria Les infections du SNC sont faibles, même lorsque des interventions thérapeutiques précoces et agressives sont entreprises Nous avons présenté un cas de pseudallescheriasis du SNC dans lequel une intervention chirurgicale agressive et un traitement antifongique adjuvant avec le voriconazole ont entraîné la survie du patient avec des séquelles neurologiques minimes. Bien que le choix de l’agent antifongique reste un défi, notre cas suggère que le voriconazole pourrait être l’agent présentant la meilleure combinaison d’activité antipseudallescherale et de pénétration dans le SNC Bien que le voriconazole ne soit pas encore disponible pour un usage général, il offre promesse d’une thérapie future pour les infections fongiques actuellement difficiles à traiter et / ou résistantes telles que la pseudallescherose