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Évaluation prospective d’un modèle de prévision du risque d’infection bactérienne invasive chez les enfants atteints de cancer, de fièvre et de neutropénie

Un modèle de prédiction du risque d’infection bactérienne invasive IBI a été évalué prospectivement chez les enfants présentant un cancer, de la fièvre et une neutropénie. Le modèle incluait l’évaluation des facteurs de risque précédemment identifiés: taux sérique de protéine C réactive CRP ⩾ mg / L, hypotension, identification de rechute de leucémie comme type de cancer, numération plaquettaire ⩽, plaquettes / mm, et réception récente de chimiothérapie Les enfants ont été évalués de manière uniforme à l’inscription et ont été classés comme présentant un risque élevé ou faible d’IBI selon un modèle tenant compte du nombre et du type de variables présentes Parmi les épisodes fébriles évalués au cours d’une période mensuelle,% étaient chez des enfants IBI-positifs La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives du modèle étaient respectivement%,%,% et% Identification de ces risques les facteurs au cours de la première h de l’hospitalisation ont été utiles dans la discrimination entre les enfants présentant un risque élevé ou faible d’ICI

Au cours des dernières décennies, l’approche standard du traitement des patients atteints de cancer, de fièvre et de neutropénie impliquait l’admission du patient à l’hôpital pour l’administration intraveineuse d’antibiotiques à large spectre jusqu’à la disparition de la fièvre et le rétablissement du nombre absolu de neutrophiles. Cette approche a entraîné une réduction du taux de mortalité associé à la neutropénie fébrile Différents chercheurs du monde entier, y compris notre propre groupe de chercheurs, conviennent que cette approche agressive est adaptée aux enfants atteints de fièvre et de neutropénie à risque. infection bactérienne invasive IBI, mais qu’elle n’est pas nécessaire et peut être préjudiciable pour un nombre important d’enfants présentant un faible risque d’ICI Les connaissances actuelles indiquent que ces enfants ne présentent pas tous le même risque d’ICI et près de la moitié d’entre eux pourraient bénéficier d’une gestion moins agressive qui comprend une sortie précoce de l’hôpital, un cours raccourci de traitement antimicrobien, utilisation d’antimicrobiens administrés par voie orale, et la gestion ambulatoire L’exigence clé pour cette stratégie de gestion est l’identification d’un modèle prédictif qui peut identifier en toute sécurité les enfants qui présentent un faible risque d’ICI. , protocole multicentrique pour l’évaluation du risque d’IBI au moment de la première visite du patient à l’hôpital Notre évaluation des épisodes de neutropénie fébrile nous a conduit à identifier des variables associées indépendamment à un risque d’IBI au moment de l’inscription. par ordre d’importance, un niveau de CRP de protéine C réactive sérique de risque relatif de ⩾ mg / L [RR]; % IC, -, présence d’hypotension RR,; % CI, -, l’identification de la rechute de la leucémie comme le type de cancer RR,; % IC, -, un nombre de plaquettes de ⩽, plaquettes / mm RR,; % CI, -, et la réception récente de la chimiothérapie dans les jours de la visite de l’hôpital; RR,; % IC, – Dans le même protocole, nous avons évalué le risque d’IBI en fonction du nombre de facteurs de risque présents au moment de l’inscription. ICI survenait avec%,%,%,% et% d’épisodes de neutropénie fébrile chez les patients Sur la base des résultats de cette étude, nous avons développé un modèle de prédiction du risque qui prend en compte le nombre et le type de facteurs de risque d’ICI présents au moment de l’inscription. étude multicentrique présentée ici, notre objectif était d’évaluer prospectivement ce modèle de prédiction qui incorpore nos facteurs de risque précédemment définis

Patients et méthodes

Université du Chili Ensemble, ces hôpitaux fournissent des soins de santé à des millions d’enfants de la population à revenu faible ou moyen Les médecins affiliés aux services d’oncologie de chacun de ces hôpitaux participent au Programme national des médicaments antinéoplasiques PINDA, qui sélectionne les protocoles de traitement Cette étude de protocole a été développée par des médecins des services d’oncologie et de maladies infectieuses de chaque hôpital, sous les auspices du sous-comité des maladies infectieuses du PINDA. Un consentement écrit éclairé a été obtenu auprès de tous les patients. Approuvé par le comité d’éthique de chaque hôpitalConception d’étude globale Nous avons conçu une étude prospective, multicentrique et en aveugle Tous les patients ont été uniformément évalués au moment de l’inscription Les médecins de l’étude ont noté l’absence ou la présence de facteurs de risque au moment de l’admission. type de cancer inclus, nombre de jours depuis le plus récent réception de chimiothérapie, pression artérielle, taux sérique de CRP et numération plaquettaire Tous les enfants admis à l’hôpital ont reçu des agents antimicrobiens contre les bactéries gram-positives et gram-négatives, sur la base des données d’études antérieures montrant que, à Santiago, Staphylococcus aureus, Staphylococcus à coagulase négative, Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae représentent% d’infections bactériennes chez les enfants présentant une neutropénie fébrile Une prédiction du risque d’ICI a été faite au cours de la première h après l’admission. risque élevé d’ICI si ⩾ facteurs de risque ont été identifiés ou si un taux sérique de CRP de ⩾ mg / L, hypotension ou rechute de leucémie a été identifié comme seul facteur de risque. Un enfant était considéré comme présentant un faible risque d’ICI si des facteurs de risque ont été identifiés ou si la numération plaquettaire de ⩽, plaquettes / mm ou la réception récente d’une chimiothérapie a été identifiée comme le seul facteur de risque Les enfants ont été suivis quotidiennement jusqu’à leur fièvre résolu et leur ANC a augmenté à & gt; La surveillance comprenait un examen physique quotidien, des évaluations journalières en laboratoire du taux sérique de CRP et des mesures quotidiennes de l’ANC, du nombre absolu de monocytes, de l’hémoglobine et de la numération plaquettaire. constatations cliniques individuelles Après résolution de la fièvre chez chaque patient, un évaluateur indépendant, ignorant la catégorie de risque attribuée à l’inscription, a classé le statut de l’IBI avec chaque épisode comme positif ou négatif, selon des critères prédéfinis. of ° C sur la base de la mesure ou ⩾ ° C sur la base de mesures consécutives prises à un intervalle -h « Neutropénie sévère » a été définie comme un ANC de ⩽ neutrophiles / mm Un enfant a été considéré comme ayant une ICI démontrée si les deux critères suivants étaient remplis: apparition d’une bactériémie ou d’autres hémocultures positives pour un agent pathogène bactérien; exception d’une espèce de Staphylococcus coagulase négative, pour laquelle des résultats d’hémoculture positifs ont été requis et / ou un résultat positif de culture bactérienne d’un échantillon obtenu à partir d’un site habituellement stérile, p. ex. cathéter à demeure, urine, liquide céphalorachidien. «ICI probable» si, en l’absence d’un résultat de culture positif ou des deux critères suivants, les critères suivants ont été respectés: résultats cliniques et biologiques fortement évocateurs d’un syndrome sepsis et / ou d’un foyer d’enfant présentant une instabilité hémodynamique et un malaise sévère Le syndrome de sepsis a été défini comme une réponse systémique à une éventuelle infection, accompagnée d’une altération de la perfusion d’un organe se manifestant par une hypoxémie, des taux élevés de lactate plasmatique, une oligurie et / ou des changements aigus de l’état mental. il / elle avait hypotension définie comme une pression artérielle dans le cinquième percentile ou plus bas pour l’âge et / ou un temps de remplissage capillaire de & gt; s Analyse statistique Les caractéristiques des patients au départ ont été résumées à l’aide de statistiques descriptives: moyenne ± écart-type a été utilisée pour l’expression des variables continues et des pourcentages ont été utilisés pour l’expression des variables catégoriques. Les enfants IBI-positifs avec ceux des enfants IBI-négatifs, et P & lt; était nécessaire pour la signification statistiqueAnalyse multivariée et analyse de régression logistique ont été appliquées pour évaluer l’association entre IBI et à la fois l’AMC et la présence de fièvre à l’enrôlement L’OR a été calculé avec le CI% correspondant La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives le modèle de prédiction du risque ICI a été évalué pour tous les épisodes et pour les premiers épisodes seulement. Les seuils de CRP et de numération plaquettaire ont été déterminés en construisant une courbe caractéristique du récepteur-récepteur. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec STATA.

Résultats

Description globale des épisodes de neutropénie fébrile et d’IBI Un total d’épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants ont été évalués durant la période d’étude. Parmi ces enfants,% avaient un épisode,% avaient des épisodes,% avaient des épisodes et% avaient des épisodes de neutropénie fébrile. la période d’étude L’âge moyen ± écart-type des enfants au moment de l’inscription était de ± ans, mois à années, et% étaient des hommes La moyenne ANC ± SD à l’inscription était ± neutrophiles / mm, neutrophiles / mm, et Le nombre et le pourcentage d’enfants atteints de types de cancer spécifiques étaient les suivants:% avaient une leucémie lymphocytaire aiguë,% avaient une leucémie aiguë non lymphocytaire,% avaient une tumeur solide, et % avaient un lymphome Tous les épisodes de fièvre et de neutropénie se sont produits chez les enfants qui recevaient une chimiothérapie; % des enfants avaient un cathéter à demeure Aucun des enfants n’avait reçu de greffe de moelle osseuseLes diagnostics de maladies infectieuses pour les épisodes fébriles sont présentés dans le tableau ICI survenant avec% d’épisodes de neutropénie fébrile diagnostiqués comme bronchopneumonie, syndrome septique, bactériémie Infection des voies urinaires, infection par cathéter, typhlite et / ou cellulite Parmi les enfants sans IBI, une majorité avait une infection des voies respiratoires supérieures ou une fièvre d’origine inconnue diagnostiquée. les organismes les plus communs récupérés étaient E coli, S aureus, espèce de Staphylococcus coagulase négative, et Klebsiella espèce tableau Durée moyenne de la fièvre ± écart type ± jours jours, – jours pour les enfants avec ICI et ± gamme jours, – jours pour enfants sans IBI P =, par le test de Mann-Whitney U Durée moyenne de neutropénie sévère ± écart-type était de ± jours, – jours pour les enfants avec IBI et ± jours, – jours pour les enfants sans IBI P =, par le test U de Mann-Whitney les enfants qui ont eu un IBI sont morts pendant la période d’étude

Tableau View largeDownload slideDiagnoses associées à des épisodes de neutropénie fébrile, selon que l’infection bactérienne invasive IBI a été identifiée ultérieurementTable View largeTélécharger Diapositives associées à des épisodes de neutropénie fébrile, selon que l’infection bactérienne invasive IBI a été identifiée par la suite

Tableau View largeTélécharger les lamesLes espèces bactériennes récupérées pour les épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants atteints d’infection bactérienne invasive, selon le site de l’isolateTable View largeTélécharger les lamesBacterial espèces récupérées pour les épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants atteints d’infection bactérienne invasive, selon le site de l’isolateValidation de le modèle de prédiction du risque ICI Nous avons analysé le risque d’IBI en fonction du nombre et du type de facteurs de risque présents au tableau d’admission ICI survenant avec% d’épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants n’ayant aucun facteur de risque à l’inscription, et % d’épisodes chez les enfants qui avaient un facteur de risque à l’inscription Dans le dernier groupe d’enfants, la survenue de l’ICI différait selon le facteur de risque présent; des enfants dont la numération plaquettaire était faible et des enfants qui avaient récemment reçu une chimiothérapie avaient développé un ICI Au total, notre groupe prédéfini d’enfants à faible risque d’ICI présentait un risque global d’IBI de% des enfants ICI chez l’enfant hypotendu, Chez les enfants dont le taux sérique de CRP ⩾ mg / L et chez les enfants ayant présenté une rechute de leucémie comme seuls facteurs de risque, des conditions qui étaient prédéfinies comme indiquant un risque élevé d’ICI ICI se sont produites avec%,% et% de épisodes chez les enfants présentant des facteurs de risque, ou des facteurs de risque, respectivement

Tableau View largeDownload slideRisk d’infection bactérienne invasive IBI, selon le type de risque et le nombre de facteurs de risque présents au moment de l’inscription des patients dans l’étudeTable Voir grandDisque de téléchargementRisque d’infection bactérienne invasive IBI, selon le type de risque et le nombre des facteurs de risque présents au moment de l’inscription des patients à l’étudeLors de l’appariement de l’évaluation des risques à l’admission avec l’évaluation en aveugle obtenue après résolution de l’épisode, nous avons observé que% des épisodes parmi les enfants initialement classés comme présentant un risque élevé D’autre part,% des épisodes chez les enfants initialement classés comme présentant un faible risque d’ICI étaient associés à un statut IBI-négatif. Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives positives et négatives de l’événement de IBI étaient%,%,% et%, respectivement Nous avons effectué la même analyse pour le premier épisode de I BI chez chaque patient Dans ce cas, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives étaient respectivement de%,%,% et%

Table View largeTélécharger la diapositiveCorrélation entre la classification du risque d’infection bactérienne invasive IBI à l’inscription et la classification du risque d’ICI après l’évaluation finaleTable Voir grandTélécharger la diapositiveCorrélation entre la classification du risque d’infection bactérienne invasive IBI à l’inscription et la classification du risque d’IBI après l’évaluation finaleFinalement, nous avons analysé variables un AMC de & lt; monocytes / mm et température ⩾ ° C qui, dans d’autres études, ont été significativement associés à un risque plus élevé d’ICI mais qui n’étaient pas des facteurs de risque indépendants d’ICI dans notre étude précédente Un AMC de & lt; les monocytes / mm étaient à nouveau associés à un risque plus élevé d’IBI par analyse univariée P = mais pas par analyse de régression logistique OU,; % CI, -; P = La température ⩾ ° C n’était pas associée à l’ICI en utilisant l’analyse univariée P = Vingt-neuf épisodes étaient chez les enfants classés comme présentant un risque élevé d’ICI malgré l’absence d’ICI. D’autre part, des épisodes Les diagnostics de ces épisodes étaient des épisodes d’infection des voies urinaires, une pneumonie, une infection de cathéter due à des espèces de staphylocoques à coagulase négative, un syndrome de septicémie et une bactériémie à S. aureus. les résultats définitifs pour ces enfants étaient favorables, car tous les épisodes ont été résolus sans séquelles après que les patients ont suivi un traitement antimicrobien à large spectre.Nous avons rétrospectivement réanalysé la classification des risques des enfants avec ces «épisodes mal classés» après l’hospitalisation des enfants. les enfants avec des épisodes ont été passés à la classification à haut risque le jour de l’hospitalisation en raison d’une augmentation du taux sérique de CRP à ⩾ mg / L. Le recalcul des valeurs de prédiction du modèle après l’inclusion des variables du jour obtenu h après l’inscription a entraîné une augmentation de la sensibilité et de la valeur prédictive négative spécificité ou la valeur prédictive positive

Discussion

Les modèles d’évaluation des risques ont été proposés par d’autres chercheurs, bien que les modèles les plus pertinents aient été appliqués dans les populations adultes Le modèle de l’Association multinationale de soutien Care in Cancer MASCC était basé sur une vaste étude multicentrique de presque des épisodes de neutropénie fébrile Comparé au modèle présenté par Talcott et al , le modèle MASCC a montré un taux d’erreur de classification inférieur à%, une sensibilité plus élevée% Valeurs prédictives positives comparables% vs% Les chercheurs du monde entier s’accordent à dire que l’approche thérapeutique de la neutropénie fébrile chez les enfants et les adultes diffère principalement parce que les décès, les infections significatives et les comorbidités surviennent plus fréquemment chez les adultes aux enfants Le système de notation de MASCC considère les variables suivantes pour la prédiction de risque: léger, modéré ou sans symptomatologie; absence d’hypotension; absence de maladie pulmonaire obstructive chronique; soit l’identification d’une tumeur solide comme le type de cancer ou l’absence d’antécédents d’infections fongiques; absence de déshydratation; statut ambulatoire; et âge & lt; Pour tenter de déterminer l’utilité de ce modèle, nous avons appliqué ces critères à notre population. Le fardeau de la maladie est difficile à mesurer surtout chez les jeunes enfants, la maladie pulmonaire obstructive chronique est rarement présente chez les enfants atteints de cancer et l’âge. ans, évidemment, n’est pas applicable. Dans Rackoff et al a publié un modèle pour les populations pédiatriques dans lequel un AMC de & lt; monocytes / mm et une température de ⩾ ° C étaient significativement associés à un risque accru de bactériémie, bien que, à notre connaissance, ce modèle n’ait pas été validé Klaassen et al ont récemment rapporté un modèle de prévision de risque faible basé sur un ensemble primaire d’épisodes de neutropénie fébrile et un groupe d’épisodes validés Ils ont conclu qu’une CM de ⩽ monocytes / mm était le seul facteur associé à un risque élevé d ‘«infection bactérienne significative». La fièvre était significative dans le groupe primaire mais perdait de son importance. groupe de validation Dans notre groupe initial d’épisodes de neutropénie fébrile, l’AMC et la fièvre étaient significativement associés à un risque plus élevé d’IBI par analyse univariée mais pas par analyse de régression logistique Dans notre ensemble d’évaluation actuel, nous confirmions nos résultats précédents. ; les monocytes / mm et une température de ⩾ ° C n’étaient pas associés de manière indépendante à l’IBI. En tant que variable d’admission, un AMC de & lt; monocytes / mm semble être un prédicteur du risque de bactériémie et d’infection bactérienne significative, tel que défini par Rackoff et al et Klaassen et al , respectivement, mais pas pour IBI, tel que défini par notre groupe de chercheurs pour notre population étudiée La température ⩾ ° C semble être moins fortement associée au risque d’infection bactérienne significative et invasive, tel que défini par Klaassen et al et la présente étude, mais elle peut être associée à un risque accru de bactériémie, le point final spécifié par Rackoff et al Le modèle de prédiction des risques que nous proposons est comparable au modèle proposé par Klaassen et al , considérant que notre résultat est «infection bactérienne invasive» et leur «infection bactérienne significative» Les deux modèles incluent des bactéries bactériologiquement démontrées infections bactériennes non-démontrées, mais probables Nous aimerions proposer la validation prospective des deux modèles par d’autres groupes pédiatriques pour identifier modèle mondial représentatif qui pourrait le mieux prédire, en utilisant des paramètres cliniques et de laboratoire facilement identifiables, le risque d’infection bactérienne invasive ou significative chez les enfants présentant une neutropénie fébrileLes modèles proposés ont une capacité de prédiction plus négative que positive, et, en tant que telle , ils prédisent mieux les épisodes à faible risque Ceci soutient notre objectif final de la gestion sélective, qui repose sur l’identification fiable des enfants à faible risque d’IBI. En accord avec les résultats de la présente étude, nous travaillons actuellement sur un protocole prospectif d’une prise en charge moins agressive incluant une -h période d’hospitalisation pour confirmer un faible risque, suivie d’une prise en charge ambulatoire En outre, et dans le but d’améliorer notre classification du groupe à haut risque, nous travaillons sur un moyen d’identifier le sous-ensemble les enfants qui développent un IBI qui a une évolution clinique plus sévère et un taux de mortalité associé plus élevé, pour dissuader Le mien qui devrait recevoir une prise en charge plus agressive au moment de l’inscription Nous croyons fermement que cette approche sélective de prise en charge des enfants présentant des épisodes de neutropénie fébrile présentant un risque faible ou élevé d’ICI profitera à la population croissante d’enfants atteints de cancer. systèmes de soins de santé des pays industrialisés et en développement dans le monde