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Infections du système nerveux central parasitaire chez des hôtes immunodéprimés

L’immunosuppression due à un traitement après transplantation ou associée à une infection par le VIH accroît la sensibilité aux diverses infections du système nerveux central. Cet article explique comment l’immunosuppression modifie la présentation, le diagnostic et le traitement de certaines infections parasitaires du SNC, en particulier la toxoplasmose, la maladie de Chagas, la neurocysticercose. schistosomiase et strongyloïdiose

Le traitement immunosuppresseur réduit l’immunité à médiation cellulaire pour prévenir le rejet de greffe et la maladie du greffon contre l’hôte GVHD, mais augmente le risque d’infection par les champignons, les virus, en particulier les herpesvirus, les bactéries et les parasites. et le plus souvent se manifeste par un abcès cérébral, une encéphalite ou une méningite Le risque d’infection du SNC varie selon le type d’organe transplanté et, parmi les receveurs de greffe de moelle osseuse, l’infection est plus fréquente après transplantation allogénique Aspergillus fumigatus , Listeria monocytogenes, et Cryptococcus neoformans sont les causes les plus fréquentes d’infections du SNC après la transplantation, mais l’immunosuppression augmente également le risque d’acquérir des infections parasitaires du SNC et peut augmenter la gravité de ces infections tableau

Types de transplantation et parasites associés à l’infection posttransplantationLa susceptibilité du patient à l’infection du SNC après une transplantation change au fil du temps Au cours du premier mois suivant la transplantation, l’infection du SNC est le plus souvent due à Par exemple, les espèces d’Aspergillus et Mycobacterium tuberculosis L’immunosuppression est plus prononcée de mois en mois, et l’infection du SNC pendant cette période est le plus souvent due aux virus de l’herpès, en particulier le cytomégalovirus et le virus Epstein-Barr EBV; les champignons; ou bactéries atypiques L’infection parasitaire du SNC survient le plus souvent pendant cette période, Toxoplasma gondii étant l’organisme infectieux le plus commun. Six mois après la transplantation, le traitement immunosuppresseur est réduit et l’infection du SNC devient moins fréquente. de rejet de greffe ou GVHD sont les plus à risque de développer une infection opportuniste du SNC Chez les personnes infectées par le VIH, le risque d’infection du SNC varie avec le nombre de cellules CD, avec le risque le plus élevé à un nombre de cellules CD de & lt; La plupart des infections opportunistes du SNC sont dues à T gondii, au lymphome primitif du SNC de l’EBV, à la leucoencéphalopathie multifocale progressive du virus JC et aux infections par le néoforman C Parasitic, en dehors de la toxoplasmose, Les manifestations aiguës et chroniques de l’infection parasitaire du SNC chez l’hôte immunodéprimé varient souvent des manifestations chez l’hôte immunocompétent et dépendent principalement du système nerveux central. Les symptômes neurologiques au cours d’une infection chronique sont souvent dus à une obstruction mécanique, à un envahissement du système vasculaire ou à une augmentation de la masse. Les manifestations cliniques et les résultats de neuroimagerie chez les personnes infectées par le VIH diffèrent souvent de ceux des transplantés. Cellules CD pendant l’infection par le VIH, plutôt que Immunosuppression due au traitement après greffe Quel que soit le statut immunitaire de l’hôte, plusieurs barrières doivent être franchies pour qu’un parasite pénètre dans le SNC Une fois à l’intérieur d’un hôte humain, les parasites peuvent immédiatement causer des symptômes ou ne pas être détectés pendant des années. ou des parasites en croissance peuvent induire des réponses inflammatoires marquées, mais, chez les patients souffrant d’une infection chronique ou d’un système immunitaire affaibli, la réponse inflammatoire peut être émoussée et les manifestations cliniques peuvent être minimes

Symptômes neurologiques et résultats de neuro-imagerie chez des hôtes immunodéprimés atteints d’infections du SNC parasiteTable View largeTélécharger DiapositiveTarifs neurologiques et résultats de neuroimagerie chez des hôtes immunodéprimés présentant des infections parasitaires du SNCL’évaluation des symptômes neurologiques chez un hôte immunodéprimé doit être guidée par le type de transplantation ou le nombre de cellules CD ; le temps écoulé depuis la transplantation et la réception d’un traitement immunosuppresseur pour les receveurs de greffe; le statut sérologique vis-à-vis de T gondii, C neoformans et les parasites avec une évaluation dirigée par l’historique de voyage et d’exposition de l’hôte; symptômes systémiques concomitants, en particulier les symptômes pulmonaires et gastro-intestinaux; Eosinophilie dans le LCR ou le sang peut être absent pendant l’infection parasitaire du SNC, en particulier pendant une infection chronique L’infection pulmonaire précède ou accompagne habituellement l’infection du SNC par A fumigatus, C néoformans, Nocardia astéroïdes, M tuberculosis et mycoses endémiques

Toxoplasmose

Les félins sont les hôtes définitifs de T gondii et excrètent des oocystes infectieux dans les fèces Les humains contractent l’infection à T. gondii le plus souvent par ingestion d’oocystes dans le sol ou les aliments contaminés ou bradyzoïtes dans la viande insuffisamment cuite mais peuvent aussi contracter la transmission mère-fœtus, Après l’ingestion d’un oocyste, l’organisme parasitaire envahit l’épithélium intestinal, se dissémine dans tout le corps, enchaîne et reste dormant dans n’importe quelle cellule nucléée. Aux Etats-Unis,% -% des personnes ont une infection latente. avec T gondii, qui est déterminée par la présence d’anticorps IgG anti-toxoplasmiques sériques La prévalence des anticorps anti-IgG anti-toxoplasmes dans la population générale au Chili et en France est de Chez les receveurs, la toxoplasmose se produit par réactivation d’infection latente ou est une infection primaire si un organe du donneur contenant T gondii enkysté a été transplanté dans un receveur séronégatif Les patients qui sont séronégatifs pour T gondii et recevoir allogreffes, en particulier les allogreffes cardiaques, de donneurs séropositifs sont les plus à risque de développer une toxoplasmose après transplantation les receveurs BMT sont également à haut risque de développer une toxoplasmose, avec jusqu’à% des bénéficiaires développent une infection après incompatibles BMT allogénique Parmi les bénéficiaires d’allogreffe de moelle osseuse évalués à Seattle,% étaient séropositifs pour T gondii, et% de ces patients séropositifs développèrent plus tard une toxoplasmose D’autres populations présentant un risque accru d’infection symptomatique T gondii incluent des personnes recevant des produits sanguins ou une chimiothérapie pour les dyscrasies sanguines Chez les personnes atteintes du SIDA, la toxoplasmose est le plus souvent due à la réactivation d’une infection latente Un tiers des personnes infectées par le VIH et présentant des anticorps IgG anti-toxoplasmes développent une encéphalite toxoplasma L’absence de sérum anti-toxoplasmique IgG ou IgM anticorps n’exclut pas le diagnostic d’encéphalite à toxoplasmose, puisque% des personnes l’encéphalite à toxoplasmose confirmée par biopsie n’a pas d’anticorps IgG, et les anticorps IgM sont rarement présents L’incidence de l’encéphalite à toxoplasmose est réduite chez les personnes traitées par triméthoprime-sulfaméthoxazole ou dapsone / pyriméthamine comme traitement prophylactique contre la pneumonie à pneumocystis carinii de la toxoplasmose du SNC sont similaires pour les receveurs de greffe et les patients infectés par le VIH et comprennent généralement des maux de tête, altération de l’état mental, convulsions, déficits neurologiques focaux, hémiparésie, ataxie et / ou faiblesse faciale Bien que rare, toxoplasmose de la moelle épinière. Chez les patients greffés et chez les patients infectés par le VIH, […] Contrairement aux patients infectés par le VIH, qui présentent un profil de renforcement marqué noté sur les neuro-images, les transplantés présentent souvent un profil d’amélioration variable sur les neuroimages, l’augmentation de la lésion étant inversement corrélée avec la sévérité de l’immunosuppression Le diagnostic définitif nécessite l’identification L’identification des anticorps anti-T gondii par ELISA est une méthode sensible et spécifique Bien que le dosage PCR du LCR soit hautement spécifique et sensible dans certains laboratoires, sa sensibilité varie selon le laboratoire et la technique, et le test de PCR ne doit pas être utilisé pour exclure le diagnostic de la toxoplasmose La présence de multiples lésions augmentant le cycle dans les ganglions de la base ou le cerveau sur les neuroimages, en particulier en présence d’anticorps IgG anti-toxoplasmes, suggère une toxoplasmose du SNC et est suffisante pour commencer un traitement présomptif Le traitement prophylactique par le triméthoprime-sulfaméthoxazole pendant des mois pour les transplantés cardiaques et hépatiques réduit le risque d’infection par T gondii, ainsi que la toxoplasmose du système nerveux central. infection par L monocytogenes, N asteroides, et P carinii greffe de coeur rec Les receveurs séropositifs pour T gondii sont plus à risque de développer la toxoplasmose et sont généralement prescrits des doses plus élevées de triméthoprime-sulfaméthoxazole que les autres receveurs de greffe Chez les patients atteints du SIDA, le traitement n’éradique pas T gondii, donc une thérapie suppressive à vie est nécessaire pour éviter rechute-à moins que le nombre de cellules CD du patient n’atteigne & gt; cellules / mm avec HAART

Table View largeTélécharger slideTraitement pour post-transplantation et infections parasitaires du SNC liées au VIHTable Voir grandDownload slideTraitement pour la post-transplantation et les infections parasitaires du SNC liées au VIH

Trypanosomiase américaine Maladie de Chagas

Trypanosoma cruzi est endémique dans la plupart des pays d’Amérique du Sud et d’Amérique centrale, mais, avec l’augmentation de l’urbanisation et de l’émigration, il s’est propagé aux États-Unis et dans d’autres parties du monde. Elle peut également être transmise par le placenta, par ingestion d’un cobaye infecté, par transfusion sanguine ou par transplantation d’organes Aux États-Unis, les touristes et les immigrants étaient auparavant les plus exposés au risque d’acquisition de T cruzi. Bien que le dépistage par banques de sang ait réduit la prévalence des transfusions infectées par le trypanosome dans de nombreuses villes d’Amérique du Sud, les pays latino-américains les utilisent couramment pour cribler le T cruzi avant la transplantation; les États-Unis n’ont pas encore adopté cette pratique La maladie de Chagas a été signalée chez des receveurs de cœur, de rein, de foie et de BMT, mais les receveurs d’organes pleins sont les plus exposés aux infections Chez l’hôte infecté par le VIH La maladie de Chagas se réactive le plus souvent dans le SNC, habituellement lorsque le nombre de cellules CD du patient est & lt; cellules / mm, mais la maladie a été rapportée chez un patient avec un nombre de cellules CD / mm Les manifestations aiguës de l’infection chez l’hôte immunocompétent comprennent le malaise, la myalgie, les céphalées, l’asthénie et l’anorexie. une maladie fébrile généralisée aiguë à une infection symptomatique chronique survient chez <% des personnes infectées par T cruzi Une infection chronique peut produire une insuffisance cardiaque, un mégacôlon ou un méga-sophage; au Brésil, la maladie de Chagas est la principale cause d'insuffisance cardiaque chez les hommes âgés de & lt; ans La méningoencéphalite est la manifestation la plus fréquente de l'infection chronique chez les hôtes immunocompétents, mais elle ne survient habituellement que chez les enfants Les lésions de masse du SNC n'ont pas été rapportées chez les hôtes immunocompétents Chez l'hôte immunodéprimé, les manifestations du SNC sont plus fréquentes. une masse cérébrale Les symptômes neurologiques dépendent largement du nombre, de la taille et de l'emplacement des lésions et peuvent inclure des maux de tête, de la fièvre, des changements cognitifs, des convulsions, des tremblements ou une hémiparésie Le diagnostic est confirmé par l'observation directe des trypomastigotes intracellulaires dans le sérum ou le LCR Les tests de détection des anticorps sériques sont sensibles et spécifiques aux formes aiguës et chroniques d'infection à T. cruzi Les neuro-images du cerveau montrent matière grise et blanche Le traitement initial des lésions de la masse chagasique du SNC chez un hôte immunodéprimé doit inclure le benznidazo le traitement par le nifurtimox Après la résolution de la lésion du SNC, certains experts recommandent que les patients infectés par le VIH reçoivent un traitement prophylactique secondaire à base de benznidazole . Le traitement prophylactique chez les receveurs de greffe est controversé; Chez les receveurs de BMT atteints de la maladie de Chagas chronique, la parasitémie et la réactivation ont été maîtrisées avec une dose quotidienne de benznidazole et, chez les transplantés cardiaques, avec le nifurtimox La maladie de Chagas aiguë chez les receveurs séronégatifs de reins de donneurs séropositifs a été évitée. semaines de traitement au benznidazole

Neurocysticercose

La neurocysticercose, causée par l’infection par Taenia solium, est la cause la plus fréquente d’épilepsie acquise dans le monde et est fortement endémique dans toutes les régions du monde en développement où les porcs sont élevés, notamment en Amérique latine, en Asie subsaharienne et en Afrique subsaharienne. Certaines parties de l’Océanie Les humains sont infectés par ingestion accidentelle d’œufs de Taenia par contamination fécale-orale La neurocysticercose chez les receveurs de greffe est rare Un receveur de greffe rénale a développé une neurocysticercose mais a répondu au traitement par praziquantel Chez les patients immunodéprimés L’effet de la co-infection par le VIH sur l’histoire naturelle de la neurocysticercose n’est pas complètement défini. Des études de petites séries ont noté que la méningite basilaire et la cysticercose racémique et les kystes géants, qui sont rares chez les hôtes immunocompétents, étaient plus commun chez les patients infectés par le VIH, mais aucune grande série de cas ont confirmé cette constatation Saisies ar La manifestation la plus fréquente de neurocysticercose, mais d’autres symptômes, tels que maux de tête, hémiparésie et ataxie, peuvent être présents et sont déterminés par l’emplacement du kyste dans le neuraxis Les symptômes commencent généralement des années après l’infection initiale. réponse se développe contre les antigènes de solium libérés après la mort du parasite Del Brutto et al ont proposé des critères diagnostiques pour la neurocysticercose qui combinent des preuves histologiques, radiologiques, immunologiques et cliniques Le diagnostic définitif de neurocysticercose peut être fait sur la base des constatations suivantes: évidence histopathologique de neurocysticercose, un scolex dans une lésion kystique visible sur CT ou IRM, ou une lésion évocatrice de neurocysticercose détectée par neuroimagerie ou une réponse clinique au traitement de la neurocysticercose, associée à une preuve sérologique d’infection au T solium par sérum immuno-électrotransfert ou CSF ELISA Approximativement% de patients avec solita Les lésions intraparenchymateuses seront séronégatives, et les résultats du test ELISA du LCR ne sont généralement positifs que chez les patients atteints de neurocysticercose méningée active Le traitement médicamenteux de choix pour la neurocysticercose comprend l’albendazole ou le praziquantel; La plupart des experts s’accordent à dire que la réponse inflammatoire produite par la mort du kyste produit une neurocysticercose symptomatique et une infection inactive, c’est-à-dire une présence de lésions calcifiées ou améliorant l’anneau. Si le traitement antihelminthique n’est pas indiqué, les convulsions doivent être traitées avec des anticonvulsivants Bien que le traitement standard ait été rapporté pour les hôtes immunodéprimés, des études plus importantes sont nécessaires pour déterminer l’histoire naturelle de la neurocysticercose dans ces populations et déterminer si la reconstitution le système immunitaire avec HAART chez les patients atteints du SIDA induira une maladie plus grave

Schistosomiase bilharziose

La schistosomiase infecte jusqu’à un million de personnes dans le monde chaque année et nécessite un mollusque intermédiaire hôte des escargots aquatiques ou amphibies pour compléter son cycle de vie. L’infection est le plus souvent transmise par contact avec l’eau, mais la transmission par transplantation d’organe a peu d’effet. Sur l’histoire naturelle de la schistosomiase Chez les transplantés rénaux, la fonction de greffe et le taux de rejet sont similaires, que la schistosomiase soit présente chez l’hôte ou dans le rein du donneur, mais chez les receveurs atteints de schistosomiase, la cyclosporine Pour les patients atteints de BMT, la maladie veino-occlusive du foie est plus fréquente chez les receveurs ayant des antécédents de schistosomiase Pour les personnes infectées par le VIH, la schistosomiase induit moins de formation de granulomes autour de l’ovule et peut prédisposer à une infection miliaire disséminée Comme peu de cas de schistosomiase du SNC ont été signalés chez des personnes infectées par le VIH, l’effet de l’infection par le VIH sur les manifestations neurologiques de la schistosomiase n’est pas encore défini. Bien que l’incidence de l’infection du SNC semble inférieure chez les personnes immunodéprimées, réponse immunitaire de l’hôte peut limiter le développement de la maladie neurologique symptomatique schistosomiase aiguë Katayama fièvre comprend généralement de la fièvre, gonflements urticariennes, myalgies, éosinophilie et diarrhée sanglante symptômes peuvent durer des semaines, mais sont rares dans les populations d’infection endémique des espèces Schistosoma, sont capables Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium et Schistosoma japonicum Les oeufs du SNC ne se développent pas en vers chez aucun mammifère hôte, et on pense que les vers adultes ne migrent pas dans le SNC en raison d’une taille d’œuf plus petite, S japonicum cause% de toutes les infections cérébrales schistosomales, alors que la taille plus grande de S mansoni limite habituellement l’infection Après avoir pénétré dans le SNC par le système vasculaire, les œufs schistosomiens induisent une réponse granulomateuse qui finit par devenir exsudative et nécrotique et peut entraîner des parois vasculaires . Symptômes neurologiques développent habituellement des semaines ou des mois après l’infection initiale. La moelle épinière inférieure est le plus souvent impliquée dans la schistosomiase et produit souvent des symptômes de cône médullaire ou de cauda equina. Autres manifestations signalées: compression médullaire, myélite transverse, quadriparésie et syndrome de l’artère spinale antérieure [, ] Un diagnostic définitif de schistosomiase du SNC nécessite l’identification d’un ovule dans un échantillon de biopsie, mais la détection d’œufs schistosomiques plus sensibles à S mansoni ou d’échantillons d’urine plus sensibles à S hématobium confirme le diagnostic de schistosomiase [ ,] table Pour l’infection de la moelle épinière, l’utilisation de ELISA pour La neuro-imagerie du cerveau révèle généralement des lésions hyperdenses uniques ou multiples entourées d’œdème avec un rehaussement de contraste variable Le cerveau peut révéler une apparence «arborisée» caractéristique à l’IRM, avec une amélioration linéaire entourée d’un œdème. par des nodules améliorant ponctués

Tableau View largeTélécharger la diapositiveTest recommandé pour les infections parasitaires sélectionnéesTable View largeDownload slideRecommandé pour certaines infections parasitairesPraziquantel est efficace contre toutes les espèces de Schistosoma et est curatif dans% -% des cas L’artéméther, contrairement au praziquantel, tue les schistosomules larvaires immatures et il est synergique Avec le praziquantel Lorsque le praziquantel est inefficace, l’oxamniquine peut être utilisée pour le traitement Les anticorps persistent souvent après un traitement anthelminthique et leur présence ne doit pas être utilisée comme mesure du succès du traitement, mais les patients qui continuent à [Bien que le traitement de la schistosomiase soit efficace pour les personnes infectées par le VIH, leur taux de réinfection est plus élevé que celui de la population générale et est en corrélation avec un nombre plus faible de cellules CD Les stéroïdes doivent être ajoutés au traitement déclin neurologique ou œdème significatif Quand g grand les ranulomes sont présents, l’extirpation chirurgicale est habituellement justifiée

Strongyloïdiose

La strongyloïdose, généralement causée par Strongyloides stercoralis, était principalement rencontrée dans les régions tropicales et subtropicales. Avec l’avènement de la transplantation et de l’infection par le VIH, la strongyloïdose est plus répandue dans le monde. La strongyloïdose est généralement acquise par contact direct avec des larves filariformes , les larves migrent vers l’intestin grêle, où le ver femelle pond des œufs qui éclosent en larves rhabdititformes Les larves sont soit relâchées dans les selles soit mues en larves filariformes qui réinfestent l’hôte, produisant une infection chronique qui peut persister aussi longtemps que des années. La plupart des infections des hôtes immunocompétents restent asymptomatiques, bien que les symptômes pulmonaires et gastro-intestinaux soient fréquents lors d’infections aiguës et chroniques. Les deux hyperinfections: augmentation de la charge verminose sans propagation hors du système digestif ou pulmonaire et strongyloïdose disséminée, propagation des larves filariformes aux autres. organe sy À l’exception des transplantés rénaux, l’hyperinfection et la strongyloïdose disséminée sont rares chez les transplantés L’utilisation accrue de la cyclosporine, qui possède des propriétés anthelminthiques, a réduit l’incidence de la strongyloïdose chez les transplantés rénaux. L’hyperinfection et l’infection disséminée sont rares chez les patients infectés par le VIH, mais surviennent généralement chez les patients présentant un nombre de cellules CD de & lt; Bien que l’on ait inclus l’hyperinfection par strongyloïdose dans les définitions initiales des cas de surveillance des Centers for Disease Control and Prevention pour le SIDA, elle a été retirée des définitions subséquentes en raison d’un faible taux d’occurrence Inopinément, infection par un autre rétrovirus. virus de type T-lymphotrope humain, est fréquemment associé à une hyperinfection et est plus difficile à éradiquer efficacement chez les personnes atteintes de strongyloïdose Les maux de tête, altération de l’état mental et méningisme sont les manifestations les plus fréquentes de l’infection du SNC chez tous les hôtes. état La myélite et l’hémiparésie ont également été décrites [,,,] La méningite due à des bactéries entériques est une complication de l’hyperinfection avec S sterocoralis et peut être associée à une perforation intestinale ou à une contamination directe par les larves. capillaires, tissu cérébral et méninges, mais seules les larves en phase de détérioration étaient entourées de réactions inflammatoires, ce qui suggère que les larves vivantes peuvent échapper à l’immunosurveillance Le diagnostic est généralement confirmé par l’identification directe des larves dans les selles. La détection des anticorps IgG anti-S stercoralis à l’aide d’ELISA est sensible mais ne permet pas de distinguer entre les infections passées et présentes, elle réagit de manière croisée avec d’autres infections helminthiques, et elle peut être détectée par d’autres infections helminthiques. L’ivermectine, μg / kg / jour, est le traitement de choix pour la strongyloïdose et, chez les patients présentant une infection ou une infection disséminée, doit être poursuivi pendant au moins – jours ou jusqu’à la disparition des symptômes chez les hôtes immunocompromis. l’utilisation de la prévention secondaire, par exemple, un cours d’ivermectine d’une journée chaque semaine peut empêcher hyperinfec infection disséminée Chez les patients recevant des stéroïdes, le traitement curatif est difficile et une rechute de l’infection est fréquente La maladie disséminée entraîne un taux de mortalité de presque%, donc la détection précoce et le traitement sont impératifs

Conclusions

Bien que les infections parasitaires soient plus fréquentes dans les pays en développement, elles deviennent plus fréquentes dans le monde avec l’augmentation des voyages internationaux. Bien que l’infection par le SNC soit rare, l’immunosuppression due au traitement après la transplantation ou l’infection au VIH augmente le risque d’infection. manifestations cliniques et recommandations thérapeutiques Lorsque l’on suspecte une infection parasitaire du SNC chez un patient immunodéprimé, l’évaluation initiale doit inclure un historique détaillé des voyages et une neuro-imagerie pour guider la sélection des tests sérologiques et du LCR appropriés.

Remerciements

Soutien financier Instituts nationaux de la santé Subvention du Centre international Fogarty R NS [à la JRZ] et subvention du Centre de recherche sur le sida de l’Université de Washington AIP Conflits d’intérêts potentiels MW et JRZ: aucun conflit