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Résultat bactériologique après chirurgie valvulaire pour l’endocardite infectieuse active: Implications pour la durée du traitement après la chirurgie

Contexte Il n’y a pas eu d’évaluation systématique des résultats après l’intervention chirurgicale pour l’endocardite infectieuse en ce qui concerne la durée du traitement antibiotique. Méthodes Nous avons réalisé une revue rétrospective des épisodes de chirurgie valvulaire pour endocardite infectieuse active à Green Lane Hospital Auckland, Nouvelle-Zélande. d’un traitement antibiotique avant et après une chirurgie valvulaire; l’étendue de l’infection à l’opération; Coloration de Gram, culture et résultats des tests histopathologiques pour les échantillons de valve; Le résultat principal était la rechute, définie comme une endocardite due à la même espèce dans l’année suivant la chirurgie. Résultats Pour les patients de notre étude, la durée médiane de suivi était de 30 ans. Trente-deux patients avaient des épisodes suivants endocardite Une rechute est survenue après% des opérations% IC,% -% La rechute de l’infection était indépendante de la durée du traitement antibiotique avant ou après la chirurgie, résultats positifs de la culture de la valve, résultats positifs de la coloration de Gram ou infection périvalvulaire. de traitement antibiotique par ~ jours pour ceux avec des résultats positifs de culture valvulaire et de ~ jours pour ceux avec des résultats négatifs de culture de valve, sans augmentation du nombre de rechutes Reconstruction La rechute est un événement rare après une chirurgie pour endocardite Les indications couramment suggérées pour prolonger le traitement postopératoire sont pas associé à des taux de rechute plus élevés, et leur pertinence est debata Nous concluons qu’il n’est pas nécessaire de poursuivre le traitement chez les patients présentant des résultats négatifs de culture valvulaire pendant une période arbitraire de la semaine après la chirurgie. Deux semaines de traitement semblent suffisantes et, pour celles opérées vers la fin de la période standard de traitement , en complétant simplement le cours prévu devrait suffire

La plupart des cas d’endocardite peuvent être traités avec succès en suivant des lignes directrices de traitement bien connues Localement, une minorité de patients% -% nécessitent une chirurgie valvulaire dans le cadre de leur prise en charge de l’endocardite Consensus sur la durée de la poursuite du traitement antimicrobien En, Dinubile résume la situation en déclarant: «La durée postopératoire des antibiotiques est controversée et n’a pas été standardisée». On peut dire la même chose dans certains auteurs. les résultats de culture, coloration de Gram, ou examen histologique , d’autres continuent le traitement pendant une période standard après le remplacement de la valve Les auteurs des revues récentes recommandent prudemment que le traitement antibiotique soit continué pendant – semaines après la chirurgie pour l’endocardite étude précédente a systématiquement examiné les résultats bactériologiques de la chirurgie pour l’endocardite par rapport à la durée du traitement antibiotique après chirurgie Nous avons effectué une revue rétrospective des dossiers pour déterminer la fréquence de l’infection récidivante et si les résultats chirurgicaux, les résultats de la culture de la valve ou la durée du traitement antibiotique étaient associés à une rechute

Patients et méthodes

Les patients ont été examinés pour tous les patients subissant une chirurgie de remplacement valvulaire à Green Lane Hospital Auckland, Nouvelle-Zélande de septembre à décembre pour endocardite bactérienne ou hémoculture négative Patients présentant une endocardite définie ou possible, définie par les critères de Duke modifiés [, ont été inclus dans l’étude s’ils ont subi une opération pendant l’endocardite active, c’est-à-dire en recevant un traitement antibiotique ou si une endocardite incubée a été découverte à la chirurgie. Les patients présentant des endocardites fongiques ont été exclus. l’organisme infectant, la durée du traitement antibiotique avant et après la chirurgie valvulaire, et les résultats chirurgicaux, à savoir si l’infection était limitée aux valves ou étendue dans l’anneau de la valve ou si l’anneau de couture d’une valve prothétique était impliqué ont été utilisés pour définir l’endocardite, avec l’ajout Les résultats de la culture en valvules ont été considérés comme positifs si l’isolat récupéré correspondait à l’isolat d’hémoculture d’origine ou, si les résultats de l’hémoculture étaient négatifs, un isolat compatible était utilisé. Le premier épisode d’endocardite du patient a été défini comme l’épisode initial. Les épisodes suivants ont été appelés épisodes répétés La rechute a été définie comme une endocardite due à la même espèce bactérienne survenant dans l’année suivant la chirurgie et suite à un traitement antibiotique postopératoire apparemment réussi La rechute représente donc un échec du traitement après un traitement initial apparemment réussi. Méthodes chirurgicales Une intervention chirurgicale précoce a été entreprise chez des patients présentant une insuffisance valvulaire sévère, avec ou sans insuffisance cardiaque, des emboles multiples, de grandes végétations, par abcès ivalvulaire, ou infection incontrôlée malgré un traitement antibiotique approprié Il y avait un biais pour un début d’opération pour les patients avec Staphylococcus aureus ou endocardite prothétique. Une tentative vigoureuse a été faite pour enlever tous les tissus infectés et les matériaux étrangers. avec l’utilisation de la technique de remplacement de la racine chez les patients présentant une infection extravalvulaire Schémas thérapeutiques Les patients ont reçu des doses intraveineuses standard d’antibiotiques en accord avec les résultats d’isolement de sensibilité aux médicaments, par exemple, flucloxacilline, g qh; la vancomycine, g qh; gentamicine, mg / kg qh, avec les ajustements appropriés pour insuffisance rénale suivi des patients Les patients ont été suivis soit en passant en revue leurs dossiers ambulatoires ou en communiquant avec leur médecin généraliste ou cardiologue à l’hôpital de référence quand aucune autre donnée n’a pu être recueillie. de cette façon, pour les patients avec & lt; Nous avons effectué des recherches dans la base de données nationale de la Nouvelle-Zélande qui enregistre toutes les consultations entre patients hospitalisés et tous les décès notifiés par le numéro d’information unique de chaque patient. Pour les admissions à l’hôpital, le diagnostic principal est enregistré. effort pour réduire la durée du traitement antibiotique pour les patients avec des résultats de culture négatifs, quel que soit le type de valve ou l’étendue de l’infection intracardiaque Nous avons donc analysé la durée du traitement pendant – et – pour voir s’il y avait une moindre Les statistiques des proportions ont été comparées à l’aide du test exact de Fisher et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour les variables continues. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel statistique SAS SAS, et d’une valeur P & lt. ; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Patients Quatre cent dix-neuf patients ont subi une chirurgie pour endocardite et répondaient aux critères de Duke pour endocardite définie ou possible; Parmi ceux-ci, il y avait un remplacement valvulaire, une réparation de la valve et l’ablation d’un anneau de Carpentier infecté Soixante et un patients sont décédés à l’hôpital après leur chirurgie initiale; % de ces patients sont morts pendant ou après l’opération,% sont morts – jours après l’opération et% sont morts – jours après l’opération. Les résultats post-mortem étaient connus pour% des patients décédés. Sur la base des constatations post mortem, pas de décès était lié à une infection intracardiaque continue due à l’organisme infectant original. Ce rapport décrit le résultat pour les patients qui ont survécu à être déchargés de la table d’hôpital. Les étiologies de l’endocardite pour ces patients sont énumérées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients sortis de Green Lake Hospital, Auckland, Nouvelle-Zélande, après une chirurgie initiale pour endocarditeTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients sortis de Green Lake Hospital, Auckland, Nouvelle-Zélande, après une chirurgie initiale pour endocardite

Tableau View largeTélécharger slideÉtiologies des épisodes d’endocardite survenant chez des patients évalués pour résultat bactériologique suite à une intervention chirurgicale à Green Lake Hospital, Auckland, Nouvelle-ZélandeTable View largeTélécharger diapositiveÉtiologies des épisodes d’endocardite survenant chez les patients évalués pour résultat bactériologique après une chirurgie à Green Lake Hospital, Auckland, Nouveau Le suivi des patients a été obtenu pour tous les patients après leur sortie de l’hôpital. La durée médiane de suivi était de moins d’années et les quartiles supérieurs d’années et de patients, respectivement%, patients% et patients% avec & lt ;, & lt ;, et & lt; mois de suivi, respectivement Résultats bactériologiques Trente-deux patients% ont eu des épisodes d’endocardite à répétition, les patients ayant d’autres épisodes Trente-trois des épisodes répétés n’étaient pas dus à une rechute: étaient dus à une autre espèce, & gt; année après la chirurgie initiale durée médiane, années et mois; intervalle, année et mois à années et mois, survenait après remplacement de la valvule pour défaillance de la valve, et se produisait avant la fin du traitement antibiotique initial tous avaient des résultats de culture négatifs Trois% des patients% IC,% -% rechute endocardite après avoir terminé le tableau de traitement antibiotique initial Malheureusement, dans chaque cas, ou les deux isolats étaient indisponibles, empêchant l’analyse moléculaire de la parenté de l’isolat

Table View largeTélécharger slideRelaps suite à une chirurgie valvulaire pour endocardite à Green Lane Hospital, Auckland, Nouvelle-Zélande, -Table Voir grandTélécharger slideRelapse suite à une chirurgie valvulaire pour endocardite à Green Lane Hospital, Auckland, Nouvelle-Zélande, -Recidive La rechute était aussi fréquente chez les patients traités pour & gt; semaines comme il était dans ceux qui reçoivent ⩽ semaines de traitement après chirurgie de vs de; P = table La rechute n’était pas liée à la présence ou à l’absence d’invasion tissulaire périvalvulaire de vs; P = Valve cultures ont été réalisées dans les épisodes de rechute était sans rapport avec les résultats positifs ou négatifs de culture de la valve de vs de; P = tableau Les taches de Gram ont été réalisées pour les épisodes. La rechute n’était pas reliée aux résultats positifs ou négatifs de la coloration de Gram de VS; P = examen histopathologique a été réalisée dans les cas de rechute était sans rapport avec la présence ou l’absence de bactéries dans les sections histopathologiques de vs de; P =

Tableau View largeDownload slideDurée du traitement après une chirurgie pour endocardite par rapport au résultat de la culture de la valve et présence d’infection invasive, Green Lane Hospital, Auckland, Nouvelle-ZélandeTable View largeTéléchargement du traitement après chirurgie pour endocardite par rapport au résultat de la culture de la valve et présence d’infection invasive , Green Lane Hospital, Auckland, Nouvelle-ZélandeTotal durée du traitement Lorsque les durées du traitement antibiotique pré et postopératoire ont été additionnées, la durée totale médiane était de plusieurs jours, -; Seuls les patients% ont reçu ⩽ jours de traitement total,% de jours reçus,% de jours reçus,% de jours reçus,% de jours reçus,% de jours reçus et% de jours The Les patients ayant subi des rechutes ont reçu des durées de traitement totales de, , et jours Il n’y avait aucune différence dans la durée totale entre les patients qui ont connu une durée totale médiane de rechute, jours; intervalle, – jours et ceux qui n’ont pas la durée totale médiane, jours; gamme, – jours; Cinquante-quatre patients avec des résultats de culture de valve négatifs ont reçu ⩽ jours de traitement après la chirurgie Il n’y avait pas de rechutes dans ce groupe, qui comprenait des patients avec une infection de valve native, des patients avec invasion, et Les organismes impliqués étaient des isolats de streptocoques, des isolats de staphylocoques, dont S aureus, d’autres isolats de cocci Gram positif, des isolats de Corynebacterium species et des isolats de bacilles Gram négatif. Neuf patients avaient une infection culture-négative, mais tous ces patients présentaient une endocardite définie selon les critères pathologiques de Duke. La durée médiane du traitement avant l’intervention était de plusieurs jours, et la durée médiane totale du traitement était de plusieurs jours, deux jours. mois de suivi mois et mois Remplacements valvulaires aortiques Il y avait des remplacements valvulaires aortiques, et, quel que soit le type de valve retiré, une allogreffe était la prothèse de remplacement préférée dans la majorité des cas; Il n’y a eu aucun épisode de rechute après le remplacement d’une valvule aortique infectée par allogreffe, malgré le pourcentage des allogreffes remplaçant les valvules positives pour la culture, le% étant inséré après une infection invasive de l’anneau aortique et le% remplaçant culture positive Réduction de la durée du traitement Depuis, nous avons réussi à réduire la durée du traitement après la chirurgie de ~ jours pour les patients avec des valves positives pour la culture et de ~ jours pour ceux avec des valves à culture négative sans augmentation du taux de rechute table

Table View largeDownload slideRéduction de la durée du traitement antibiotique après une chirurgie pour l’endocardite à Green Lake Hospital, Auckland, Nouvelle-Zélande, – Table View largeDownload slideRéduction de la durée du traitement antibiotique après une chirurgie pour l’endocardite à Green Lake Hospital, Auckland, Nouvelle-Zélande, –

Discussion

o ne pas commenter la durée de la thérapie antimicrobienne après remplacement de la valve, et ceux qui le font sans commenter pourquoi la durée a été choisie Certains rapports mentionnent que la thérapie devrait être plus longue pour les patients dont les tissus ont des résultats positifs. D’autres ont terminé le cours prévu ou une durée de traitement individualisée déterminée sur la base d’un certain nombre de facteurs [,,,] D’autres suggèrent un cours complet lorsque la valve a un résultat positif, même si les cultures de valve ne montrent pas croissance Un examen exhaustif récent de l’endocardite prothétique recommandait de poursuivre l’antibiothérapie pendant au moins plusieurs semaines après l’intervention . Un examen similaire, portant sur la chirurgie de l’endocardite valvulaire et prothétique, concluait à un minimum de semaines de traitement. devrait être complété après le remplacement de la valve pour l’endocardite de la valve prothétique, indépendamment des résultats de la culture peropératoire ou de la longueur de l’antibiotique préopératoire. apy Pour l’endocardite valvulaire native, la durée de traitement recommandée après l’intervention variait du jour où les cultures valvulaires étaient stériles et où un traitement antimicrobien standard complet était terminé à – semaines si les cultures peropératoires donnaient des résultats positifs Nous proposons une recommandation différente d’un traitement antibiotique complet sur la base d’une coloration microbiologique ou histopathologique positive. Nous ne considérons pas que les organismes morts posent un risque d’infection à la prothèse valvulaire nouvellement insérée. Nous concluons, sur la base de la littérature [,, -,] et de notre expérience rapportée ici, que traiter les patients avec des cultures de valvules stériles pendant – semaines après la chirurgie est excessif. Au cours de la dernière décennie, nous avons réussi à réduire la durée des antibiotiques. traitement pour les patients avec des résultats négatifs de cultures de valve, indépendamment de la coloration de Gram ou chirurgicale De plus, une réduction supplémentaire de la durée du traitement semble raisonnable. Pour les patients opérés vers la fin d’une durée de traitement généralement recommandée [,,] qui ont des résultats de culture négatifs et pour qui il n’y a pas de rechute. l’inquiétude au sujet de l’infection métastatique, en complétant simplement le cours prévu peut être tout ce qui est exigé. Si n’importe quel groupe de patients risque de rechuter, ce serait probablement ceux qui ont des résultats de culture positifs à l’opération en raison de la morbidité et de la mortalité récurrentes , nous convenons qu’il est prudent de redémarrer « l’horloge antibiotique » du jour de la chirurgie et de compléter un traitement complet recommandé [,,] Néanmoins, le résultat de la culture doit être pris en compte avec d’autres facteurs, par exemple la durée du traitement chirurgie et le site de l’infection extracardicac connue ou soupçonnée lors de la décision sur la durée du traitement antimicrobien après s Notre étude a plusieurs limites Les données ont été obtenues rétrospectivement à partir d’un centre de référence unique incluant des cas complexes provenant d’autres centres néo-zélandais Le taux de rechute observé reflète l’intervention chirurgicale d’un groupe de chirurgiens cardiothoraciques relativement petit et expérimenté thérapeutique. Il est important de noter l’utilisation courante des valves d’allogreffe comme dispositifs de remplacement dans l’endocardite valvulaire aortique. Nous ne savons pas quel aurait été le taux de rechute si d’autres prothèses et valvules avaient été utilisées. Malheureusement, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la relation moléculaire entre les isolats et les cas initiaux d’endocardite et de rechutes. L’analyse moléculaire est souhaitable si des conclusions plus éclairées sur la probabilité que des épisodes répétés représentent un échec thérapeutique doivent être faites. Neve Néanmoins, notre étude rapporte, au meilleur de nos connaissances, la plus grande série de patients analysés pour le résultat bactériologique après endocardite, et nous avons eu des informations de suivi pour tous les patients En outre, seulement% des patients avaient & lt; En conclusion, nous suggérons que la durée du traitement postopératoire pour les patients ayant des résultats négatifs de culture de la valve peut être significativement plus courte que les semaines suggérées par d’autres. Nous fournissons des preuves préliminaires que Des semaines de traitement suffisent et suggèrent que des cycles encore plus courts sont adaptés aux personnes qui subissent des traitements tardifs pour lesquels aucune infection métastatique n’est envisagée. La réduction de la durée du traitement permettra non seulement d’éviter des coûts de toxicité et de soins inutiles réduisent également le risque de bactériémie ou de fongamie associée à une lignée intraveineuse et le risque que de tels événements posent pour les prothèses valvulaires nouvellement insérées

Remerciements

Nous remercions les nombreux médecins qui ont pris le temps et l’effort de fournir des détails sur le suivi à long terme des patients. Nous remercions tous les cardiologues et chirurgiens cardiothoraciques du Green Lane Hospital de nous avoir aidés à soigner leurs patients, et le Dr Rod Ellis-Pegler L’exhaustivité du suivi des patients n’a été possible que grâce aux efforts exceptionnels de Marianne Strickett, qui a retracé les dossiers de tous les patients. Soutien financier Le Fonds fiduciaire d’éducation et de recherche sur les maladies infectieuses d’Auckland Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs : pas de conflits