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-Miss Transfusion Episodes et Erreurs [Communiqué]

Épisodes et erreurs de transfusion

L’appariement précis des patients avec des unités de sang appropriées est impératif pour une pratique de transfusion sanguine sûre. La transfusion de sang au mauvais patient avec une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë ultérieure est l’une des causes évitables les plus fréquentes de morbidité et de mortalité associées à la transfusion sanguine. Les réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës étaient la deuxième principale cause déclarée de décès par transfusion aux États-Unis de 2005 à 2009. Au total, 158 décès ont été signalés à la Food and Drug Administration des États-Unis entre 1976 et 1985, soit environ 1 décès par 250 000 globules rouges. des transfusions, et environ 1 épisode de quasi-accident s’est produit pour 1000 transfusions de globules rouges. Un épisode de transfusion évité de justesse est une tentative étroitement évitée d’administrer du sang au mauvais patient. Les erreurs médicales qui entraînent des événements indésirables sont malheureusement courantes et sous-déclarées aux États-Unis et dans le monde entier. Deux études réalisées dans l’État de New York ont ​​estimé que les erreurs transfusionnelles se produisaient une fois pour 12 000 U transfusés avant 1992 et une fois pour 19 000 U transfusés entre 1990 et 1998.

En 1998, Mayo Clinic a passé un contrat avec Picis pour installer son système de gestion de l’information sur l’anesthésie (AIMS) Chart +. En 2002, nous avons lancé le projet d’identification des patients par code à barres en tant que fonctionnalité ajoutée à AIMS. L’ajout d’un code à barres au brassard d’identification du patient, composé du numéro unique de la Mayo Clinic (MCN) du patient, a été la première étape. L’utilisateur entre toujours le MCN et le nom de famille du patient et utilise ensuite un lecteur de codes à barres pour capturer le MCN sur le bracelet d’identification de l’hôpital du patient. Cette information est envoyée au système informatique d’admission, de sortie et de transfert pour réconciliation, et en cas de succès, l’enregistrement d’anesthésie est lancé. À la fin de 2005, nous avons étendu l’identification par code à barres aux produits sanguins dans les salles d’opération et les unités de soins intensifs. Notre étiquetage du sac de produits sanguins comprend le nom du patient, MCN, et un code à barres avec le MCN du patient. En 2006, la banque de sang a augmenté l’information sur les codes à barres sur chaque sac de produits sanguins et a étendu son utilisation à l’ensemble de l’établissement. Ces sacs comprennent maintenant le NMC du patient, le numéro d’unité du produit sanguin et le type de produit sanguin.

Le processus de vérification des produits sanguins nécessite que l’utilisateur scanne la bande d’identification du patient et les 3 codes à barres sur le sac de sang avant l’administration. Ce processus de balayage vérifie l’unité dans AIMS et communique avec le système informatique de banque de sang SafeTrace Tx (SSTx; Wyndgate Technologies), identifiant que c’est le bon patient, la bonne unité, et le bon produit sanguin. L’utilisateur documente alors quand l’unité a été administrée et enregistre la raison de la transfusion et ses résultats. Enfin, le numéro d’identification du composant sanguin code à barres est scanné une deuxième fois pour documenter le numéro d’unité dans la documentation sur les fluides de l’AIMS.

Nous avons effectué une étude rétrospective pour déterminer l’incidence des erreurs transfusionnelles avant et après l’instauration de notre système informatisé d’identification du sang basé sur le code à barres. Notre hypothèse était que le système informatisé d’identification du sang basé sur le code à barres entraînerait une réduction des erreurs transfusionnelles.

Méthodes

Après l’approbation du comité d’examen institutionnel, nous avons effectué une étude rétrospective pour déterminer l’incidence des erreurs transfusionnelles 4 ans avant et 4 ans après l’établissement de notre système d’identification du sang basé sur le code à barres. Nous avons exclu l’année 2006 en raison de la phase du système informatisé d’identification du sang basé sur le code à barres.

Au cours des quatre années précédant 2006, tous les patients qui se sont présentés à la banque de sang avec des erreurs transfusionnelles ont été examinés. Du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2005, il y a eu vérification manuelle de l’identité du patient via le numéro de clinique du patient. La personne administrant le sang était censée vérifier l’identification de l’unité par rapport au numéro de clinique du patient. Le signalement des incidents de transfusion sanguine et des épisodes de transfusion évités de justesse a été volontaire de la part de la personne qui administre le sang.

Pour les quatre années postérieures à 2006 (du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2010), tous les enregistrements de patients identifiés par la base de données d’identification sanguine comme ayant des erreurs de numérisation ont été examinés. Le système de vérification des produits sanguins (BPV) s’interface avec SSTx pour déterminer si le produit sanguin livré au chevet est l’unité correcte pour le patient. Le système informatique crée un message pour la personne transfusant le sang qui l’avertit de procéder à la transfusion lorsque le numéro de la clinique sur le sac de sang et le brassard du patient correspondent. Le numéro de l’unité de sang est également scanné. Si la requête échoue, le système BPV avertit l’utilisateur de ne pas administrer de sang sans autre vérification. L’erreur est documentée dans AIMS et résumée dans un rapport d’erreur mensuel.

Notre étude a consisté à examiner 106 transactions de numérisation avec les 2 messages d’erreur suivants: ## NoMatch-Date / heure SSTx ne reconnaît pas le numéro d’unité de sac de sang numérisé comme unité appropriée pour le brassard scanné du patient.

Erreur-numéro de clinique MISMATCH-BPV avertit l’utilisateur que le brassard du patient ne correspond pas au numéro de clinique scanné sur le sac de sang. Chaque erreur de numérisation nécessite une enquête distincte pour tracer le sac de produit sanguin et le patient au chevet pour date et heure timbres dans SSTx et AIMS. En examinant les horodatages associés à la demande et à la question de la vérification des produits sanguins et de l’administration au chevet du patient, nous avons pu fournir un bref résumé du potentiel de préjudice pour le patient.

L’enquête rétrospective a confirmé 43 événements marqués par le BPV, dans lesquels le numéro de clinique scanné sur le brassard et l’étiquette de compatibilité sur le sac de sang ne correspondaient pas. Neuf événements ont été fusionnés numéros de clinique, où le numéro de clinique du patient a été mis à jour par enregistrement à partir du moment où la commande de sang a été passée, assignée et émise et BPV marqué par l’utilisateur numérisant le nouveau brassard du patient. Sur les 43 événements signalés, 34 événements ont été identifiés.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SAS (SAS Institute, Inc). L’effet sur les variables catégorielles a été analysé en utilisant le test exact de Fisher. P <0,05 a été considéré comme statistiquement significatif. Nous avons calculé IC à 95% en utilisant l'approximation de Poisson au binôme.

Résultats

Au total, 388 837 U ont été transfusés au cours de la période de quatre ans (2002-2005) avant l’établissement de notre système informatisé d’identification du sang à base de codes à barres. Il y a eu 6 épisodes d’identification erronée d’un produit sanguin transfusé au mauvais patient pendant cette période (incidence de 1 sur 64 806 U ou 1,5 par 100 000 transfusions, IC 95%, 0,6-3,3 par 100 000 transfusions) (Tableau 1). Il y a eu une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë en 2004. Le sang a été arrêté après que 20 mL aient été perfusés en raison de la douleur au flanc et des bouffées vasomotrices. L’échantillon de sérum post-transfusion était orange clair. L’échantillon d’urine post-transfusion a montré des traces d’hémoglobine. Les résultats des tests de laboratoire post-transfusion étaient négatifs pour la coagulopathie post-transfusionnelle ou l’altération de la fonction rénale.