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Sommaire: Prise en charge des adultes atteints de pneumonie nosocomiale et associée à un ventilateur: lignes directrices de pratique clinique par l’Infectious Diseases Society of America et l’American Thoracic Society

Il est important de se rendre compte que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin concernant des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. IDSA considère que le respect de ces directives est volontaire. Ces directives sont destinées aux professionnels de la santé qui prennent en charge les patients à risque de pneumonie nosocomiale HAP et de pneumonie associée à la ventilation, y compris les spécialistes des maladies infectieuses, des maladies pulmonaires, des maladies soins, et les chirurgiens, anesthésistes, hospitalistes, et tous les cliniciens et les fournisseurs de soins de santé soignant les patients hospitalisés avec pneumonie nosocomiale Les recommandations du panel pour le diagnostic et le traitement de HAP et VAP sont basées sur des preuves issues de revues systématiques spécifiques

RÉSUMÉ

Dans ce guide, le terme «pneumonie nosocomiale» HAP désigne un épisode de pneumonie non associé à une ventilation mécanique. Ainsi, les patients atteints de PAH et de pneumonie associée à un ventilateur appartiennent à des groupes distincts Les principales différences entre cette directive et la ce qui suit: l’utilisation de la méthodologie GRADE d’évaluation, de développement et d’évaluation des recommandations pour l’évaluation de toutes les données disponibles Tableau ; la suppression du concept de pneumonie associée aux soins de santé HCAP; Dans le but de minimiser les dommages pour le patient et l’exposition à des antibiotiques inutiles et de réduire le développement de la résistance aux antibiotiques, nous recommandons que les données de l’antibiogramme soient utilisées pour diminuer le risque de développer des antibiogrammes adénome de la prostate. l’utilisation inutile du traitement antibiotique à SARM Staphylococcus aureus à double Gram négatif et empirique. Nous recommandons également un traitement antibiotique de courte durée pour la plupart des patients avec HAP ou VAP indépendamment de l’étiologie microbienne, ainsi que la désescalade d’antibiotiques

Tableau Interprétation des recommandations conditionnelles fortes et faibles Recommandation forte Recommandation conditionnelle faible La plupart des personnes dans cette situation voudraient suivre la ligne de conduite recommandée, et seulement une petite proportion ne le serait pas. La majorité des personnes dans cette situation voudraient suivre le plan d’action suggéré, mais Les cliniciens La plupart des individus devraient recevoir l’intervention L’adhésion à cette recommandation selon la directive pourrait être utilisée comme critère de qualité ou indicateur de performance Les aides à la décision formelle ne seront probablement pas nécessaires pour aider les individus à prendre des décisions conformes à leurs valeurs et préférences. différents choix seront appropriés pour chaque patient et que vous devez aider chaque patient à prendre une décision de gestion cohérente avec ses valeurs et ses préférences. Les aides à la décision peuvent aider les individus à prendre des décisions conformes à leurs valeurs et préférences. La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations L’élaboration des politiques nécessitera un débat approfondi et une implication des diverses parties prenantes Recommandation forte Faible Recommandation Patients La plupart des individus dans cette situation voudraient suivre la ligne de conduite recommandée, et seulement une petite proportion Les cliniciens La plupart des individus devraient recevoir l’intervention L’adhésion à cette recommandation selon la directive pourrait être utilisée comme critère de qualité ou comme indicateur de performance. Les aides à la décision formelles ne seront probablement pas nécessaires pour: aider les individus à prendre des décisions en accord avec leurs valeurs et leurs préférences Reconnaître que les différents choix seront appropriés pour chaque patient et que vous devez aider chaque patient à prendre une décision de gestion en accord avec ses valeurs et ses préférences. Idées pour prendre des décisions cohérentes avec leurs valeurs et préférences Décideurs politiques La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations. La prise de décision nécessitera un débat et une implication substantiels de diverses parties prenantes Voir les recommandations détaillées dans la ligne directrice. et des résumés des données probantes à l’appui de chacune des recommandations peuvent être consultés dans le texte intégral de cette ligne directrice

METHODES MICROBIOLOGIQUES POUR DIAGNOSTIQUER LE VAP ET LE HAP

Doit-on traiter les patients présentant une PAV soupçonnée en fonction des résultats d’un prélèvement invasif, par exemple, bronchoscopie, prélèvement bronchique aveugle avec des résultats de culture quantitative, prélèvement non invasif, aspiration endotrachéale avec des résultats de culture quantitative ou échantillonnage non invasif avec des résultats de culture semi-quantitative

Recommandation

Nous suggérons un échantillonnage non invasif avec des cultures semi-quantitatives pour diagnostiquer la PAV, plutôt qu’un prélèvement invasif avec des cultures quantitatives et plutôt qu’un échantillonnage non invasif avec des cultures quantitatives recommandation faible, preuves de faible qualitéRemarques: L’échantillonnage respiratoire invasif inclut des techniques bronchoscopiques, par exemple lavage broncho-alvéolaire, spécimen protégé brosse [PSB] et échantillonnage bronchique à l’aveugle c.-à-d., mini-BAL Échantillonnage respiratoire non invasif fait référence à l’aspiration endotrachéale

II Si des cultures quantitatives invasives sont pratiquées, les patients dont la PVA est soupçonnée et dont les résultats de culture sont inférieurs au seuil diagnostique pour le PSB VAP avec & lt; Unités formant des colonies [CFU] / mL, BAL avec & lt; CFU / mL ont leurs antibiotiques retenus plutôt que continué

Recommandation

L’échantillonnage non invasif avec des cultures semi-quantitatives est la méthodologie préférée pour diagnostiquer la VAP voir la section I; Cependant, le panel reconnaît que des cultures quantitatives invasives seront occasionnellement réalisées par certains cliniciens. Pour les patients suspectés de PVA dont les résultats de culture quantitative invasive sont en dessous du seuil diagnostique de la PAV, nous suggérons de ne pas recommander des antibiotiques de qualité médiocre. Valeurs et Préférences: Cette recommandation accorde une grande importance à éviter les dommages et les coûts inutiles. Les facteurs cliniques doivent également être pris en compte, car ils peuvent modifier la décision de suspendre ou de continuer les antibiotiques, notamment la possibilité d’une autre source d’infection. au moment de la culture, degré de suspicion clinique, signes de septicémie grave et preuve d’amélioration clinique

III Chez les patients présentant une suspicion d’HAP non-PVA, le traitement doit-il être guidé par les résultats d’études microbiologiques effectuées sur des échantillons respiratoires, ou le traitement doit-il être empirique?

Recommandation

Nous suggérons que les patients soupçonnés de HAP non-PVA soient traités selon les résultats d’études microbiologiques effectuées sur des échantillons respiratoires obtenus de manière non invasive, plutôt que d’être traités empiriquement faible recommandation, très faible qualité Valeurs et Préférences: La suggestion accorde une grande valeur à la Potentiel de cibler avec précision l’antibiothérapie puis désescalader l’antibiothérapie basée sur les résultats respiratoires et hémocultures Réduire l’utilisation des ressources en n’obtenant pas de cultures respiratoires a une valeur inférieureRemarques: Les méthodes non invasives pour obtenir des échantillons respiratoires sont les suivantes: expectoration spontanée, induction des expectorations, aspiration nasotrachéale chez un patient qui est incapable de coopérer pour produire un échantillon d’expectoration, et aspiration endotrachéale chez un patient avec HAP qui nécessite ensuite une ventilation mécanique. Le panel reconnaît que pour certains patients chez qui un échantillon respiratoire ne peut être obtenu de manière non invasive, il peut y avoir des facteursexamen rapide de l’obtention d’échantillons de manière invasive

L’UTILISATION DE BIOMARQUEURS ET LE SCORE INFECTIONNEL PULMONAIRE CLINIQUE POUR DIAGNOSTIQUER LE VAP ET LE HAP

Chez les patients présentant une suspicion HAP / PVA, les critères cliniques de la procalcitonine PCT Plus ou les critères cliniques doivent-ils être utilisés seuls pour décider de l’instauration ou non d’un traitement antibiotique?

Recommandation

Pour les patients soupçonnés de HAP / PVA, nous recommandons d’utiliser uniquement des critères cliniques, plutôt que d’utiliser le sérum PCT plus des critères cliniques, pour décider si oui ou non initier un traitement antibiotique forte recommandation, des preuves de qualité moyenne

V Chez les patients présentant une suspicion HAP / PVA, un récepteur déclencheur soluble exprimé sur les cellules myéloïdes devrait-il être utilisé uniquement pour déterminer si un traitement antibiotique doit être instauré ou non?

Recommandation

Pour les patients soupçonnés de HAP / PAV, nous recommandons d’utiliser des critères cliniques seuls, plutôt que d’utiliser un liquide de lavage broncho-alvéolaire BALF sTREM- plus des critères cliniques, pour décider si oui ou non initier un traitement antibiotique forte recommandation, des preuves de qualité modérée

VI Chez les patients présentant une suspicion de PAV / PAV, les critères cliniques de la protéine CRP plus C-réactive ou les critères cliniques seuls doivent-ils être utilisés pour décider de l’instauration ou non d’un traitement antibiotique?

Recommandation

Pour les patients soupçonnés de HAP / PVA, nous recommandons d’utiliser des critères cliniques seuls plutôt que d’utiliser CRP plus des critères cliniques, pour décider si oui ou non initier un traitement antibiotique faible recommandation, des preuves de faible qualité

VII Chez les patients présentant une PAV ou une PAV soupçonnée, l’infection pulmonaire clinique modifiée devrait-elle donner lieu à des critères cliniques de l’ECIS Plus ou à des critères cliniques uniquement pour décider de l’instauration ou non d’un traitement antibiotique?

Recommandation

Pour les patients soupçonnés de HAP / PVA, nous suggérons d’utiliser des critères cliniques seuls, plutôt que d’utiliser le CPIS plus des critères cliniques, pour décider si oui ou non initier une thérapie antibiotique, une recommandation faible, une preuve de faible qualité

TRAITEMENT DE LA TRACHEOBRONCHITE ASSOCIEE AU VENTILATEUR

VIII Les patients atteints de trachéobronchite associée à un ventilateur doivent-ils recevoir un traitement antibiotique?

Recommandation

Chez les patients avec VAT, nous suggérons de ne pas fournir de thérapie antibiotique faible recommandation, des preuves de faible qualité

TRAITEMENT INITIAL DE VAP ET HAP

IX La sélection d’un régime antibiotique empirique pour la PAV doit-elle être guidée par les données locales sur la résistance aux antibiotiques?

Recommandations

Nous recommandons que tous les hôpitaux génèrent et diffusent régulièrement un antibiogramme local, idéal si possible spécifique à leurs populations de soins intensifs. Nous recommandons que les schémas thérapeutiques empiriques soient informés par la distribution locale des pathogènes associés à la PAV et leurs susceptibilités antimicrobiennes. les recommandations accordent une grande valeur au ciblage des pathogènes spécifiques associés à la PVA aussi étroitement que possible pour assurer un traitement adéquat tout en minimisant le surtraitement et ses conséquences indésirablesRemarques: La fréquence de mise à jour de la distribution des pathogènes et de leurs susceptibilités antimicrobiennes devrait être déterminée par l’institution. devrait inclure leur taux de changement, leurs ressources et la quantité de données disponibles pour l’analyse

X Quels sont les antibiotiques recommandés pour le traitement empirique des PAV soupçonnés cliniquement?

Recommandations Voir le tableau pour les recommandations spécifiques d’antibiotiques

Chez les patients suspects de PVA, nous recommandons d’inclure la couverture de S aureus, Pseudomonas aeruginosa et d’autres bacilles gram-négatifs dans tous les régimes empiriques recommandation forte, preuves de faible qualité Nous suggérons d’inclure un agent actif contre SARM pour le traitement empirique des PVA suspectés seulement chez les patients présentant l’un des symptômes suivants: un facteur de risque de résistance aux antimicrobiens Tableau: patients traités dans des unités où%% d’isolats de S aureus sont résistants à la méthicilline et patients dans les unités où la prévalence de SARM n’est pas connue Nous suggérons d’inclure un agent actif contre la MSSA S aureus sensible à la méthicilline et non contre le SARM pour le traitement empirique de la PVA suspectée chez les patients sans facteurs de risque de résistance aux antimicrobiens, qui sont traités en USI où & lt;% -% des isolats de S aureus sont des recommandations faibles résistantes à la méthicilline, des preuves de très faible qualité Si une couverture empirique du SARM est indiquée, nous recommandons eit recommandation forte de vancomycine ou de linézolide, données de qualité moyenne Lorsqu’un traitement empirique incluant la couverture de SASM et non de SARM est indiqué, nous suggérons un schéma thérapeutique comprenant pipéracilline-tazobactam, céfépime, lévofloxacine, imipénème ou méropénem faible recommandation, données de très faible qualité L’oxacilline, la nafcilline ou la céfazoline sont des agents préférés pour le traitement de la MSSA prouvée, mais ne sont pas nécessaires pour le traitement empirique de la PAV si l’un des agents ci-dessus est utilisé Nous suggérons de prescrire des antibiotiques antipseudomonaux de différentes classes pour le traitement empirique de la PAV soupçonnée seulement patients présentant l’un des facteurs suivants: un facteur de risque pour la résistance aux antimicrobiens Tableau, patients dans les unités où% des isolats Gram négatif sont résistants à un agent envisagé en monothérapie et aux patients dans un USI où les taux locaux de sensibilité aux antimicrobiens ne sont pas disponibles recommandation faible, données de faible qualité Nous suggérons de prescrire un antibiotique actif contre P a eruginosa pour le traitement empirique de la PVA suspectée chez des patients sans facteurs de risque de résistance aux antimicrobiens qui sont traités en USI où ≤% d’isolats Gram négatif sont résistants à l’agent considéré en monothérapie faible recommandation, données de faible qualité chez les patients suspects VAP, nous suggérons d’éviter les aminoglycosides si des agents alternatifs avec une activité Gram négatif adéquate sont disponibles recommandation faible, preuves de faible qualité Chez les patients suspects de PAV, nous suggérons d’éviter la colistine si des agents alternatifs avec une activité Gram négatif adéquate sont disponibles. Valeurs et Préférences: Ces recommandations sont un compromis entre les objectifs concurrents de fournir une couverture antibiotique précoce appropriée et d’éviter un traitement superflus pouvant entraîner des effets indésirables, des infections à Clostridium difficile, une résistance aux antibiotiques et une augmentation des coûts. Les facteurs de risque de résistance aux antimicrobiens sont: fournir d dans le tableau Le seuil de% -% pour décider de cibler ou non le SARM et le% seuil pour décider de prescrire ou non un agent antipseudomonal ou ont été choisis par le panel dans le but de s’assurer que ≥% des patients reçoivent un traitement empirique actifs contre leurs pathogènes probables; Lors de la mise en œuvre de ces recommandations, chaque unité de soins intensifs peut choisir de modifier ces seuils. Si le patient présente une maladie pulmonaire structurelle augmentant le risque d’infection à Gram négatif (bronchiectasie ou fibrose kystique), des agents antipseudomonaux sont recommandés.

Tableau Facteurs de risque pour les agents pathogènes multirésistants Facteurs de risque de PAV MDR Facteurs antérieurs d’utilisation des antibiotiques intraveineux au cours du choc septique au moment de la PAV SDRA précédant la PAV Cinq jours ou plus d’hospitalisation avant l’apparition de la PAVA Thérapie de remplacement rénal aigu avant l’apparition de PVA Facteurs de risque de SARM PAV / PAH Utilisation antérieure d’un antibiotique intraveineux dans d Facteurs de risque de MDR Pseudomonas PAV / PAD Utilisation antérieure d’un antibiotique intraveineux dans d Facteurs de risque d’une PAV MDR Utilisation préalable d’un antibiotique intraveineux dans un choc septique à Temps de PAV ARV précédant la PAV Cinq jours ou plus d’hospitalisation avant l’apparition de la PAV Traitement rénal aigu avant l’apparition de la PAV Facteurs de risque d’une PPR MDR Utilisation antérieure d’un antibiotique intraveineux dans d Facteurs de risque de SARM PAV / PAD Utilisation intraveineuse antérieure Facteurs de risque pour MDR Pseudomonas VAP / HAP P utilisation intraveineuse d’antibiotiques dans d Abréviations: SDRA, syndrome de détresse respiratoire aiguë; PAH, pneumonie nosocomiale; MDR, multirésistant aux médicaments; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; VAP, pneumonie sous ventilation assistéeView Large

Tableau Possibilités de traitement empirique suggérées pour la pneumonie cliniquement soupçonnée associée au ventilateur dans les unités où la couverture empirique résistante à la méthicilline-Staphylococcus aureus et la double couverture antipseudomonale / Gram-négative sont appropriées A Antibiotiques Gram-positifs avec SARM Activité B Antibiotiques Gram-négatifs avec activité antipseudomonale: β -Agents à base de lactame C Antibiotiques Gram-négatifs avec activité antipseudomonale: Agents sans β-lactamines Glycopeptides vancomycine mg / kg IV q-h considèrent une dose de charge de – mg / kg × pour une maladie grave Antipéreudomonaux pénicillinesb pipéracilline-tazobactam g IV qhb Fluoroquinolones Ciprofloxacine mg IV qh Lévofloxacine mg IV qh OU OU OU Oxazolidinones Linézolide mg IV q Céphalosporinesb Cefepime g IV q Ceftazidime g IV qh Aminoglycosidesa, c Amikacine – mg / kg IV qh Gentamicine – mg / kg IV qh Tobramycine – mg / kg IV qh OR OU Carbapenemsb Imipénème mg IV qhd Meropenem g IV qh Polymyxinsa , e Colistine mg / kg IV × dose d’attaque suivie de mg × × CrCl IV qh dose d’entretien Polymyxine B – mg / kg / j divisé en doses IV quotidiennes OU Monobactamsf Aztréonam g IV qh A Antibiotiques à Gram positif avec SARM Activité B Antibiotiques Gram-négatifs avec activité antipseudomonale: Agents β-lactamés C Antibiotiques Gram négatif avec activité antipseudomonale: Agents non β-lactamés Glycopeptides vancomycine mg / kg IV q-h considère une dose de charge de – mg / kg × Maladie grave Pénicilline antipseudomonale Piperacilline-tazobactam IV qhb Fluoroquinolones Ciprofloxacine mg IV qh Lévofloxacine mg IV qh OU OU OU Oxazolidinones Linézolide mg IV q Céphalosporine b Cefepime g IV qh Ceftazidime g IV qh Aminoglycosidesa, c Amikacine – mg / kg IV q Gentamicine – mg / kg IV qh Tobramycine – mg / kg IV qh OU OR Carbapenemsb Imipénème mg IV qhd Méropénème g IV qh Polymyxine, e Colistine mg / kg IV × dose de charge fo en mg × × CrCl IV qh dose d’entretien Polymyxine B – mg / kg / j divisé en doses IV quotidiennes OU Monobactamsf Aztréonam g IV qh Choisir une option Gram positive de la colonne A, une option Gram négative de la colonne B, et une option Gram-négative de la colonne C Noter que les doses initiales suggérées dans ce tableau peuvent devoir être modifiées pour les patients avec dysfonctionnement hépatique ou rénal. Abréviations: CrCl, clairance de la créatinine; IV, par voie intraveineuse; SARM, Staphylococcus aureusa résistant à la méthicilline et ajustement des doses et / ou des intervalles requisb Des perfusions prolongées peuvent être appropriées. Voir la section XIII sur l’optimisation pharmacocinétique / pharmacodynamique de l’antibiothérapie. En méta-analyse, les régimes d’aminoglycosides étaient associés à des taux de réponse clinique inférieurs. pas de différence de mortalité d La dose peut devoir être diminuée chez les patients pesant & lt; kg pour prévenir les crises Les polymyxines doivent être réservées aux situations dans lesquelles la prévalence de la multirésistance aux médicaments est élevée et où l’on utilise localement ce médicament. Le dosage est basé sur l’activité CBA à base de colistine; par exemple, un million d’UI de colistine équivaut à environ mg d’ACB, ce qui correspond à environ mg du promédicament colistiméthate Polymyxine B mg = unités En l’absence d’autres options, il est acceptable d’utiliser l’aztréonam comme agent d’appoint avec un autre agent à base de β-lactamines car il a différentes cibles dans la paroi cellulaire bactérienne View Large

XI La sélection d’un traitement antibiotique empirique pour les HAP non-PVA doit-elle être guidée par les données sur la résistance aux antibiotiques locaux?

Recommandations

Nous recommandons que tous les hôpitaux génèrent et diffusent régulièrement un antibiogramme local, idéalement adapté à leur population HAP, si possible. Nous recommandons que les régimes antibiotiques empiriques soient basés sur la distribution locale des agents pathogènes associés au HAP et à leurs susceptibilités antimicrobiennesRemarques: La fréquence avec La mise à jour de la distribution des agents pathogènes et de leurs susceptibilités antimicrobiennes devrait être déterminée par l’établissement. Les éléments à prendre en considération devraient inclure le taux de changement, les ressources et la quantité de données disponibles pour l’analyse.

XII Quels sont les antibiotiques recommandés pour le traitement empirique des HAP non confirmés cliniquement soupçonnés?

Recommandations Voir le tableau pour les recommandations spécifiques d’antibiotiques

Pour les patients traités empiriquement pour HAP, nous recommandons de prescrire un antibiotique avec une activité contre S aureus recommandation forte, très faible qualité Voir ci-dessous pour les recommandations concernant la couverture empirique de SARM vs SASM i Pour les patients avec HAP qui sont traités empiriquement et ont soit un facteur de risque d’infection à SARM, à savoir l’utilisation préalable d’antibiotiques intraveineux en quelques jours, l’hospitalisation dans une unité où% des isolats de S aureus sont résistants à la méthicilline ou la prévalence du SARM est inconnue ou qui présentent un risque élevé de mortalité. suggérer de prescrire un antibiotique avec une activité contre le SARM faible recommandation, très faible qualité des preuves Les facteurs de mortalité incluent le besoin de soutien ventilatoire dû à HAP et choc septiqueii. Pour les patients avec HAP qui nécessitent une couverture empirique pour SARM, nous recommandons la vancomycine ou linézolide plutôt qu’un alternative antibiotique forte recommandation, preuves de faible qualitéiii Pour les patients avec HAP qui sont traités empir Nous suggérons de prescrire un antibiotique ayant une activité contre la SASM. Lorsqu’un traitement empirique incluant la couverture de la SASM et non du SARM est indiqué, nous suggérons un traitement incluant la pipéracilline-tazobactam, Céfépime, lévofloxacine, imipénème ou méropénem L’oxacilline, la nafcilline ou la céfazoline sont préférables pour le traitement des SASM éprouvées, mais ne sont pas nécessaires pour la couverture empirique de l’HAP si l’un des agents ci-dessus est utilisé. avec HAP qui sont traités empiriquement, nous recommandons de prescrire des antibiotiques avec une activité contre P aeruginosa et d’autres bacilles Gram négatif recommandation forte, des preuves de très faible qualité i Pour les patients avec HAP qui sont traités empiriquement et ont des facteurs augmentant la probabilité de Pseudomonas ou une autre infection à Gram négatif, c’est-à-dire une utilisation antérieure d’antibiotiques intraveineux en quelques jours; voir également Remarques ou un risque élevé de mortalité, nous suggérons de prescrire des antibiotiques de différentes classes avec une activité contre P aeruginosa faible recommandation, très faible qualité des preuves Les facteurs de risque de mortalité comprennent le besoin de soutien ventilatoire en raison de HAP et choc septique Tous les autres patients avec HAP qui sont traités de manière empirique peut être prescrit un seul antibiotique avec une activité contre P aeruginosaii Pour les patients avec HAP qui sont traités empiriquement, nous recommandons de ne pas utiliser un aminoside comme seul agent antipseudomonal recommandation forte, preuves de très faible qualité Valeurs et préférences: Ces recommandations sont un compromis entre les objectifs concurrents de fournir rapidement une couverture antibiotique appropriée et d’éviter un traitement superflus pouvant entraîner des effets indésirables, des infections à C difficile, une résistance aux antibiotiques et une augmentation des coûts: le seuil de% pour décider de cibler ou non le SARM ou la SASM choisi dans un effort pour équilibrer le besoin de r antibiothérapie initiale efficace contre les risques d’utilisation excessive d’antibiotiques; Lors de la mise en œuvre de ces recommandations, des unités individuelles peuvent choisir de modifier ce seuil. Si le patient présente une maladie pulmonaire structurelle augmentant le risque d’infection Gram négatif, à savoir bronchectasie ou fibrose kystique, des agents antipseudomonaux sont recommandés Une coloration de Gram de haute qualité provenant d’un échantillon respiratoire et les bacilles à Gram négatif prédominants apportent un soutien supplémentaire pour le diagnostic d’une pneumonie gram-négative, y compris les micro-organismes en fermentation et ceux qui ne fermentent pas le glucose

Facteurs accroissant la probabilité de MRSAb, c Non à risque élevé de mortalité a mais avec des facteurs augmentant la probabilité de SARMb, c Risque élevé de mortalité ou de réception d’antibiotiques par voie intraveineuse au cours des années précédentes, c Un des suivants: Un des suivants: de ce qui suit, évitez les β-lactamines: Pipéracilline-tazobactamd g IV q Piperacilline-tazobactamd g IV q Pipéracilline-tazobactamd IV IV OU OU Cefepimed g IV qh Cefepimed ou ceftazidimed g IV qh Cefepimed ou ceftazidimed g IV qh OU OU Levofloxacin mg IV par jour Lévofloxacine mg IV par jour Lévofloxacine mg IV par jour Ciprofloxacine mg IV qh Ciprofloxacine mg IV qh OU OR Imipénème mg IV q Imipénème mg IV qh Imipénemd mg IV q Meropenemd g IV qh Méropénemdg IV qh Méropénemd iv IV q OR Ou aztréonam g IV qh Amikacine – mg / kg IV par jour Gentamicine – mg / kg IV par jour Tobramycine – mg / kg IV par jour OU Aztréonine par voie intraveineuse qh Plus: vancomycine mg / kg IV q-h avec go Pour déterminer la concentration minimale en mg / mL, envisager une dose de charge de – mg / kg × pour les maladies graves. Plus: vancomycine mg / kg IV q-h avec objectif à cibler – mg / mL au niveau minimal – envisager une dose de charge de – mg / mL Comprend la couverture de la SASM Les options comprennent: Pipéracilline-tazobactam, céfépime, lévofloxacine, imipénem, ​​méropénem Oxacilline, nafcilline et céfazoline sont préférables pour le traitement de la MSSA prouvée, mais ne seraient normalement pas utilisés dans un schéma empirique pour HAP Si le patient a une allergie sévère à la pénicilline et que l’aztréonam sera utilisé à la place de tout antibiotique à base de β-lactamines, Risque élevé de mortalité a et aucun facteur augmentant la probabilité de MRSAb, c Pas à haut risque de mortalitéa mais avec des facteurs augmentant la probabilité de SARMb, c Risque élevé de mortalité ou de réception d’antibiotiques par voie intraveineuse au cours de la période précédente, c Un des suivants: Un des suivants: Évitez les β-lactames: Piperacilline-tazobactamd g IV q Pipéracilline-tazobactamd IV IV q Piperacilline-tazobactamd IV IV OU OU Cefepimed g IV qh Cefepimed ou ceftazidim g IV qh Cefepimed ou ceftazidimed g IV qh OU OU OU Lévofloxacine mg IV tous les jours Lévofloxacine mg IV quotidienne Lévofloxacine mg IV quotidienne Ciprofloxacine mg IV qh Ciprofloxacine mg IV qh OU OR Imipénème mg IV q Imipénème mg IV qh Imipénème mg IV q Meropenemd g IV q Meropenemd g IV qh Meropenemd g IV qh OR OU Aztréonine g IV q Amikacine – mg / kg IV par jour Gentamicine – mg / kg IV par jour Tobramycine – mg / kg IV par jour OU Aztréonine par voie intraveineuse qh Plus: vancomycine mg / kg IV qh avec objectif Pour cibler – mg / mL au niveau du creux envisager une dose de charge de – mg / kg × pour une maladie grave Plus: vancomycine mg / kg IV q-h avec objectif à cibler – mg / mL au niveau du creux envisager une dose de charge de – mg / kg IV × f ou Maladie grave OU OU Linézolide mg IV q Linézolide mg IV q Si la couverture SARM ne va pas être utilisée, inclure la couverture de la SASM Options: Piperacilline-tazobactam, céfépime, lévofloxacine, imipénème, méropénem Oxacilline, nafcilline et céfazoline sont préférables le traitement d’une MSSA prouvée, mais ne serait normalement pas utilisé dans un schéma empirique pour HAP Si le patient a une allergie sévère à la pénicilline et que l’aztréonam sera utilisé à la place de tout antibiotique à base de β-lactamines, inclure la couverture pour SASM Abréviations: HAP, hôpital pneumonie acquise; IV, par voie intraveineuse; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SASM, Staphylococcus aureusa sensible à la méthicilline Les facteurs de risque de mortalité incluent le besoin de soutien ventilatoire dû à la pneumonie et au choc septique. Les indications de SARM incluent un traitement antibiotique intraveineux pendant les jours précédents et un traitement dans une unité où la prévalence du SARM est La détection préalable de MRSA par culture ou non-dépistage peut également augmenter le risque de SARM. Le seuil de pourcentage a été choisi pour équilibrer le besoin d’une antibiothérapie initiale efficace contre les risques d’une utilisation excessive d’antibiotiques; Par conséquent, les unités individuelles peuvent choisir d’ajuster le seuil en fonction des valeurs et des préférences locales. Si la couverture de SARM est omise, le régime antibiotique devrait inclure la couverture de MSSAc Si le patient a des facteurs augmentant la probabilité d’infection Gram négatif, des agents antipseudomonaux sont recommandés. a une maladie pulmonaire structurelle augmentant le risque d’infection à Gram négatif, c.-à-d. bronchiectasie ou fibrose kystique, les agents antipseudomonaux sont recommandés. Une coloration de Gram de haute qualité provenant d’un échantillon respiratoire avec de nombreux bacilles gram négatif prédominants aide à diagnostiquer un gramme. En l’absence d’autres options, il est acceptable d’utiliser l’aztréonam en tant qu’agent d’appoint avec un autre agent à base de β-lactamines, car il a des cibles différentes dans le cadre de la pharmacovigilance. paroi cellulaire bactérienne View Large

OPTIMISATION PHARMACOCINÉTIQUE / PHARMACODYNAMIQUE DE LA THÉRAPIE ANTIBIOTIQUE

XIII L’administration d’antibiotiques doit-elle être déterminée par des données pharmacocinétiques / pharmacodynamiques sur la pharmacocinétique et la pharmacocinétique ou par les renseignements posologiques du fabricant chez les patients atteints de PAC / PVA?

Recommandation

Pour les patients avec HAP / PVA, nous suggérons que les doses d’antibiotiques soient déterminées en utilisant des données PK / PD, plutôt que les recommandations du fabricant. Recommandations faibles, preuves de très faible qualité Valeurs et préférences: Cette recommandation accorde une grande valeur à l’amélioration des résultats cliniques. thérapie; il attribue une valeur moindre au fardeau et au coût. Marques: le dosage optimisé PK / PD fait référence à l’utilisation de concentrations sanguines antibiotiques, à des perfusions prolongées et continues et à des dosages en fonction du poids pour certains antibiotiques

RÔLE DE LA THÉRAPIE ANTIBIOTIQUE INHALÉE

XIV Les patients atteints de PAV due à des bacilles à Gram négatif doivent-ils être traités avec une combinaison d’antibiotiques inhalés et systémiques ou d’antibiotiques systémiques seuls?

Recommandation

Pour les patients atteints de PAV en raison de bacilles Gram négatif qui ne sont sensibles qu’aux aminoglycosides ou polymyxines colistine ou polymyxine B, nous suggérons des antibiotiques inhalés et systémiques, plutôt que des antibiotiques systémiques seuls recommandation faible, preuves de très faible qualité Valeurs et préférences: Cette recommandation place une valeur élevée pour la guérison clinique et la survie; Il est raisonnable de considérer l’antibiothérapie par inhalation comme un traitement de dernier recours pour les patients qui ne répondent pas aux antibiotiques par voie intraveineuse, que l’organisme infectant soit ou non multirésistant.

THÉRAPIE SPÉCIFIQUE AUX PATHOGÈNES

XV Quels antibiotiques devraient être utilisés pour le traitement du SARM HAP / PAV

Recommandation

Nous recommandons que le SARM HAP / VAP soit traité avec de la vancomycine ou du linézolide plutôt qu’avec d’autres antibiotiques ou combinaisons d’antibiotiques. Recommandation forte, qualité modérée. Signes: le choix entre vancomycine et linézolide peut être guidé par des facteurs spécifiques au patient tels que prescriptions pour les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, la fonction rénale et le coût

XVI Quel antibiotique devrait être utilisé pour traiter les patients atteints de HAP / PVA en raison de P aeruginosa

Recommandations

Pour les patients avec HAP / PAV due à P aeruginosa, nous recommandons que le choix d’un antibiotique pour un traitement définitif non empirique soit basé sur les résultats du test de sensibilité aux antimicrobiens recommandation forte, preuves de faible qualité Pour les patients atteints de PA / PAV due à P aeruginosa RECOMMANDATIONS: Les tests de sensibilité aux antimicrobiens de routine doivent inclure l’évaluation de la sensibilité de l’isolat de P aeruginosa aux polymyxines colistine ou polymyxine B dans les milieux où la prévalence des organismes très résistants est élevée

XVII La monothérapie ou la thérapie de combinaison devrait-elle être utilisée pour traiter les patients atteints de PAH / PVA en raison de la P aeruginosa?

Recommandations

Pour les patients atteints de PAV / PAV due à P aeruginosa qui ne sont pas en état de choc septique ou à risque élevé de décès et pour qui les tests de sensibilité aux antibiotiques sont connus, nous recommandons une monothérapie utilisant un antibiotique auquel l’isolat est sensible plutôt que Combinaison thérapeutique Recommandation forte, données de faible qualité Chez les patients atteints de PAH / PAV due à P. aeruginosa qui restent sous choc septique ou à risque élevé de décès lorsque les résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques sont connus, nous suggérons une association médicamenteuse à base d’antibiotiques. isoler est sensible plutôt que monothérapeutique recommandation faible, données de très faible qualité Pour les patients avec HAP / PAV due à P aeruginosa, nous recommandons contre l’aminoglycoside en monothérapie une forte recommandation, une très faible qualité des preuvesRemarques: risque élevé de décès dans l’analyse de méta-régression défini comme risque de mortalité & gt;%; Un risque faible de décès est défini comme un risque de mortalité & lt;% Pour un patient dont le choc septique se résout lorsque les sensibilités aux antimicrobiens sont connues, le traitement combiné continu n’est pas recommandé

XVIII Quel antibiotique doit-on utiliser pour traiter les patients atteints de PAH / PAV en raison de bacilles à Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre élargi?

Recommandation

Pour les patients avec HAP / PAV dû aux bacilles Gram négatif produisant des BLSE, nous recommandons que le choix d’un antibiotique pour une thérapie non empirique soit basé sur les résultats des tests de sensibilité aux antimicrobiens et des facteurs spécifiques au patient recommandation forte, très faible qualité evidenceRemarks: Les facteurs spécifiques au patient qui doivent être pris en compte lors de la sélection d’un agent antimicrobien comprennent les allergies et les comorbidités pouvant entraîner un risque accru d’effets secondaires.

XIX Quel antibiotique doit-on utiliser pour traiter les patients atteints de PAC / PVA en raison d’espèces d’Acinetobacter?

Recommandations

Chez les patients avec HAP / PAV causée par les espèces Acinetobacter, nous suggérons un traitement avec un carbapénème ou un ampicilline / sulbactam si l’isolat est sensible à ces agents, recommandation faible, preuves de faible qualité Chez les patients avec HAP / PVA causée par les espèces Acinetobacter qui est sensible seulement aux polymyxines, nous recommandons intraveineuse polymyxine colistine ou polymyxine B forte recommandation, des preuves de faible qualité, et nous suggérons une recommandation faible associée colophane inhalée, des preuves de faible qualité Chez les patients atteints de HAP / PVA causée par des espèces Acinetobacter qui est sensible uniquement à la colistine, nous suggérons de ne pas utiliser de recommandation faible de rifampicine, des preuves de qualité modérée Chez les patients atteints de HAP / PAV causée par les espèces Acinetobacter, nous recommandons de ne pas utiliser de tigécycline forte recommandation, de faible qualité Valeurs et Préférences: Ces recommandations accordent une valeur relativement plus élevée effets indésirables potentiels dus à l’utilisation de polythérapies avec la rifampicine La colistine a surpassé le taux d’éradication microbienne, car le taux d’éradication n’était pas associé à de meilleurs résultats cliniques. Marques: Le choix d’un antibiotique approprié pour un traitement nonempirique définitif nécessite un test de sensibilité aux antimicrobiens

XX Quel antibiotique devrait être utilisé pour traiter les patients atteints de PAH / PVA en raison de pathogènes résistants au carbapénème

Recommandation

Chez les patients atteints de HAP / PVA causée par un agent pathogène résistant aux carbapénèmes qui est sensible uniquement aux polymyxines, nous recommandons la polymyxine intraveineuse colistine ou polymyxine B recommandation forte, des preuves de qualité modérée, et nous suggérons une recommandation faible associée à la colistine inhalée, des preuves de faible qualité et Préférences: Ces recommandations accordent une grande valeur à la guérison clinique et à la survie; La colistine inhalée peut présenter des avantages pharmacocinétiques potentiels par rapport à la polymyxine B inhalée, et des preuves cliniques basées sur des études contrôlées ont également montré que la colistine inhalée peut être associée à de meilleurs résultats cliniques. Les preuves cliniques de la polymyxine B inhalée provient principalement d’études anecdotiques et non contrôlées; Colistin inhalé doit être administré rapidement après avoir été mélangé avec de l’eau stérile. Cette recommandation a été faite par la Food and Drug Administration des États-Unis après qu’un cas de fibrose kystique soit décédé après avoir été traité avec un prémélange. formulation de colistine La polymyxine B intraveineuse peut présenter des avantages pharmacocinétiques potentiels par rapport à la colistine par voie intraveineuse, mais les données cliniques font défaut chez les patients atteints de PAH / PAV

LONGUEUR DE LA THÉRAPIE

XXI Devrait Les patients Avec VAP Recevoir Des Jours Ou – Jours De Thérapie Antibiotique

Recommandation

Pour les patients atteints de PAV, nous recommandons un traitement antimicrobien d’une journée plutôt qu’une recommandation forte de plus longue durée, des preuves de qualité modéréeRemarques: Il existe des situations dans lesquelles une durée plus courte ou plus longue d’antibiotiques peut être indiquée, selon le taux d’amélioration paramètres cliniques, radiologiques et de laboratoire

XXII Quelle est la durée optimale de la thérapie antibiotique pour HAP Non-VAP

Recommandation

Pour les patients avec HAP, nous recommandons un traitement antimicrobien d’une journée forte recommandation, des preuves de très faible qualitéRemarques: Il existe des situations dans lesquelles une durée plus ou moins longue d’antibiotiques peut être indiquée, en fonction du taux d’amélioration clinique, radiologique, et paramètres de laboratoire

XXIII Devrait-on désamorcer les traitements antibiotiques chez les patients atteints de PAV / PAV?

Recommandation

Pour les patients avec HAP / PAV, nous suggérons que l’antibiothérapie soit désamorcée plutôt que la recommandation faible fixe, la preuve de très faible qualitéRemarques: La désescalade se réfère à changer un régime antibiotique empirique à large spectre en un régime antibiotique plus étroit en changeant l’antimicrobien En revanche, l’antibiothérapie fixe consiste à maintenir un régime antibiotique à large spectre jusqu’à la fin de la thérapie.

XXIV L’interruption de l’antibiothérapie doit-elle être fondée sur les taux de PCT, en plus de critères cliniques ou de critères cliniques, uniquement chez les patients atteints de PAV / PAV?

Recommandation

Pour les patients avec HAP / PVA, nous suggérons d’utiliser des niveaux de PCT plus des critères cliniques pour guider l’arrêt du traitement antibiotique, plutôt que des critères cliniques seuls recommandation faible, preuves de faible qualitéRemarques: On ne sait pas si les avantages de l’utilisation de PCT pour déterminer si ou de ne pas interrompre l’antibiothérapie dans les milieux où la thérapie antimicrobienne standard pour la PAV est déjà de plusieurs jours ou moins

XXV L’arrêt de l’antibiothérapie doit-il être fondé sur les critères cliniques de l’ECIP Plus ou sur les critères cliniques seuls chez les patients ayant un PA / PAV soupçonné?

Recommandation

Pour les patients soupçonnés de HAP / PVA, nous suggérons de ne pas utiliser le CPIS pour guider l’arrêt du traitement antibiotique faible recommandation, des preuves de faible qualité

Remarques

Remerciements Le comité exprime sa gratitude aux examinateurs réfléchis des premières versions de la directive. Le groupe souhaite également remercier Barb Griss de National Jewish Health pour son aide dans les recherches documentaires, Lina Huang, PharmD, du système hospitalier de l’hôpital de Washington, Jennifer J Padberg, MPH de la Société des maladies infectieuses de l’Amérique IDSA et Kevin Wilson, MD de l’American Thoracic Society ATS pour leur aide et leur soutien dans l’élaboration de ces lignes directricesDisclaimer Le contenu est uniquement de la responsabilité des auteurs et ne représente pas nécessairement les opinions officielles des L’Institut national du cœur, des poumons et du sang, les National Institutes of Health ou le ministère des Anciens Combattants L’IDSA et l’ATS ont fourni des salles de réunion pour des réunions en face à face, un soutien financier pour les conférences téléphoniques et un soutien administratif. l’élaboration de lignes directrices de soutien n’était pas permise Conflits d’intérêts potentiels T M F Rapports des subventions de la Food and Drug Administration, au cours de la conduite de l’étude; Servi dans un rôle consultatif / conseil à Allergan, Melinta, Merck, MotifBio, Nabriva, Tetraphase, capteur Kenesis Group, et des subventions de Pfizer et Cempra, en dehors des travaux soumis PDF subventions de Biofire Diagnostics et Merck, en dehors des rapports de travail MLM soumis qu’il a participé en tant qu’investigateur à des essais cliniques sur la bronchectasie parrainés par Aradigm et Gilead; son employeur a reçu une rémunération pour ce travail; Avant de commencer à travailler sur cette ligne directrice, il a été consultant et conférencier pour Pfizer. Après la rédaction de ces lignes directrices, il a été consultant et investigateur d’essais cliniques pour Bayer, tous deux liés aux bronchectasies. JC rapporte des honoraires personnels d’Astellas, En dehors des travaux soumis, Merck, Roche, Angellini, Pfizer et Novartis, en dehors des travaux soumis, LBP signale un brevet pour une thérapie ciblée d’infection endobronchique dans des brevets ventilés mécaniquement avec des redevances versées à Nektar Therapeutics sous licence à Bayer, et l’Université d’État de New York à Stony Brook a breveté des brevets à Nektar dans le domaine des antibiotiques en aérosol pour le patient intubé Ces brevets sont sous licence à Bayer LBP est un consultant pour le temps de Bayer MIR est partiellement protégé par le numéro d’attribution KHL du Rapports du JAR de l’Institut national du cœur, des poumons et du sang, siégeant au conseil consultatif d’Infectopharm re frais de MSD, en dehors du travail soumis Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts Conflits potentiels que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués