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Association entre la résistance à la vancomycine et la mort dans les cas de bactérie Enterococcus faecium

Nous avons comparé les résultats chez les patients infectés par la Fécium E résistante à la vancomycine versus E Fecium sensible à la vancomycine chez les patients atteints de bactériémie définie selon les Infections nosocomiales nationales. Système de surveillance Le rapport de cotes univarié OR pour la mortalité associée à la résistance à la vancomycine était P = Après contrôle de la sévérité de la maladie, nous avons trouvé que la résistance à la vancomycine n’était pas associée à la mortalité OU; % Intervalle de confiance, -; P = résistance à la vancomycine n’augmente pas de façon indépendante la mortalité chez les patients atteints de bactériémie à E faecium

Au cours des dernières années, les entérocoques sont devenus le troisième agent pathogène des souches sanguines nosocomiales, mais leur importance dans les infections nosocomiales est controversée Plusieurs études de bactériémies entérococciques ont montré une augmentation de la mortalité, de la morbidité, des hospitalisations et des coûts. ont suggéré que la bactériémie entérococcique représente simplement une contamination cutanée ou une maladie sous-jacente sévère sans risque de mortalité supplémentaire Les différences d’espèces entérococciques et de résistance aux antimicrobiens peuvent affecter le risque de mortalité E faecium est maintenant la souche la plus souvent associée à une bactériémie nosocomiale. associée à une plus grande mortalité que Enterococcus faecalis La bactériémie due aux entérocoques résistants à la vancomycine a été caractérisée comme une maladie des patients sévèrement affaiblis [,,,,,], mais on ne sait pas si la résistance à la vancomycine est un prédicteur indépendant de la mort. estimations de la mortalité chez les patients atteints de bactériémie La plupart des études comparant les entérocoques résistants à la vancomycine aux entérocoques sensibles à la vancomycine ont révélé un risque de mortalité brut plus élevé associé au premier [,,,,, -], mais l’étude n’a révélé aucune différence Les estimations du risque de mortalité associées à la résistance à la vancomycine varient selon le plan d’étude et l’analyse, la population de patients, la définition des cas, la sélection des témoins et les espèces entérocoques étudiées [,,,,,] Peu de chercheurs ont tenté d’évaluer le risque indépendant de mortalité associé à la résistance à la vancomycine tout en contrôlant les facteurs environnementaux et hôtes significatifs dans les études contrôlant la gravité de la maladie en multivarié. analyses, la résistance à la vancomycine n’a pas été considérée comme un prédicteur indépendant de la mortalité Dans une autre étude, lorsque la sévérité de la maladie n’était pas contrôlée dans l’analyse multivariée, la résistance à la vancomycine était un prédicteur indépendant de la mortalité associée aux entérocoques Dans une étude de cohorte de cohorte qui utilisait une approche alternative, Les auteurs ont cherché à répondre à des questions. Premièrement, quelle est l’association entre la résistance à la vancomycine et la mortalité chez les patients atteints de bactériémie à E faecium, lorsque l’hôte important et l’environnement En second lieu, quels sont les facteurs qui influent sur le risque de décès chez les patients atteints de bactériémie à E faecium?

Patients et méthodes

Les patients

Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective sur tous les patients ayant une bactériémie à E fecium à Barnes-Jewish Hospital, un établissement d’enseignement tertiaire agréé pour lits à St Louis, Missouri. Le premier cas de bactériémie à E faecium VREF résistant à la vancomycine Par l’intermédiaire du système informatisé de gestion des données de l’hôpital, nous avons identifié tous les patients pour lesquels une hémoculture était positive pour E faecium de janvier à avril. Nous avons défini les cohortes de patients. de patients atteints de bactériémie à E faecium, définis par le système NNIS national de surveillance des infections nosocomiales voir Définitions, ci-dessous Une cohorte complète était composée de tous les patients pour lesquels l’hémoculture était positive pour E faecium et incluait l’étude principale cohorte Nous avons comparé la mortalité intra-hospitalière et d’autres mesures de résultats secondaires chez les patients présentant une bactériémie due à la VREF versus ceux qui ont une bactériémie due à E faecium VSEF sensible à la vancomycine

Mesure et analyse

Mesure de l’hôte et des facteurs environnementaux Nous avons fait une analyse rétrospective de tous les patients, en utilisant un instrument de collecte de données standardisé. Toutes les expositions médicamenteuses survenues avant la date de l’hémoculture de E faecium, sauf pour le traitement de la bactériémie E faecium, ont été évaluées. Les variables suivantes ont été extraites de la fiche de chaque patient: source d’admission, mode de vie avant morbidité , état immunitaire, comorbidités , alimentation par sonde entérale, cathétérisme veineux central, ventilation mécanique Cathétérisme de Foley, dialyse et condition à la sortieLes variables prédictives additionnelles ont été extraites du système d’information médicale de l’hôpital: âge, sexe, race, durée de séjour de l’admission à l’indice positif, hémophilie, admission et durée de séjour avant la culture d’index dans l’unité de soins intensifs USI, antimicrobien et vasopresseur antécédents de traitement, et résultats positifs de la culture microbiologique L’exposition aux antibiotiques pendant l’admission actuelle, avant la mise en culture de l’index, a été évaluée et incluait le nombre total d’antibiotiques iv utilisés pendant au moins h, le nombre total de jours d’administration de tout antibiotique intraveineux, Les mesures de sévérité de la maladie ont été évaluées pour tous les patients le jour de l’hémoculture de l’index et incluaient la mesure de la sévérité de la maladie. scores pour APACHE II , l’indice de défaillance du système de l’organe , l’indice de Chow et le schéma de classification SIRS du Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique voir Définitions Toutes les mesures ont été validées comme prédicteurs de la mort. Le traitement d’E faecium a été défini comme l’initiation d’un traitement par un agent antimicrobien auquel l’isolat DefinitionsIsolation, identification et caractérisation de E faecium La sensibilité anti-biotique des isolats du sang et des fluides corporels normalement stériles a été déterminée par des méthodes de diffusion sur disque et en référence aux points de rupture standard La résistance à la vancomycine a été définie comme une CMI ≥ mg / mL Isolement, identification et caractérisation des ERV dans les échantillons de selles et d’urine par l’utilisation de gélose bile-esculine-azide BEAA; Remel, Lenexa, KS Mesures des résultats Le principal critère de jugement était la mortalité hospitalière. Le statut au moment du congé, la durée de l’hospitalisation et la durée de l’admission en USI étaient extraits du système d’information médicale de l’hôpital. rétrospectivement si la mort était attribuable à E faecium, nous n’avons pas inclus cette mesure dans notre étude Analyse statistique Pour l’analyse descriptive, nous avons comparé les patients avec VREF avec ceux avec VSEF La signification statistique a été évaluée au moyen du test or ou exact de Fisher test pour les variables catégorielles et le test de Wilcoxon ou test de Student pour les variables continues, en fonction de la distribution des variables Toutes les valeurs de P sont basées sur des tests terminés Les tests P sont pour le test rank ou le test de Wilcoxon, sauf indication contraire régression logistique multivariée pour déterminer les facteurs de risque de mortalité indépendants pour les deux cohortes de patients prédicteurs variés du résultat P ≤ éligibles à l’analyse multivariée Lorsque ≥ variables étaient colinéaires, nous avons sélectionné la meilleure variable pour l’entrée du modèle sur la base de la signification statistique et clinique Nous avons utilisé la régression pas à pas progressive avec P ≤ ≥ élimination du modèle Enfin, nous avons éliminé les variables instables du modèle en utilisant la régression logistique forcée, avec P ≥ comme critère d’élimination variable Pour déterminer l’association entre résistance à la vancomycine et décès, nous avons de nouveau utilisé la régression logistique pour les analyses bivariées et multivariées Nous avons utilisé des analyses bivariées pour évaluer l’association entre la résistance à la vancomycine et la mortalité, en contrôlant pour chaque variable prédictive les variables qui prédisaient indépendamment la mort dans le modèle bivarié étaient éligibles pour l’analyse multivariée. dans le modèle, et finalement éliminé variables instables du modèle, en utilisant la régression logistique forcée comme ci-dessus Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel statistique STATA Release; Stata, College Station, TX

Définitions

Bactériémie cliniquement significative La positivité d’au moins hémocultures pour E faecium soit VREF ou VSEF ou la positivité d’une hémoculture unique et d’un spécimen cultivé en même temps à l’exception des selles pour E faecium par NNIS Médicaments de traitement efficaces Si l’isolat était sensible , les agents suivants ont été utilisés: pour VREF, aminoglycoside avec un agent actif de paroi cellulaire, chloramphenicol, quinupristine / dalfopristine Synercid; Rhône-Poulenc, Colledgeville, PA, et amikacine; pour VSEF, aminoglycoside avec un agent actif de paroi cellulaire, chloramphénicol, ampicilline, quinupristine / dalfopristine Synercide, imipénème, vancomycine et mézlocillineAutres définitions L’infection polymicrobienne a été définie par l’isolement d’une seconde espèce bactérienne comprenant des staphylocoques ou des champignons coagulase-négatifs dans une hémoculture à la date de l’indice, la bactériémie acquise par voie nosocomiale était celle qui se produisait & gt; jours après l’admission L’insuffisance rénale chronique était définie comme l’exigence de la dialyse péritonéale ou de l’hémodialyse. Les patients immunodéprimés comprenaient ceux infectés par le VIH, ceux atteints de cancer ou d’hypogammaglobulinémie, les receveurs de greffe et ceux traités par stéroïdes systémiques ou chimiothérapie. Le syndrome SIRS était défini comme un syndrome SIRS avec une bactériémie à E faecium et une hypotension induite par une septicémie malgré une réanimation liquidienne adéquate [& gt; L / d] et les anomalies d’hypoperfusion, que nous avons défini comme oliguria & lt; mL d’urine par heure, concentration de lactate sérique d’acidose lactique, & gt; mmol / L, et les altérations de l’état mental. Mode de vie avant la morbidité La quantification était la suivante:, employée; , indépendant, entièrement ambulatoire; , activité restreinte, capable de vivre seul et de sortir pour les nécessités, et la capacité d’exercice restreint; , confiné à la maison, incapable de vivre seul, c’est-à-dire sans aide; et, lié au lit ou à la chaise Un patient avec un score ≤ était considéré comme indépendant

Résultats

Caractéristiques des patients La cohorte de patients avec une bactériémie définie par NNIS la cohorte principale était composée de patients, dont% avaient une bactériémie VREF et% avaient une bactériémie VSEF Globalement, les patients% avaient une bactériémie primaire:% étaient infectés par VREF et% infectés par VSEF Vingt -un patient% avait une bactériémie secondaire; les sites supplémentaires les plus fréquents étaient les patients urinaires et une plaie. La bactériémie polymicrobienne était plus fréquente chez les patients atteints de bactériémies VSEF VREF,%; VSEF,%; P = Le nombre et le pourcentage de cas dus à VREF ont varié au cours de la période d’étude:% in,% in, et% au premier trimestre de La cohorte entière était composée de patients pour lesquels au moins hémoculture était positive pour E faecium Pour les patients %, l’organisme identifié était VREF, et pour% c’était VSEF Les caractéristiques des patients et les expositions étaient similaires dans les deux cohortes Les résultats d’autres analyses sont présentés pour la cohorte principale

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’Enterococcus faecium bacter-emiaTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’Enterococcus faecium bacter-emiaAvant de développer une bactériémie à E faecium, les patients étaient gravement malades score moyen APACHE II,, hospitalisé pendant une longue période signifie, jours, souvent admis à le% ICU, ventilé mécaniquement%, et exposé à plusieurs antibiotiques signifie, Un traitement efficace a été administré à la majorité des patients [%] de, et il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes de patients à cet égard VREF,%; VSEF,%; P = La durée moyenne du traitement était de jours SD =, la médiane était de jours, et la plage était – jours La durée du traitement n’était pas différente entre les groupes valeurs moyennes: VREF, jours; VSEF, jours; P = Caractéristiques des patients atteints de bactériémies VREF et VSEF L’incidence de résistance à la vancomycine augmente en association avec le sexe féminin, hospitalisation prolongée et séjour en USI avant bactériémie, exposition aux agents antimicrobiens mesurée en nombre total de médicaments ou durée du traitement, iv vancomycine ou métronidazole ou aux agents pour la suppression de l’acide gastrique, l’année d’admission après, l’alimentation entérale, le cathétérisme veineux central et le tableau de gravité de la maladie

Tableau View largeTélécharger une diapositive Analyse descriptive comparant des patients atteints de bactériémie due à Enterococcus faecium VREF ou VSEF dans la cohorte principale n = Tableau View largeTélécharger une diapositive Analyse descriptive comparant des patients atteints de bactériémie due à Enterococcus faecium VREF ou VSEF résistant à la vancomycine ou VSEF dans la cohorte principale n = Facteurs de risque de décès des patients atteints de bactériémie à E. faecium Les facteurs associés à un risque accru de décès comprenaient des scores accrus de gravité de la maladie-APACHE II OU; P = pour chaque augmentation de point, BSIF OU; P = pour chaque augmentation de point, Chow OU,; P = pour chaque augmentation de point, et choc SIRS voir Définitions OU,; P =; acquisition nosocomiale de bactériémie OU, P =; être dans l’unité de soins intensifs OU; P = ou en cours de ventilation OU,; P = à la date du test de l’indice; et traitement avec des agents pour la suppression de l’acide gastrique OU; P = infection polymicrobienne, procédures invasives cathétérisme veineux central, nutrition parentérale totale, dialyse ou cathétérisme urinaire, et hospitalisation récente n’étaient pas associées à la mortalité. L’administration d’un traitement efficace dans les jours suivant l’hémoculture positive n’a pas affecté le risque de mortalité. % CI, -; P = Le traitement avec un antibiotique approprié a été initié le jour pour la majorité des patients [%] de la RO associée à l’administration d’un traitement approprié le jour du test de l’index était% CI, -; P =; dans la journée,% CI, -; P =; en quelques jours,% CI, -; P = Parmi les patients qui n’ont pas reçu un antibiotique approprié en quelques jours,% ont survécu. L’analyse multivariée a identifié le score APACHE II, le score BSIF et le choc SIRS comme prédicteurs indépendants significatifs de la mortalité. cohorte est due aux variables du modèle

Diapositives de l’analyse multivariée pour les prédicteurs indépendants de décès chez les patients atteints d’une bactériémie à Enterococcus faecium définie selon le système national de surveillance des infections nosocomialesTable View largeDownload de l’analyse multivariée pour les prédicteurs indépendants de décès chez les patients atteints de bactériémie à Enterococcus faecium définis selon la National Nosocomial Système de surveillance des infectionsAssociation entre la résistance à la vancomycine et la mortalité Les taux bruts de mortalité étaient de% / globaux,% / pour la bactériémie VREF, et% / pour la bactériémie VSEF OU; % CI, -; P = La résistance à la vancomycine n’a pas pu être significative en tant que prédicteur de la mort dans l’une ou l’autre des analyses bivariées, où chaque variable était contrôlée à tour de rôle Lorsque le traitement efficace était contrôlé, VREF atteignait la signification statistique limite VREF OR; P = analyse multivariée Lorsque nous avons contrôlé la gravité sous-jacente de la maladie avec le score APACHE II et le score BSIF, la résistance à la vancomycine n’était pas associée à la mortalité. P =; tableau Ces variables ont expliqué environ un cinquième de la variance

Diapositives de l’analyse multivariée pour les prédicteurs indépendants de la mortalité, contrôlant la résistance à la vancomycine chez les patients atteints de bactériémie à Enterococcus faecium définie selon le Système national de surveillance des infections nosocomialesTable View largeDownload de l’analyse multivariée pour les prédicteurs indépendants de la mortalité, contrôlant la résistance à la vancomycine, chez les patients avec une bactériémie à Enterococcus faecium définie selon le Système National de Surveillance des Infections NosocomialesNous avons déterminé si le taux de risque de décès associé au statut VREF était homogène entre les scores de sévérité de la maladie dans les analyses stratifiées avec le test d’homogénéité de Mantel-Haenszel. score de la médiane et score du BSIF de pour dichotomiser les scores continus Le ratio de risque de décès associé à la résistance à la vancomycine n’était pas significatif et était homogène à travers les strates de gravité de la maladie dans les deux cohortes. les résultats étaient similaires pour l’ensemble de la cohorte. Les taux de mortalité bruts étaient% / globaux,% / pour la bactériémie VREF, et% / pour la bactériémie VSEF P = résistance à la vancomycine n’était pas un prédicteur significatif de décès dans l’analyse univariée. % CI, -; P = ou l’analyse multivariée, dans laquelle la sévérité de la maladie a été contrôlée pour OR; % CI, -; P = Autres issues L’infection par un organisme résistant à la vancomycine a été associée à une hospitalisation prolongée: VREF, jours; VSEF, jours; P = Les patients atteints de bactériémie VREF ont été hospitalisés plus longtemps avant le développement de la bactériémie VREF, jours; VSEF, jours; P = La durée de l’hospitalisation après le diagnostic était d’environ jours de plus pour les patients avec une bactériémie VREF, mais cela n’a pas permis d’obtenir des jours de signification statistique par rapport aux jours; P = De même, la durée totale du séjour aux soins intensifs était plus longue chez les patients atteints d’une bactériémie à VREF, en moyenne par jour VREF, jours; VSEF, jours; P = Cependant, la durée du séjour en USI après le diagnostic n’était pas significativement différente entre les groupes de patients VREF, jours; VSEF, jours; P = Exclusion des patients décédés n’a pas modifié de manière significative ces conclusions

Discussion

Cependant, leur analyse était limitée, car ils utilisaient l’évaluation subjective de la cause de décès comme principal critère de jugement , ne contrôlaient pas la gravité de la maladie et étudiaient une population de patients limitée. taux de mortalité brut global Les taux de mortalité bruts% -% mesurés dans nos cohortes d’étude sont comparables à ceux d’autres études de patients atteints de bactériémies entérococciques [,,,] et aux estimations globales de mortalité pour les bactériémies nosocomiales. patients ayant une bactériémie à E faecium définie par NNIS, tous liés à la sévérité de la maladie sous-jacente: scores élevés d’APACHE II, scores élevés au BSIF et choc SIRS. D’autres ont signalé une augmentation de la sévérité de la maladie comme facteur de risque indépendant de décès chez les patients entérococciques. -] Nous ne savions pas quelle mesure de gravité de la maladie utiliser et avons choisi d’utiliser Dans cette étude, identifier la meilleure mesure pour les travaux futurs. Il est très intéressant que les mesures de la sévérité de la maladie restent dans notre modèle final comme prédicteurs indépendants de la mort. Cela suggère que chacun capture un aspect différent de la sévérité et que & gt; Dans notre cohorte d’étude, l’initiation rapide du traitement avec un agent antimicrobien auquel l’isolat était réputé sensible ne présentait aucun bénéfice pour la survie. Cet effet était indépendant du profil de susceptibilité d’E faecium et du délai d’administration du traitement. Bien que l’absence de bénéfice du traitement soit frappante, cela peut être dû à la durée inexpliquée du traitement, aux jours ou au dosage inapproprié, que nous n’avons pas évalué. Cependant, nous avons également trouvé un taux élevé de résolution spontanée chez les patients non traités. Ces résultats suggèrent que les critères pour initier un traitement antibiotique et les protocoles de traitement actuels pour la bactériémie E faecium doivent être soigneusement évalués pour évaluer les avantages et les coûts. , y compris le risque d’induire une résistance chez les pathogènes Utilisation d’une manœuvre alternative éprouvée Premièrement, la conception rétrospective limite la mesure des facteurs de risque et des données sur les résultats. Nous n’avons pas été en mesure d’inclure des données sur les interventions chirurgicales, le drainage percutané et les voies veineuses centrales. CIM – CM Classification Internationale des Maladies [neuvième révision] – Système de Modification Clinique Cependant, comme il est peu probable que ces pratiques aient eu lieu différemment chez le patient groupes, l’omission de ces données ne constitue probablement pas une menace pour la validité de nos résultats. Deuxièmement, l’utilisation de la mortalité hospitalière comme critère de jugement principal peut introduire un biais de détermination en cas de décès différentiel. Il est possible que les patients infectés par le VSEF que les patients infectés par VREF, étant donné la complexité des schémas thérapeutiques, qui pourraient conduisent à une sous-estimation de la mortalité pour les patients infectés par le VSEF L’effet de ce biais potentiel serait de réduire le taux de mortalité apparent chez les patients infectés par le VSEF et d’augmenter la résistance à la vancomycine comme facteur prédictif de décès. Nous croyons que ce phénomène menace notre conclusion. Troisièmement, nous avons inclus des patients en soins intensifs et en soins intensifs dans notre population étudiée, bien qu’il ait été suggéré que différents risques de mortalité puissent s’appliquer à ces groupes de patients. le jour du test de l’indice augmentait le risque de mortalité en analyse univariée, il n’était pas significatif dans l’analyse multivariée Dans la cohorte principale,% des patients étaient en réanimation à un moment de leur hospitalisation, et cette exposition n’augmentait pas le risque RR, ; % CI, -; En résumé, nous avons montré que la résistance à la vancomycine vs la susceptibilité à la vancomycine n’augmente pas de façon indépendante le risque de mortalité, la durée du postdiagnostic de l’hospitalisation ou l’admission aux soins intensifs pour les patients admis à l’USI. patients atteints de bactériémie due à E faecium Semblable à la découverte chez les patients bactériémiques infectés par Staphylococcus aureus , les entérocoques avec des gènes conférant une résistance antimicrobienne ne semblent pas plus virulents que ceux sensibles aux médicaments, à condition qu’un traitement approprié soit administré. les risques associés à la résistance à la vancomycine, en particulier à la transmission de gènes résistants à des agents pathogènes à Gram positif plus virulents tels que S aureus, peuvent être plus importants que le risque de mortalité et de morbidité de VREF chez les patients individuels

Reconnaissance

Nous remercions Jim Miller pour l’acquisition des données de la base de données cliniques de Washington University Medical Informatics