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Rapport coût-efficacité des directives de l’Organisation mondiale de la Santé pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant au Zimbabwe

Contexte, l’Organisation mondiale de la Santé a publié des directives révisées pour la prévention de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine PTME Nous avons projeté les impacts cliniques, les coûts et la rentabilité des stratégies de PTME recommandées par l’OMS au Zimbabwe. modèle informatique validé pour simuler une cohorte de femmes enceintes infectées par le VIH, âge moyen, années; nombre moyen de CD, cellules / μL; mois d’allaitement subséquents Nous avons simulé des soins guidés concordants pour les régimes de PTME: une dose unique de névirapine sdNVP; Option A recommandée par l’OMS, option B recommandée par l’OMS et option B traitement antirétroviral médicamenteux à vie, quel que soit le CD Résultats attendus: espérance de vie maternelle et infantile, coût des soins médicaux à vie USD [USD] Rapports coûts-efficacité incrémentaux ICER, en USD Le remplacement de la VPDV par l’option A par l’option A augmente le nombre d’années de vie de la mère et du nourrisson combinés et réduit les coûts à vie de $ à $ par paire mère-nourrisson par rapport à l’option A , L’option B a permis d’améliorer les années LE et d’économiser de l’argent dans les années suivant la livraison $ par paire mère-enfant Option B LE, années; Coût à vie, $ par paire mère-nourrisson amélioré la santé maternelle et infantile, avec un ICER de $ par YLS par rapport à l’option BConclusions Remplacer sdNVP par l’option A ou l’option B améliorera les résultats maternels et infantiles et économisera de l’argent; L’option B augmente les bénéfices pour la santé et diminue les coûts par rapport à l’option A L’option B améliore les résultats maternels, avec un ICER comparé à l’option B similaire à de nombreuses interventions de soins de santé liées au VIH

Le VIH, la transmission mère-enfant, la PTME, le VIH pédiatrique, le rapport coût-efficacitéVoir le commentaire éditorial de Sawe et Lockman sur les pages -Médicaments efficaces pour la prévention de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine. <%> en l’absence d’allaitement et <% mois en mois chez les nourrissons allaités En conséquence, l'OMS a appelé à la "quasi-élimination" du VIH pédiatrique Accès aux médicaments antirétroviraux Cependant, les ARV pour la PTME restent limités; En conséquence, presque toutes les nouvelles infections à VIH chez les nourrissons surviennent chaque année et les femmes infectées par le VIH connaissent une morbidité et une mortalité post-partum élevées. En, l'OMS a publié des directives révisées pour la PTME [ ] Les lignes directrices incluaient un accent renouvelé sur l'identification des femmes enceintes infectées par le VIH avec un nombre de CD ≤ cellules / μL ou stade de maladie de l'OMS, qui nécessitent une thérapie antirétrovirale à vie pour le traitement de leurs propres infections et pour la PTME. Maladie moins avancée, l'OMS recommande un choix au niveau du pays ou du programme entre la zidovudine maternelle, option A, pendant la grossesse; névirapine infantile pendant toute la durée de l'allaitement maternel et traitements ARV pendant la grossesse et l'allaitement, avec interruption après le sevrage Certains programmes envisagent l'option B, dans laquelle les schémas médicamenteux maternels sont initiés pendant la grossesse indépendamment de la MC maternelle et se poursuivent tout au long de la vie. La prévalence du VIH dans les soins prénatals est estimée à% au Zimbabwe, ce qui conduit à une naissance approximative par an pour les femmes infectées par le VIH Par le biais du programme national de PTME du Zimbabwe, une NVP à dose unique sdNVP a été administrée. Comme la plupart des pays d'Afrique subsaharienne, le Zimbabwe a d'abord mis en œuvre les lignes directrices révisées de l'OMS avec l'option A avec une couverture prénatale de% en et examinera bientôt la faisabilité. des options B et B Nous avons utilisé des modèles informatiques validés de la maladie VIH et de la PTME pour projeter l'issue clinique et coût-efficacité de la mise en œuvre des schémas de PTME recommandés par l'OMS au Zimbabwe

Méthodes

Vue d’ensemble analytique

Nous avons utilisé des modèles informatiques validés et liés pour cette analyse. Figure: un modèle d’une seule grossesse et de la distribution du modèle de transmission mère-enfant du VIH [MTCT] ; le rapport coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA Modèle CEPAC d’infection par le VIH et de mortalité chez les nourrissons allaités Le modèle infantile CEPAC ; Le modèle CEPAC chez l’adulte [,,] Les résultats cliniques des modèles liés incluaient le risque d’infection au VIH chez le nourrisson au sevrage, l’espérance de vie maternelle à l’accouchement et le LE chez le nourrisson à la naissance. Du point de vue du système de soins de santé, les coûts des soins prénatals inclus dans l’accouchement, les coûts maternels liés au VIH et les coûts des soins de santé infantile

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Structure du modèle Trois modèles liés ont été utilisés pour cette analyse, comme décrit dans les méthodes, ainsi que dans l’annexe supplémentaire et les travaux antérieurs [,,] Le modèle de transmission du virus de l’immunodéficience humaine mère à enfant comprend les événements pendant la grossesse et l’accouchement. ; Figure supplémentaire Le rapport coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA Le modèle adulte du CEPAC comprend des événements survenant chez les mères après le groupe de distribution en bas à droite; La figure supplémentaire A et le modèle infantile CEPAC incluent des événements pour les nourrissons après la naissance, en haut à droite; Figure B supplémentaire Les liens entre les modèles permettent une analyse combinée dans laquelle chaque couple femme-nourrisson est simulé ensemble depuis la première présentation aux soins prénatals pendant la grossesse et l’accouchement, puis chaque femme et bébé sont simulés séparément pendant toute leur vie. Abréviations: ANC , Soin prénatal; ART, traitement antirétroviral médicamenteux; Les ARV, les médicaments antirétroviraux; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; OI, infection opportuniste; PTME, prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant; sdNVP, une dose unique de névirapine

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Structure du modèle Trois modèles liés ont été utilisés pour cette analyse, comme décrit dans les méthodes, ainsi que dans l’annexe supplémentaire et les travaux antérieurs [,,] Le modèle de transmission du virus de l’immunodéficience humaine mère à enfant comprend les événements pendant la grossesse et l’accouchement. ; Figure supplémentaire Le rapport coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA Le modèle adulte du CEPAC comprend des événements survenant chez les mères après le groupe de distribution en bas à droite; La figure supplémentaire A et le modèle infantile CEPAC incluent des événements pour les nourrissons après la naissance, en haut à droite; Figure B supplémentaire Les liens entre les modèles permettent une analyse combinée dans laquelle chaque couple femme-nourrisson est simulé ensemble depuis la première présentation aux soins prénatals pendant la grossesse et l’accouchement, puis chaque femme et bébé sont simulés séparément pendant toute leur vie. Abréviations: ANC , Soin prénatal; ART, traitement antirétroviral médicamenteux; Les ARV, les médicaments antirétroviraux; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; OI, infection opportuniste; PTME, prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant; sdNVP, une dose unique de névirapine

Les rapports coûts-efficacité incrémentaux, en dollars américains par année d’espérance de vie sauvée, ont été calculés à partir des coûts de santé combinés projetés pour la maternité prénatale et l’espérance de vie pour la mère , escomptés à% par an. Efficacité Tout d’abord, selon les directives de l’OMS, une intervention était jugée rentable si son ICER par rapport à la deuxième alternative la moins chère était & lt; multiplié par le produit intérieur brut par habitant du Zimbabwe, ou × $ = $ par YLS Deuxièmement, nous avons comparé les résultats avec les ICER récemment rapportés pour les interventions liées au TAR dans les pays en développement $ – $ par YLS Ce travail a été approuvé par le Partners Healthcare Institutional Review Board, Boston, Massachusetts

Population modélisée, schémas de PTME et utilisation des services de PTME

Les modèles couplés ont été utilisés pour simuler une cohorte de femmes enceintes infectées par le VIH au Zimbabwe et leurs nourrissons. Nous avons examiné les schémas de PTME: pas de comparaison anténatale des antirétroviraux, sdNVP, OMS Option A, OMS Option B et Tableau supplémentaire Option B Les femmes ont été modélisées Selon les données zimbabwéennes avec la prophylaxie ARV, les options A, B et B se sont maintenues tout au long de l’allaitement maternelPour démontrer l’impact des soins conformes aux directives, toutes les femmes de la base- On a supposé que les analyses de cas étaient infectées par le VIH lors de leur première visite ANC. En l’absence d’ARV, les femmes ne recevaient aucun médicament antirétroviral pendant la grossesse. Avec le sdNVP, les femmes ont commencé le TARV pendant la grossesse. Le test CD n’a pas été inclus, reflétant sa disponibilité limitée dans le programme PTME national avec les options A et B, les femmes recevant un TAR pendant la grossesse si éligibles selon les critères cliniques ou CD, et avec l’option B, toutes les femmes ont reçu un TAR à vie. tous les schémas modélisés, les femmes qui étaient liées aux soins postnataux du VIH étaient supposées subir une évaluation clinique et CD au cours des semaines suivant l’accouchement et pour initier un TAR si elles étaient éligibles, quel que soit le régime anténatal reçu. Pourcentage de rétention et de disponibilité du traitement antirétroviral pour les femmes et les nourrissons répondant aux critères d’initiation du TARV de l’OMS Dans les analyses de sensibilité, pour refléter les programmes du monde réel, nous avons examiné l’accès réduit aux soins prénatals. et soins postnatals

Structure du modèle

Les modèles de simulation sont décrits en détail dans l’annexe supplémentaire et dans les publications précédentes [,,] Les modèles ont été liés de sorte que chaque paire mère-enfant a été simulée ensemble depuis la première présentation à l’ANC jusqu’au modèle MTCT, puis chaque modèle la femme et le nourrisson ont été simulés séparément au cours de leur vie après l’accouchement, les modèles adultes et nourrissons du CEPAC, comme dans la figure et les figures

Paramètres d’entrée du modèle

Caractéristiques maternelles, progression de la maladie et TAR

Sur la base des données zimbabwéennes, l’âge moyen à la première visite de l’ANC était de plusieurs années ; Le nombre moyen de CD était de cellules / μL% de femmes avec un nombre de CD ≤ cellules / μL Comme les données détaillées pour informer les risques mensuels d’infections opportunistes et les décès liés au VIH en l’absence de TAR n’étaient pas disponibles au Zimbabwe, nous avons dérivé ces données provenant d’une cohorte en Afrique du Sud Tableau supplémentaire Les détails de l’initiation et du changement de traitement antirétroviral, ainsi que les changements d’ARN de la CD et du VIH sur le traitement antirétroviral, sont fournis dans l’annexe supplémentaire

Risques liés à la TME, taux de mortalité infantile et estimations de l’espérance de vie des nourrissons

Les risques de TME pendant la grossesse et l’allaitement ont été calculés à partir d’études sur la PTME parmi les populations d’allaitement en Afrique, conduisant à des estimations similaires à celles du Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA. les valeurs sont indiquées dans le tableau et détaillées dans l’annexe supplémentaire

Non-ART éligible à la conception – – – – [, -] [,, -] Taux de période postnatale par personne-années chez les nourrissons non infectés par le VIH âgés de – semaines Pas d’ARV Vaccin prolongé NVP – Drogue Régime Sources de données MBF – NA – [,,,, -] EBF non-ART éligible; MBF – – – [,,,, -] Mortalité infantile et espérance de vie Probabilité de naissance vivante% -% MOHCW Augmentation relative de la mortalité infantile en cas de décès maternel – augmentation croissante Risques de mortalité à court terme,% -année risque cumulatif à risque pour le VIH enfants infectés par le VIH et non infectés enfants infectés par le VIH, sans ARV Infection intrautérine / intrapartum Infection postpartum enfants infectés par le VIH sous TAR Espérance de vie Estimations, y Valeur de référence pour les analyses de sensibilité Enfants exposés et non infectés au VIH à partir du sevrage – Enfants infectés par le VIH, pas de TAR Infection intra-utérine / intrapartum à la naissance – hypothèse Infection postpartum à partir du moment de l’infection Enfants infectés par le VIH sous TARV Infection intrautérine / intrapartum à la naissance – hypothèse Infection post-partum à partir du moment de l’infection Hypothèse Progression de la maladie maternelle Paramètres Valeur Source de données Impact de la thérapie antirétrovirale Efficacité,% Suppression de l’ARN VIH à la première semaine ART, TDF / FTC NVP ou EFV Initié pendant la grossesse% Exposition sdNVP% Essai OCTANE Différence: Après l’accouchement, avec exposition sdNVP% différence supposée vs aucune sdNVP,% Deuxième ligne ART ZDV / TC / LPV / r% cells / μL Coûts de laboratoire et de médication Dollars US Sources de données Paramètres d’entrée du modèle économique Test CD, effectué une seule fois dans le CPN pour les options A, B et B Numération globulaire, effectuée une seule fois dans les ANC pour les options B et B Dose unique NVP, dose maternelle et infantile ZDV prénatale, Option Ac par mois Anténatale TDF / FTC / NVP, Options B et B, les cellules de comptage CD de ≤ / μLc par mois anténatal TDF / FTC / EFV, Options B et B, CD compte & gt; cellules / μLc par mois ART maternel postnatal TDF / FTC / NVP de première intention; TDF / FTC / EFV par mois; par mois Deuxième ligne, ZDV / TC / LPV / mois Pédiatrie ART, dT / TC / NVP par mois Utilisation des ressources de soins de santé et coûts Soins prénatals Dollars US Sources de données Soins prénataux de routine, visites Moyenne de: ,] Coûts de livraison, établissement de santé Coûts de soins de santé courants et urgents: Enfants Nombre de jours d’hospitalisation par an Nombre de consultations externes par an Coût total par mois Sources de données Enfants infectés par le VIH, sous TAR Inf. Intrautérine / intrapartum ART Infection post-partum, pas de traitement antirétroviral, âge – mo Infection post-partum, pas de TAR, âge & gt; mo Enfants non infectés et exposés au VIH, âgés de moins de 26 ans exposés au VIH et non infectés par le VIH Assumede âgés de & gt; mois de soins Assumptione, dernier mois de la vie Assumptione Frais de santé courants et urgents: mères Nombre de jours d’hospitalisation par événement Nombre de consultations externes par événement Coût total par événement Sources de données Soins des infections opportunistes aiguës Cape Town AIDS cohort Stade OMS – Maladie due au VIH, étendue par maladie spécifique – – – Infection bactérienne Infection fongique légère Tuberculose Soins terminaux, dernier mois de la vie Coûts de soins de routine du VIH par mois – plage par CD Voir tableau supplémentaire pour la liste complète des paramètresAbréviations: TC, lamivudine; ANC, soins prénataux; ART, thérapie antirétrovirale; ARV, médicaments antirétroviraux; dT, stavudine; EBF, allaitement exclusif au cours des premiers mois de la vie, suivi par MBF; EFV, éfavirenz; FTC, emtricabine; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LPV / r, lopinavir / ritonavir; MACS, Étude de cohorte multicentrique sur le sida; MBF, allaitement maternel mixte; MOHCW, Ministère de la Santé et de la Protection de l’Enfance du Zimbabwe; NA, non applicable; NVP, névirapine; PTMCT, prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant; SD, écart-type; sdNVP, une dose unique de névirapine; TDF, ténofovir; OMS, Organisation mondiale de la santé; ZDV, zidovudinea L’éligibilité au TAR a été définie comme le nombre de CD ≤ cellules / μL ou le stade OMS – l’absorption de la PTME était définie comme la proportion de femmes enceintes infectées par le VIH accédant aux services PTME au moment de l’accouchement. Deux mois de médicaments antentataux sont supposés dans tous les régimes pour l’analyse de base, en fonction de l’âge gestationnel médian au Zimbabwe. Les coûts totaux de soins pour les mères et les nourrissons ont été calculés en multipliant le nombre d’utilisation des ressources par les consultations externes et les hospitalisations. moyenne des estimations OMS-CHOICE des coûts de ces rencontres dans les pays d’Afrique subsaharienne Voir Annexe supplémentaire pour les détails. Voir Tableau supplémentaire pour la description des hypothèses d’utilisation des ressources de soins de santé en consultation externe.

Entrées de coûts

Les coûts des médicaments ont été déterminés en estimant le nombre d’utilisation des ressources des patients hospitalisés et des consultations externes pour des conditions de santé spécifiées, puis en multipliant par les coûts estimés de ces consultations de soins de santé au Zimbabwe Tableau et annexe supplémentaire Pour les enfants âgés de & gt; mois, les estimations d’utilisation mensuelles stratifiées selon le statut VIH et ART ont été multipliées par LE pour estimer les coûts de soins de santé à vie

Validation de modèles et analyses de sensibilité

Les risques modélisés de TME, de mortalité infantile et d’IO maternelles post-partum ont été validés par rapport à des données publiées, précédemment rapportées avec des analyses de sensibilité approfondies Pour cette étude, nous avons réalisé des analyses de sensibilité univariées et multivariées sur les PTME, pédiatriques, maternelles et paramètres

Accès aux paramètres de soins

Nous avons examiné l’impact des taux déclarés d’absorption de la PTME, définis comme la proportion de femmes infectées par le VIH recevant des services de PTME et les ARV par rapport au pourcentage de livraison estimé pour le Zimbabwe; %, l’objectif de l’OMS; %, l’objectif de l’OMS; et%, signalé au Botswana voisin en [,,] Nous avons modifié la disponibilité des tests CD de% à% dans les Options A, B et B; Lorsque la numération des CD n’était pas disponible dans l’option A, les femmes étaient supposées initier un TAR uniquement au stade de l’OMS – maladie Nous avons également examiné l’impact de la réduction du TAR disponible en pédiatrie, estimé pour le Zimbabwe en et des taux déclarés de perte maternelle au suivi. LTFU de la prise en charge postnatale du VIH Tableau

Paramètres de santé cliniques

Nous avons défini un scénario de risque MTCT le plus bas, en utilisant les risques publiés les plus faibles pour l’efficacité et l’efficacité rapportées pour chaque schéma thérapeutique modélisé; un scénario de risque MTCT le plus élevé, combinant les risques publiés les plus élevés pour chaque régime; et un scénario supposant des risques MTCT égaux avec les options A et B Nous avons également utilisé des hypothèses sur l’EI pour les nourrissons exposés au VIH et infectés par le VIH: un scénario d’EH pédiatrique élevé, en utilisant les estimations de la limite supérieure présentées dans le tableau les estimations de la limite inférieure, un scénario de différence plus grande, les estimations les plus basses pour les enfants infectés par le VIH; les estimations les plus élevées pour les enfants non infectés par le VIH et, dans le scénario le plus petit, les estimations les plus élevées pour les enfants infectés par le VIH; En premier lieu, nous avons modifié l’efficacité du TAR de première intention lorsqu’il a repris après l’interruption du traitement antirétroviral, ce qui reflète la résistance potentielle aux médicaments associés à une interruption. Ensuite, nous avons examiné l’impact de la TAR. « Fatigue du traitement » pour les femmes qui commencent l’ART avec le nombre de CD & gt; cellules / μL uniquement pour la PTME, modélisé comme un risque accru d’échec virologique & gt; mois après l’instauration du traitement antirétroviral ou une réduction de l’efficacité du TAR en deuxième intention

Paramètres de coût

Les coûts estimés des soins de santé au Zimbabwe étant nettement inférieurs à ceux des pays voisins , nous avons répété l’analyse en utilisant les coûts du tableau supplémentaire de l’Afrique du Sud Dans le scénario de base, nous avons prudemment attribué les TARV aux nourrissons infectés par le VIH. ; Dans les analyses de sensibilité, nous avons attribué les coûts de la TAR à base de lopinavir / ritonavir à des enfants infectés par le VIH et exposés au sdNVP. Enfin, les coûts non médicamenteux de l’administration de médicaments antirétroviraux à la place de la zidovudine seule. , le personnel, les coûts de laboratoire n’ont pas été déclarés; nous avons également examiné l’impact de ces coûts de mise en œuvre dans la période prénatale

RÉSULTATS

Résultats de base

Risque pédiatrique VIH et LE

Parmi les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH, les taux d’infection au VIH projetés étaient:% d’antirétroviraux antiratals,% sdNVP,% Option A et% Tableau d’options B et B non actualisés projetés non actualisés incluant les nourrissons infectés par le VIH et non infectés par le VIH allaient d’années pas d’antirétroviraux anténataux à des années Options B et B

Tableau Résultats de base: Résultats projetés chez les mères et les enfants du programme national de prévention du VIH de la mère à l’enfant Espérance de vie pédiatrique, années après la naissance Espérance de vie maternelle, années après accouchement – Risque d’infection infantile non actualisé actualisé non actualisé Résultats cliniquesa Pas d’antirétrovirauxb% sdNVP% Option A% Option B% Option B% Coûts des soins prénataux, par accouchement Coûts de soins à vie, frais de santé maternels, à partir de la naissance Frais de santé liés au VIH, non actualisés actualisés non actualisés Coûts prévisionnels, Dollars américains Non ARVsb anténatal Option SdNVP A Option B Option B Espérance de vie pédiatrique, années à partir de la naissance Espérance de vie maternelle, années après accouchement – Risque d’infection par le VIH chez les nourrissons Undiscounted Di non actualisés ARVsb% sdNVP% Option A% Option B% Option B% Coûts des soins prénatals, par accouchement Coûts de santé à vie chez les enfants, à partir de la naissance Frais de santé liés au VIH pendant la grossesse Frais de soins non liés au VIH Remis non actualisés , US Dollarsa Pas d’antirétroviraux ARVsb sdNVP Option A Option B Option B Abréviations: ARV, médicaments antirétroviraux; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; sdNVP, dose unique de névirapinea Les projections de base prennent en compte le pourcentage de services de PTME au moment de l’accouchement, le lien avec les soins du VIH pendant l’allaitement, la perte de suivi maternel après l’accouchement et le% de traitement antirétroviral pédiatrique. Dans toutes les stratégies modélisées, les femmes éligibles au TAR liées à des soins liés au VIH après l’accouchement étaient supposées recevoir le traitement antirétroviral pour leur propre santé dans toutes les stratégies. Vue supplémentaire de la table supplémentaire

Coûts pédiatriques

Après le coût initial des NVP pendant l’allaitement maternel, les coûts de soins pédiatriques de l’option A sont devenus inférieurs à ceux des antirétroviraux après plusieurs années après l’accouchement. Figure A Cette constatation a persisté au cours de l’allaitement maternel. des horizons plus longs; les coûts annuels non actualisés par enfant allaient de $ sans antirétroviraux à $ Options Tableau B et B

Les coûts maternels après le sevrage sont plus élevés avec l’option B qu’avec les autres schémas, et les coûts de l’option B en raison d’un TAR retardé. Les coûts anténataux ne sont pas inclus dans les pays A et BC, les femmes infectées par le VIH avec un compte de CD & gt; cellules / μL, les coûts du TAR après l’accouchement pour les femmes qui ne sont pas éligibles au traitement antirétroviral pendant la grossesse CD compte & gt; Cellules / μL, pas de stade – Maladie, de la Coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA Modèle adulte du CEPAC Trois scénarios postnatals sont présentés: initier les ARV pendant la grossesse et continuer les ARV après le sevrage comme dans l’Option B; commencer à prendre des antirétroviraux pendant la grossesse et interrompre les ARV après le sevrage Option B; et ne pas initier les ARV pendant la grossesse mais rester pris en charge et initier le TAR si nécessaire Nombre de CD ≤ cellules / μL ou stade – maladie, comme dans les stratégies antirétrovirales, sdNVP et Option A Interrompre le TAR au sevrage permet d’économiser de l’argent ; cependant, cette interruption du TAR peut être associée à des effets négatifs sur la santé des mères infectées par le VIH si le taux de rétention est inférieur à% Tableau D, Coûts totaux des cohortes au cours des premières années après l’accouchement Coûts et coûts des soins de santé pédiatriques L’option B devient économique par rapport à l’option A quelques années après l’accouchement. arrow Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; ARV, médicaments antirétroviraux; sdNVP, dose unique de névirapine View largeTarifs téléchargés en dollars américains [USD] au cours des premières années après l’accouchement pour la prévention modélisée du virus de l’immunodéficience humaine de la mère à l’enfant schémas PTME de transmission du VIH au Zimbabwe A-D, coûts non actualisés Les coûts de soins de santé totaux pour les nourrissons avec% de traitement antirétroviral pédiatrique [ARV] disponibilité Les coûts de la prophylaxie NVP de la névirapine infantile Option A sont inclus dans les coûts de soins de santé pédiatriques Parce que la NVP infantile est modélisée en tant que coût pédiatrique, l’option A est plus chère que les autres pendant les premiers mois tandis que l’allaitement continue les régimes de PTME qui sont plus efficaces pour prévenir les infections infantiles entraînent des augmentations plus lentes des coûts des pentes plus plates au fur et à mesure que les coûts pédiatriques sont évités; les coûts des soins pédiatriques suivant l’option A deviennent inférieurs à ceux qui ne suivent pas d’antirétroviraux Les coûts de la prophylaxie antirétrovirale ARV et du traitement antirétroviral Les options B et B sont incluses dans les coûts maternels liés au VIH liés aux soins de santé Coûts des soins postnatals sont similaires à la suite des ARVs, des NVP sdNVP à dose unique et de l’option A: les femmes enrôlées dans les soins liés au VIH suivant ces stratégies sont supposées commencer le traitement antirétroviral lorsque la numération des CD tombe à ≤ cellules / μL ou stade – la maladie se développe Dans l’option B, toutes les femmes continuent leurs schémas thérapeutiques. Dans l’option B, les femmes qui n’ont pas eu de maladie avancée avant la grossesse interrompent leurs ARV, mais restent dans le groupe B. soins et ré-amorcer le traitement antirétroviral une fois que le nombre de CD tombe à ≤ cellules / μL ou stade – la maladie se développe En conséquence, les coûts maternels après le sevrage sont plus élevés avec l’option B qu’avec Les autres traitements et les coûts de l’option B en raison de l’utilisation tardive du TAR sont beaucoup moins élevés après le sevrage que les coûts après l’option A par années après l’accouchement. Les coûts anténataux ne sont pas inclus en A et en C.-B. ; cellules / μL, les coûts du TAR après l’accouchement pour les femmes qui ne sont pas éligibles au traitement antirétroviral pendant la grossesse CD compte & gt; Cellules / μL, pas de stade – Maladie, de la Coût-efficacité de la prévention des complications du SIDA Modèle adulte du CEPAC Trois scénarios postnatals sont présentés: initier les ARV pendant la grossesse et continuer les ARV après le sevrage comme dans l’Option B; commencer à prendre des antirétroviraux pendant la grossesse et interrompre les ARV après le sevrage Option B; et ne pas initier les ARV pendant la grossesse mais rester pris en charge et initier le TAR si nécessaire Nombre de CD ≤ cellules / μL ou stade – maladie, comme dans les stratégies antirétrovirales, sdNVP et Option A Interrompre le TAR au sevrage permet d’économiser de l’argent ; cependant, cette interruption du TAR peut être associée à des effets négatifs sur la santé des mères infectées par le VIH si le taux de rétention est inférieur à% Tableau D, Coûts totaux des cohortes au cours des premières années après l’accouchement Coûts et coûts des soins de santé pédiatriques L’option B devient économique par rapport à l’option A quelques années après l’accouchement. arrow Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; ARV, médicaments antirétroviraux; sdNVP, une dose unique de névirapine

Maternelle LE

Chez les femmes infectées par le VIH, le nombre d’ARV maternels non actualisés, l’année A et l’option B était le plus bas dans les années de stratégie sdNVP, en raison de l’impact modélisé de la résistance aux inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques sur les traitement antirétroviral de première intention et intermédiaire dans les années de la stratégie de l’option B, reflétant les bienfaits du traitement antirétroviral pendant la grossesse et l’allaitement, mais interrompu après le sevrage

Coûts maternels

Bien que de faibles différences dans les coûts maternels à court terme résultent de la pharmacorésistance modélisée suite à la VPNP, les coûts annuels étaient similaires pour les antirétroviraux, les VPR sdNVP et les options B et B de l’option A, nécessitant des schémas médicamenteux pendant la grossesse et l’allaitement. L’option B conférait des coûts maternels inférieurs à ceux de l’option B après le sevrage en raison des TAR différés lorsque les femmes sans maladie avancée interrompaient le traitement antirétroviral, et les coûts maternels avec l’option B étaient inférieurs à l’option A plusieurs années après l’accouchement. les coûts maternels liés au VIH chez les femmes ont varié de $ Option B à $ Option B Table

Analyse coût-efficacité

On a projeté que l’option B produirait une mère nourricière mère-enfant à prix réduit combinée de $ par paire mère-nourrisson et un enfant mère LE combiné par rapport à l’option B, la sdNVP, option A, et aucune stratégie antirétrovirale d’ARV En remplacement des années LE combinées à des durées de vie actualisées plus élevées – par paire mère-enfant et donc «dominées» Remplacer l’Option B par l’Option B augmenterait les coûts $ par paire mère-enfant et années LE, avec un ICER de $ par YLS Considérant le coût total combiné de la mère nourricière de l’ANC, l’option B est devenue économique par rapport à l’option A par années après l’accouchement. Figure D; Tableau supplémentaire

TED, Années de livraison ICER, Dollars US par YLS Base-Case Projectionsc Projections de base% Absorption de la PTME, rétention dans les soins maternels postnataux, disponibilité pédiatrique ART Option B Option A Dominéed sdNVP Domination Non ARVs prénataux Dominés Option B Sensibilité Analyses Accès aux soins paramètres: Réduction de l’absorption de PTME% de femmes infectées par le VIH recevant des ARV par accouchement; % de lien avec les soins postnataux Option B Option A Dominée sdNVP Dominée Non Vétérinaire prénatale Dominée Option B Perte maternelle accrue au suivi après l’accouchement% en année,% par année par la suite Option B Option A SdNVP dominé Dominée Non Antirétroviraux ARV Dominée Option B Réduction pédiatrique Disponibilité de l’ART% d’enfants infectés; Estimation Zimbabwe Option B sdNVP Option dominée A Dominé Pas d’antirétroviraux ARV dominée Option B Accès actuel aux soins% Absorption de la PTME,% lien avec les soins maternels postnataux, augmentation de l’UTMM maternel,% disponibilité de TAR pédiatrique Option B sdNVP Option dominante A Domination Aucune ARV anténatale Option dominée B Paramètres de santé cliniques: «Fatigue du traitement»: risque mensuel d’échec virologique après un traitement antirétroviral de première ligne =% pour les femmes commençant un TAR avec un compte de CD & gt; cellules / μL Options B / B × risque de base Option B Option A sdNVP Domination Non ARVs prénataux dominés Option B Paramètres d’utilisation des ressources: Coût des soins de santé en Afrique du Sud Option B Option A Dominée sdNVP Option dominante B Pas d’antirétroviraux dominés Régimes modélisés et schéma de PTME Coûts combinés par paire mère-enfant, actualisés, Dollars US Espérance de vie cumulée par paire mère-enfant, actualisée, années après accouchement ICER, Dollars US par YLS Base-Case Projectionsc Projections de base de référence% Absorption de la PTME, rétention dans les soins maternels postnataux, pédiatrie ART disponible Option B Option A Dominée s sNNP Dominée Non ARVs prénataux dominés Option B Analyse de sensibilité Accès aux paramètres de soins: Absorption réduite de la PTME% de femmes infectées par le VIH recevant des ARV par accouchement; % de lien avec les soins postnataux Option B Option A Dominée sdNVP Dominée Non Vétérinaire prénatale Dominée Option B Perte maternelle accrue au suivi après l’accouchement% en année,% par année par la suite Option B Option A SdNVP dominé Dominée Non Antirétroviraux ARV Dominée Option B Réduction pédiatrique Disponibilité de l’ART% d’enfants infectés; Estimation Zimbabwe Option B sdNVP Option dominée A Dominé Pas d’antirétroviraux ARV dominée Option B Accès actuel aux soins% Absorption de la PTME,% lien avec les soins maternels postnataux, augmentation de l’UTMM maternel,% disponibilité de TAR pédiatrique Option B sdNVP Option dominante A Domination Aucune ARV anténatale Option dominée B Paramètres de santé cliniques: «Fatigue du traitement»: risque mensuel d’échec virologique après un traitement antirétroviral de première ligne =% pour les femmes commençant un TAR avec un compte de CD & gt; cellules / μL Options B / B × risque de base Option B Option A sdNVP Domination Non ARVs prénataux dominés Option B Paramètres d’utilisation des ressources: Coût des soins de santé en Afrique du Sud Option B Option A Dominée sdNVP Option dominante B Pas d’antirétroviraux dominés pour les schémas pharmacothérapeutiques comparés au ZDV seul Option A Option B sdNVP Dominé Non ARV dominés Option B Abréviations: TAR, traitement antirétroviral; ARV, médicaments antirétroviraux; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; ICER, rapport coût-efficacité incrémental; LTFU, perdue de vue; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; PTME, prévention de la transmission de la mère à l’enfant; sdNVP, une dose unique de névirapine; YLS, année de vie sauvée; ZDV, zidovudinea Coûts combinés = coût de la PTME coût maternel Coût des soins de santé liés au VIH Coût des soins de santé infantile à vie par paire mère-enfantb Espérance de vie combinée = espérance de vie maternelle à partir de l’accouchement espérance de vie à partir de la naissance des services de PTME au moment de l’accouchement,% de lien avec les soins du VIH pendant l’allaitement maternel, aucune perte de suivi maternel après l’accouchement et% de disponibilité de TAR pédiatrique pour les nourrissons infectés par le VIH dominé désigne une intervention plus coûteuse et moins efficace Une analyse de sensibilité Veuillez consulter le tableau supplémentaire pour plus de détails concernant toutes les analyses de sensibilité, y compris la répartition des coûts et l’espérance de vie entre les mères et les nourrissons.

Analyses de sensibilité

Paramètres d’accès aux soins

La conclusion qu’aucun antirétroviral, sdNVP et option A étaient plus coûteux mais moins efficace que l’option B était robuste avec une utilisation réduite des services de PTME ou l’accès aux tests de CD, ainsi qu’avec la disponibilité actuelle des traitements pédiatriques, et le ICER de l’option B comparé à l’option B dans ces scénarios restait $ par table YLS, tableau supplémentaire Avec les taux signalés de LTFU provenant des soins maternels postnataux du VIH, le ICER de l’option B comparé à l’option B a diminué à $ par YLS. l’accès aux soins au Zimbabwe a été simulé pour l’adoption de la PTME,%; disponibilité de l’ART pédiatrique,%; LTFU maternelle,% en année,% par année par la suite

Paramètres de santé cliniques

Les conclusions de la politique de base étaient inchangées dans tous les scénarios de risque modélisés pédiatriques LE et TME, y compris lorsque les risques de TME étaient égaux aux options A et B, ainsi que dans divers scénarios de «fatigue thérapeutique» pour les femmes débutant des traitements médicamenteux avec numération CD & gt; cellules / μL Tableau supplémentaire Les résultats étaient sensibles, cependant, au risque d’échec virologique après des mois sous traitement antirétroviral. Lorsque ce risque était augmenté – du pli de base à>% par mois, l’option B ne dominait plus l’option A; quand elle a été augmentée -plié à% par mois, l’option A a dominé le tableau de l’option B; Tableau supplémentaire

Paramètres de coût

Tableau complémentaire Dans les analyses de sensibilité fondées sur les coûts des soins de santé en Afrique du Sud, le rapport final sur l’ICR de l’option B par rapport à l’option B était de $ par tableau YLS. La différence entre les consultations prénatales et le traitement antirétroviral. les coûts de mise en œuvre entre les schémas pharmacothérapeutiques et la zidovudine seule devaient être ≥ $ par personne pour modifier la comparaison entre les options A et B; à $ par personne, l’option B n’entraînait plus de coûts mais restait très rentable par YLS par rapport à l’option A Même avec des coûts de mise en œuvre aussi élevés que $ par personne, le ICER de l’option B par rapport à l’option A par tableau supplémentaire YLS

DISCUSSION

L’option B L’interruption du traitement antirétroviral efficace dans l’option B peut avoir des effets délétères sur la santé maternelle Données randomisées comparant les résultats de santé maternelle des options B et B sont prévus prochainement Entre-temps, nous supposons un déclin rapide de la MC après une interruption du TAR basée sur d’autres essais , avec un risque accru d’IO. Par conséquent, l’option B devrait augmenter les LE par années par rapport à l’option B compatible avec les impacts modélisés d’autres interventions liées au VIH , avec un RCED de $ par YLS Bien que ce rapport dépasse le seuil du produit intérieur brut pour le rapport coût-efficacité au Zimbabwe $ par YLS [, ], il se situe dans la fourchette inférieure des ICER rapportés pour les interventions liées au TAR dans les pays en développement $ – $ par YLS et représente donc un retour sur investissement comparable à beaucoup de prog L’option B peut représenter un meilleur investissement en soins de santé comparé à l’option B dans des conditions spécifiques. Premièrement, l’interruption B de l’ART peut causer un plus grand préjudice à la santé maternelle dans des conditions programmatiques réelles que dans nos simulations directives-concordantes. Lorsque les femmes sont perdues de vue après le sevrage, la progression de la maladie est inobservée et ne peut pas conduire à une réinitiation rapide de l’ART Une telle progression de la maladie est plus rapide lorsque l’ARV est interrompue plusieurs mois avant l’option B de l’USLT. À l’option B de l’UGBF, l’option B mène à des années d’ES actualisées projetées, même inférieures aux années antirétrovirales , et l’option B devient plus rentable que l’option B $ par SLJ Deuxièmement, les analyses utilisant les données de coûts de RSER Afrique du Sud, $ par YLS; Le produit intérieur brut [$] suggère que l’option B peut être très rentable comparativement à l’option B dans les milieux à revenu élevé où les coûts des soins de santé sont plus élevés Troisièmement, cette analyse exclut plusieurs avantages supplémentaires de l’option B qui pourraient la rendre encore plus efficace. prévention de la tuberculose maternelle, réduction du risque d’infection chez les nourrissons , transmission du VIH aux partenaires masculins , poussées d’hépatite B dues à l’interruption des ARV et TME lors des grossesses subséquentes lorsque les femmes sont déjà sous TARV à la conception [ ] Cette analyse comporte plusieurs limites. Premièrement, tous les modèles simplifient nécessairement les processus complexes; Par exemple, les hypothèses sur les soins de santé infantiles impliquaient des incertitudes sur les soins de santé dans un avenir lointain. Cependant, les hypothèses, les hypothèses de coûts et les résultats cliniques et économiques projetés étaient similaires à ceux précédemment rapportés et nous avons testé l’impact des hypothèses biologiques et opérationnelles. Sauf indication contraire, l’impact sur les conclusions politiques était minime, principalement parce que les hypothèses étaient cohérentes dans les stratégies de PTME. Deuxièmement, nous avons exclu l’impact potentiel de la résistance virale médicamenteuse chez les nourrissons infectés malgré l’exposition à des schémas thérapeutiques ARV modélisés. Si le VIH résistant est plus préoccupant pour les nourrissons qui sont infectés alors qu’ils sont exposés aux ARV maternels par le lait maternel qu’à la monoprophylaxie prolongée de la NVP, les avantages des options B et B vs l’option A sera atténuée Enfin, notre analyse a supposé un système de soins de santé Dans une perspective sociétale, les interventions qui préviennent les infections à VIH chez les nourrissons et préviennent la morbidité et la mortalité chez les femmes seraient encore plus rentables, évitant les coûts de transport et les pertes de salaire pour les soins médicaux et permettant les gains de productivité des femmes en bonne santé. les enfants qui deviendront des adultes en bonne santéComme dans d’autres études, nous trouvons que les programmes de PTME basés sur sdNVP sont économiques, comparé à aucune intervention de PTME . Ceci est la première analyse pour comparer sdNVP et Options A, B, et B – et les résultats maternels et infantiles à long terme après la PTME [,,,] Nous constatons que, avec des soins conformes aux directives, l’option A est économique par rapport à sdNVP; L’option B devient plus efficace et moins coûteuse que l’option A dans les années suivant la livraison; et l’option B offre des avantages cliniques supplémentaires et une valeur économique comparable à d’autres interventions VIH largement utilisées Nous prévoyons que les résultats cliniques de ces analyses seront généralisables à de nombreux contextes africains où l’allaitement maternel prolongé est la norme et que les résultats économiques de base peuvent également être Bien que les politiques spécifiques dépendront des ressources disponibles ainsi que des considérations importantes d’équité, de faisabilité et de populations prioritaires , les programmes de PTME devraient progresser rapidement vers ces pays plus efficaces et économiquement efficaces. stratégies

Remarques

Remerciements Les auteurs sont redevables à Sue J. Goldie, Steven Sweet et Stephen Resch pour l’estimation des coûts de soins de santé pour le Zimbabwe appropriée à la récente période d’hyperinflation. Nous tenons également à remercier Jennifer Chu, Katie Doherty et Kathleen Kelly Batsirai Chikwinya, Agnes Mahomva, Stanley Mashumba, Rumbidzai Mugwagwa et Charity Zvandaziva pour une interprétation critique des premiers résultats du modèle Nous remercions également l’équipe et les chercheurs de CEPAC-International pour leur contribution ALC a eu un accès complet à toutes les données et résultats de cette étude et a la responsabilité finale de la décision de soumettre à la publication un soutien financier Ce travail a été soutenu par la Fondation Elizabeth Glaser Pediatric AIDS; l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses et l’Institut national de la santé infantile et du développement humain, des Instituts nationaux de la santé K AI à A L C; K AI à K A F; R AI à R P W, A R, J-E P, K A F; Réseau IMPAACT à R P W, J-E P, K A F; et le Centre de recherche sur le SIDA de l’Université Harvard à KAF, RPW Les bailleurs de fonds n’ont joué aucun rôle dans la conception des études, l’interprétation des résultats ou la publication des conflits d’intérêt potentiels. Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués