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Essai clinique randomisé, à double insu sur l’imiquimod topique avec l’antimoniate de méglumine parentérale dans le traitement de la leishmaniose cutanée au Pérou

ContexteLes traitements actuels de la leishmaniose cutanée sont limités par leur toxicité, leur coût élevé, leur inconfort et l’émergence de la pharmacorésistance. De nouvelles approches, y compris des thérapies combinées, sont urgentes. Nous avons réalisé un essai randomisé en double aveugle de traitement à l’antimoine parenteral et à l’imiquimod topique. un modulateur de la réponse immunitaire innée versus un traitement par l’antimoine seul chez des sujets atteints de leishmaniose cutanée pour lesquels un traitement initial à l’antimoine avait échoué. Des sujets ayant une résistance clinique à l’antimoine ont été recrutés à Lima, au Pérou, entre février et décembre Tous les sujets ont reçu antimoniate de méglumine mg / kg / jour im ou iv et ont été randomisés pour recevoir soit l’imiquimod topique% crème Aldara; M Médicaments ou contrôle du véhicule tous les deux jours pendant plusieurs jours Les lésions et les événements indésirables ont été évalués pendant le traitement et au,,, et mois après la période de traitement.RésultatsLe nombre moyen de lésions était par personne; % des lésions étaient faciales et% étaient ulcératives Il n’y avait pas de différences majeures entre les groupes, et tous sauf les sujets achevés thérapie Des événements indésirables légers ont été rapportés par% des sujets, mais seul l’érythème s’est produit plus fréquemment dans le groupe imiquimod. plus rapidement dans le groupe imiquimod:% du groupe imiquimod obtenu une guérison au mois après la période de traitement contre% du groupe crème du véhicule P ⩽; % du groupe imiquimod en mois versus% du groupe crème véhicule P ⩽; et% du groupe imiquimod à des mois versus% du groupe de crème de véhicule P sc Les cicatrices résiduelles dans le groupe imiquimod étaient moins proéminentes que dans le groupe de crème de véhicule

La leishmaniose est un grave problème de santé publique dans le monde en développement Au moins un million de personnes sont exposées au risque d’infection dans les pays. La maladie est causée par la famille des parasites protozoaires de Leishmania, transmise par les phlébotomes, dans les leishmanioses cutanées, nodulaires ou ulcératives. Certaines espèces peuvent également causer des maladies cutanéo-muqueuses et viscérales, ce qui peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes. Le spectre des pathologies dans une zone géographique donnée dépend de la diversité des espèces de Leishmania. Dans cette région Au Pérou, les céramiques anthropomorphes de la civilisation Mochica démontrent clairement la présence de la leishmaniose à l’époque précolombienne Les principales sous-espèces de Leishmania au Pérou sont Leishmania Viannia braziliensis et Leishmania Viannia peruviana, toutes deux associées. avec la leishmaniose cutanée, ou « Uta », le terme quechua les lésions défigurantes qui apparaissent sur le visage et d’autres parties du corps exposées Les composés antimonieux pentavalents, développés il y a plusieurs années, restent les principaux agents thérapeutiques de la leishmaniose [,,] Cependant, le traitement par l’antimoine pentavalent est cher. au Pérou, de longues injections quotidiennes pendant des semaines et souvent compliquées par la toxicité, la fatigue, la cardiopathie et la pancréatite. En outre, la résistance à l’antimoine pentavalent augmente dans certaines régions du monde où le Leishmania est endémique , y compris le Pérou. C, observations non publiées L’amphotéricine B et la pentamidine sont considérées comme des traitements de seconde intention, car elles peuvent provoquer des effets toxiques irréversibles, par exemple une insuffisance rénale Plus récemment, la miltéfosine est efficace contre la leishmaniose de l’Ancien Monde et du Nouveau Monde. et ne peut pas être administré aux femmes en âge de procréer Des combinaisons thérapeutiques alternatives ou plus efficaces sont donc Afin de mieux gérer la leishmaniose, nous avons exploré le potentiel de traitement de la leishmaniose avec un immunomodulateur, imiquimod Imiquimod a été développé à l’origine pour traiter les infections virales, et imiquimod% crème Aldara; M Pharmaceuticals a reçu l’approbation réglementaire aux États-Unis, la nouvelle demande de drogue de la Food and Drug Administration des États-Unis, Canada Santé Canada, DIN et l’Agence européenne pour l’évaluation des médicaments, ECSET pour le traitement du papillomavirus humain. l’imiquimod pourrait activer les macrophages pour tuer les amastigotes de Leishmania in vitro et pourrait réduire la gravité de la maladie dans un modèle murin de leishmaniose cutanée Dans un petit essai clinique ouvert au Pérou , nous avons observé des lésions cutanées cliniquement réfractaires L’imiquimod s’est avéré être un agoniste du TLR du récepteur de type toll sur les macrophages et les cellules dendritiques TLR peut diriger le développement d’une réponse immunitaire de type Th. De telles réponses immunitaires sont nécessaires pour la résolution de la leishmaniose Pour confirmer que la combinaison Nous avons réalisé un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo en utilisant des composés d’antimoine pentavalent en association avec de l’imiquimod% topique ou une crème de contrôle de véhicule pour le traitement de la leishmaniose cutanée. le traitement de la leishmaniose cutanée au Pérou Nous montrons que, lorsqu’il est utilisé en association avec des composés d’antimoine pentavalent, l’imiquimod réduit significativement le temps nécessaire pour une guérison complète de la leishmaniose cutanée et peut réduire la sévérité des cicatrices

Patients, matériaux et méthodes

Sujets d’étude

Les sujets atteints de leishmaniose cutanée ont été identifiés dans les centres de santé ruraux des régions des Andes péruviennes – au dessus du niveau de la mer et dans la jungle péruvienne où la leishmaniose cutanée est endémique, y compris les provinces de Churin, Barranca, Yauyos, Satipo, Chachapoyas, Cusco et Madre de Dios Nous avons considéré que les patients des régions des vallées andines étaient infectés par LV peruviana et que les patients des régions de la jungle amazonienne inférieure étaient infectés par LV braziliensis, comme cela a été décrit précédemment Les sujets ont été référés à l’Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbolt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Un des objectifs de cette étude était de déterminer si un traitement associant l’imiquimod et l’antimoniate de méglumine pouvait augmenter le taux de guérison chez les patients pour lesquels un traitement antérieur par l’antimoniate de méglumine avait échoué. : chaque sujet doit avoir subi une parasitologie Leishmaniose cutanée médiée et antécédents d’échec du traitement par l’antimoniate de méglumine Les critères d’exclusion étaient l’atteinte de la muqueuse, la grossesse, l’allaitement, la lésion avec une zone de gt; cm, antécédents de maladie hépatique ou rénale, allergie à l’antimoine ou à l’imiquimod, ou présence d’un autre trouble médical important, par exemple insuffisance hépatique, insuffisance rénale, sida ou tuberculose. Entre février et août, un total de patients suspects de leishmaniose cutanée a été évalué La leishmaniose cutanée a été confirmée chez les patients par frottis d’aspiration, biopsie, culture et / ou PCR. La plupart des autres patients présentaient des lésions causées par des champignons ou des bactéries. Les patients atteints de leishmaniose cutanée confirmée avaient échoué dans leur traitement par antimoniate de méglumine. rencontré les critères d’inclusion et ont été recrutés Les patients restants ont été traités avec un cours standard d’antimoniate de méglumine; Les sujets ont également dû accepter de rester à Lima pendant la durée des traitements actifs Tous les patients avaient une évaluation médicale complète à l’inscription Si la présentation clinique soulevait la possibilité d’une infection bactérienne. des lésions suintantes actives, une macération tissulaire et une odeur nauséabonde, un traitement par antibiotique local ou systémique et un nettoyage quotidien de la lésion ont été initiés pour résoudre l’infection avant l’entrée dans l’étude. Les numéros de lésion ont été enregistrés et une feuille de plastique a été enregistrée. La confirmation parasitologique a été réalisée par coloration au Giemsa de prélèvements de lésions ou de prélèvements de biopsie, par culture dans des milieux Nicola de Novy-Macneal et / ou par PCR. Le protocole d’étude et le formulaire de consentement ont été approuvés par les comités d’éthique de la recherche de l’Université McGill et de l’Université uana Cayetano Heredia Lima, Pérou et a suivi la Déclaration d’Helsinki de Tous les sujets ou leurs tuteurs ont fourni un consentement éclairé et écrit

Étudier le design

Tous les sujets inscrits à l’étude ont reçu un traitement standard mg / kg par jour avec l’antimoniate de méglumine Glucantime; Aventis Pharma pendant plusieurs jours Ce médicament a été administré par voie intramusculaire à des enfants âgés de ⩽ ans appartenant au groupe des imiquimod et provenant du groupe témoin du véhicule ou par perfusion intraveineuse lente sur min chez les sujets âgés. Les sujets ont également été randomisés pour recevoir l’imiquimod% crème de véhicule crème ou placebo véhicule utilisé pour l’imiquimod mais avec des ingrédients inactifs: acide isostéarique, alcool cétylique, alcool sterylique, pétrole blanc, polisorbate, mosnosterate de sorbitane, glycérine, gomme de xanthane, eau purifiée, alcool benzylique, méthylparabène et propylparabène; M Pharmaceuticals Une couche mince de crème a été appliquée à chaque lésion tous les jours pendant des jours, par exemple, applications. Chaque paquet de traitement numéroté avait des sachets qui étaient identiques en apparence et contenaient soit la crème imiquimod ou la crème de véhicule. La crème a été appliquée le matin par le médecin et a été frottée dans les lésions jusqu’à ce que les pansements occlusifs ne soient plus visibles, mais un «bouchon» en plastique stérile a été utilisé. utilisé pour les lésions non sur le visage, pour empêcher l’enlèvement de la crème par les vêtements. Les sujets ont été chargés d’enlever le capuchon après ~ h et de laver les lésions avec de l’eau et du savon après la période de traitement. se produire soit à Lima, soit dans les centres de santé provinciaux, des mois, des mois et des mois après la fin du traitement chaque jour de traitement actif et lors des visites de suivi, Les caractéristiques des effets indésirables ont été sollicitées auprès des patients au moyen d’un questionnaire structuré Une échelle de notation semi-quantitative pour l’évaluation des effets indésirables a été utilisée: le grade a été défini comme absence d’interférence significative avec les activités quotidiennes; le grade a été défini comme une légère interférence avec les activités quotidiennes, mais aucun traitement requis; et le grade a été défini comme une interférence grave avec les activités quotidiennes et le traitement ou l’intervention requis. Seuls les effets indésirables classés par catégorie ou ont été observés; noter que de nombreux symptômes sont typiquement rapportés chez les sujets atteints de leishmaniose, même lorsqu’ils ne reçoivent pas de traitement. Des photos de chaque lésion ont été obtenues, et les résultats cliniques ont été formellement estimés jours, et de traitement actif et à chaque visite de suivi. étaient présents, le résultat clinique a été défini par l’état de la lésion la moins bien cicatrisée. Les résultats cliniques ont été définis comme suit: « guérison clinique » a été définie comme une réépithélialisation complète sans signes d’inflammation; « Amélioration clinique » a été définie comme une réduction de la taille de la lésion et de l’inflammation mais sans réépithélialisation complète; et «échec du traitement» a été défini comme absence d’amélioration, la lésion étant inchangée ou pire par rapport à son statut au début du traitement chez les patients avec & gt; lésion, le score de réponse final était basé sur la lésion avec le moins d’amélioration À la fin des mois de l’étude, les patients pour lesquels la thérapie avait échoué recevaient un traitement ambulatoire avec de l’amphotéricine B par voie intraveineuse en mg de% de dextrose tous les deux jours. dose cumulative totale de – mg / kg ou un maximum de g

analyses statistiques

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SigmaStat, version SPSS. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes des variables continues: âge, durée de la maladie et nombre de lésions. Les valeurs médianes ont été comparées au test de Wilcoxon. état clinique ont été comparés en utilisant le test exact de Fisher Les différences ont été considérées comme significatives lorsque les valeurs P étaient & lt;

Résultats

Les caractéristiques démographiques des patients sont présentées dans le tableau Il n’y avait pas de différences significatives entre le groupe imiquimod et le groupe témoin du véhicule en ce qui concerne tout paramètre. les sujets étaient des travailleurs domestiques ou des agriculteurs, et il y avait une répartition égale des origines géographiques entre les régions de montagne et de la jungle pour les groupes de traitement

Tableau Caractéristiques démographiques des sujets atteints de leishmaniose traités par crème imiquimod% ou crème véhicule placebo Caractéristique Groupe imiquimod n = Groupe de véhicules n = Âge en années Moyenne ± écart-type ± ± Échelle médiane – – Sexe, non masculin / féminin / / Profession, non de sujets Agriculteur andinais Agriculteur de la jungle Biologiste Ingénieur Ouvrier du ménage Policier Région où la leishmaniose a été acquise, non de sujetsa Montagnes Jungle Caractéristique Groupe imiquimod n = Groupe de véhicules n = Âge en années Moyenne ± SD ± ± Portée médiane – – Sexe, non masculin / féminin / Occupation, non de sujets Agriculteur andinais Agriculteur de la jungle Biologiste Ingénieur Ouvrier de ménage Policier de l’enfant Région où la leishmaniose a été acquise, non de sujetsa Montagnes Jungle NOTEP n’était pas significatif pour toutes les comparaisons entre les groupesaLes montagnes incluent les Andes entre et mètres au-dessus du niveau de la mer; La jungle comprend la forêt amazonienne entre et mètres au-dessus du niveau de la mer. Les principales caractéristiques des lésions sont indiquées dans le tableau. Les lésions ont été évaluées: lésions dans le groupe imiquimod et dans le groupe témoin. nodulaire ou ulcéreuse, taille de la lésion médiane, cm pour le groupe imiquimod vs cm pour le groupe témoin du véhicule, ou durée de la médiane, mois pour le groupe imiquimod vs mois pour le groupe témoin du véhicule Neuf des sujets avaient des ganglions lymphatiques enflés, et de la les lésions présentaient initialement une surinfection bactérienne, mais les différences entre les groupes n’étaient pas significatives

Tableau Caractéristiques des lésions chez les sujets atteints de leishmaniose traités par crème imiquimod% ou crème placebo Caractéristique Groupe Imiquimod n = Groupe de véhicules n = P Localisation de la lésion, pas de lésions Visage … Membre supérieur … Membre inférieur NS Durée de la maladie, mois Moyenne ± SD ± ± … Portée médiane – – Superficie totale des lésions par lésion, cm Moyenne ± SD ± ± … Portée médiane – – … Type de lésion, pas de lésion Ulcéreuse NS Proliférative NS Verrucose NS Infiltrante NS Nodulaire NS Adénopathie, pas de lésion Présent … Absent NS Superinfection bactérienne, pas de lésions Présence … Absente NS Caractéristique Imiquimod groupe n = Groupe de véhicule n = P Localisation de la lésion, pas de lésions Visage … Membre supérieur … Membre inférieur NS Durée de la maladie, mois Moyenne ± écart-type ± … Portée médiane – – Superficie totale des lésions par lésion, cm Moyenne ± SD ± ± … Portée médiane – – … Type de lésion, pas de lésion Ulcérative NS Proliférative NS Verrucose NS Infiltrante NS Nodulaire NS Adénopathie, absence de lésions Présente … Absent NS Surinfection bactérienne, pas de lésion Présent … Absent NS NOTEP n’était pas significatif pour toutes les comparaisons entre groupesVoir Grand Un patient ayant reçu un traitement par ataxie à l’imiquimod Des effets neurotoxiques du traitement à l’antimoine ont été rapportés , et l’ataxie du patient a débuté a reçu la première application d’imiquimod Il a récupéré sans incident après que la thérapie avec l’antimoine a été arrêtée et a été traitée et traitée avec l’amphotéricine B Aucun autre événement défavorable sérieux n’a été signalé Un deuxième patient randomisé au groupe imiquimod a été découvert pour avoir une lésion muqueuse Le traitement a été initié et a été exclu de l’étude. Ce patient a également été traité avec succès par l’amphotéricine B Les effets indésirables locaux sont résumés dans le tableau œdème, démangeaison, brûlure et / ou douleur locale chez de nombreux sujets mais également signalés par les sujets traités. avec l’imiquimod et ceux traités avec la crème placebo Seul un érythème léger était plus fréquent chez les sujets du groupe imiquimod et était évident pendant la majeure partie de la période de traitement des sujets du groupe imiquimod par rapport aux sujets du groupe crème du véhicule; P = Les symptômes locaux n’étaient pas suffisamment inconfortables pour qu’un sujet abandonne la thérapie

Tableau Effets indésirables observés chez les sujets atteints de leishmaniose traités par crème imiquimod% ou crème placebo véhicule Aucun des sujets Effet indésirable Groupe imiquimod n = Groupe de véhicules n = Tous Aucun Œdème Oui Non Démangeaisons Oui Non Brûlures Oui Non Douleur Oui Non Érythème Oui a Non Non de sujets Effet indésirable Groupe imiquimod n = Groupe de véhicules n = Tous aucun Œdème Oui Non Démangeaisons Oui Non Brûlure Oui Non Douleur Oui Non Érythème Oui a Non L’aP était statistiquement significatif chez les sujets érythémateux P =, mais pas pour les autres effets indésirablesVue LargeL’évolution des lésions Parmi les sujets des groupes crème imiquimod et véhicule, le tableau et les figures montrent des différences frappantes dans la proportion de sujets qui ont obtenu une guérison clinique au bout de plusieurs mois et après la fin du traitement. , P & lt; et P & lt; , respectivement; Les sujets traités par l’imiquimod ont guéri plus rapidement que ceux traités avec le placebo Lors des visites de suivi au mois et après la période de traitement, les différences entre les groupes n’étaient pas statistiquement significatives

Tableau Réponse des lésions au traitement chez les sujets atteints de leishmaniose traitée par crème imiquimod% ou crème placebo véhicule Non% des sujets Temps après la fin du traitement, réponse Groupe imiquimod n = d Groupe véhicule n = P χ Au jour Non amélioré / pire … … Amélioréa … … Curedb Au mois Non amélioré / pire … … Amélioré … … Guéri Au mois Non amélioré / pire … … Amélioré … … Guéri Au mois Non amélioré / pire … … Amélioré … … Guéri Au mois Non amélioré / pire Amélioré … … Guéri Au mois Traitement échoué c … Guéri Non% de sujets Temps après la fin du traitement, réponse Groupe imiquimod n = d Groupe de véhicules n = P χ Au jour Non amélioré / pire … … Amélioréa … … Curedb Au mois Non amélioré / pire … … Amélioré … … Guéri Au mois Non amélioré / pire … … Amélioré … … Guéri Au mois Non amélioré / pire … … Amélioré … .. acouphènes et bourdonnements d’oreille. Guéri Au mois Non amélioré / moins bon Amélioré … … Guéri Au mois Traitement échoué … … guéri Les patients dont les lésions ne se sont pas améliorées ou aggravées étaient les mêmes de mois à mois.Amélioré est défini comme une réduction de la taille de la lésion sans signes d’inflammation, mais avec réépithélialisation incomplètebCurée est définie comme réépithélialisation complète sans signes d’inflammationc L’échec du traitement est défini comme une lésion active et inchangée ou pire, comparée à son état au début du traitementDeux patients ont abandonné l’étude L’un a présenté des effets indésirables dus au traitement à l’antimoine et l’autre a développé une lésion muqueuse w Large

Figure Vue largeDownload slideLe pourcentage de sujets complètement guéris à divers moments après l’achèvement du traitement. Le traitement a été défini comme une réépithélialisation complète sans signes d’inflammation. Le premier jour correspond à la fin du traitement et les autres représentent des mois. Le traitement a été défini comme une réépithélialisation complète sans signes d’inflammation. Le premier jour représente la fin de la journée de traitement, et les autres représentent des mois après l’achèvement du traitement

Figure View largeTélécharger l’évolution de lésions isolées chez des sujets représentatifs atteints de leishmaniose présumée être due à l’isolat de montagne Leishmania Viannia peruviana traité avec antimoniate de méglumine et imiquimod% crème panneaux supérieurs ou avec antimoniate de méglumine et panneaux inférieurs crème de véhicule. où LV peruviana est endémique La vitesse de cicatrisation et de cicatrisation des lésions est améliorée chez les sujets traités par l’antimoniate de méglumine combiné à l’imiquimod. Le jour représente la ligne de base.L’évolution des lésions isolées chez des sujets représentatifs avec une leishmaniose présumée être due à l’isolat de montagne Leishmania Viannia peruviana. qui ont été traités avec l’antimoniate de méglumine et imiquimod% des panneaux supérieurs de crème ou avec l’antimoniate de méglumine et les panneaux inférieurs crème de véhicule Ces individus provenaient des endroits de montagne où LV peruviana est endémique La vitesse de cicatrisation des lésions et cicatrice anneau sont améliorés chez les sujets traités avec antimoniate de méglumine combinée et imiquimod Day représente la ligne de base

Figure Agrandir l’imageL’évolution de lésions isolées chez des sujets représentatifs atteints de leishmaniose présumée être due à l’isolat de Leishmania Viannia brazilensis jungle traités par antimoniate de méglumine et imiquimod% en plaques supérieures crème ou par antimoniate de méglumine et panneaux inférieurs crème de véhicule. où LV brazilensis est endémique La vitesse de cicatrisation et de cicatrisation des lésions est améliorée chez les sujets traités par l’antimoniate de méglumine combiné à l’imiquimod. Le jour représente la ligne de base.L’évolution des lésions isolées chez des sujets représentatifs atteints de leishmaniose présumée être due à Leishmania Viannia brazilensis jungle isolate qui ont été traités avec l’antimoniate de méglumine et l’imiquimod% des panneaux supérieurs de crème ou avec l’antimoniate de méglumine et les panneaux inférieurs crème de véhicule Ces individus provenaient des endroits de jungle où LV brazilensis est endémique anneau ont été améliorés chez les sujets traités avec l’antimoniate de méglumine combinée à l’imiquimod. Le jour représente des sujets de référence dont l’état n’avait pas répondu au traitement un mois après la fin du traitement. répondu au traitement, selon l’un des paramètres de l’étude, par exemple, l’âge; la durée, la taille ou l’emplacement de la lésion [s]; la présence de lésions simples vs multiples; ou origine géographique Nous n’avons pas trouvé de différence significative dans le taux de guérison selon l’origine géographique des patients:% de sujets des régions de montagne ont été guéris et% des sujets des régions de la jungle ont été guéris. Néanmoins, les différences observées dans la cicatrisation des plaies entre les sujets traités par l’imiquimod et ceux traités avec la crème du véhicule étaient frappantes. Bien que tout le personnel soit resté aveugle Pour répartir les tâches jusqu’à la fin de l’étude, la rapidité avec laquelle certaines lésions cicatrisaient et la qualité supérieure des cicatrices résiduelles ont convaincu plusieurs chercheurs qu’ils pouvaient prédire qui avait reçu l’imiquimod et qui avait reçu la crème du véhicule avant de l’évolution des lésions sont présentés en chiffres et

Discussion

mastigotes in vitro et in vivo Nous avons également établi qu’un analogue de l’imiquimod, S, était capable d’activer les macrophages murins pour exprimer une variété de gènes associés à l’inflammation L’observation récente que l’imiquimod est un agoniste des TLR explique Activités antivirales et antileishmaniennes L’activation des cellules dendritiques et des macrophages induite par les TLR entraîne la libération d’IL-, qui devrait polariser vers une réponse immunitaire cellulaire de type Th Il est maintenant généralement admis que la réponse Th est critique Des réponses T compétentes peuvent être requises pour l’activité des antimonieux , et des preuves récentes ont confirmé que l’imiquimod peut en effet améliorer les réponses Th L’incidence accrue d’inflammation érythémateuse chez les sujets que nous avons observé dans le Le groupe imiquimod est certainement compatible avec l’induction induite par les TLR d’une réponse immunitaire locale innéeNotre première tentative d’utilisation de l’imiquimod Le traitement de la leishmaniose cutanée en l’absence d’antimoine pentavalent n’a pas réussi Bien que certains sujets aient initialement connu une amélioration, la plupart n’ont pas terminé l’essai en raison de la réponse inflammatoire et de l’absence de bénéfice évident . un effet bénéfique transitoire pour les patients syriens atteints de leishmaniose cutanée Ensemble, ces observations suggèrent que l’immunomodulation médiée par l’imiquimod seul est insuffisante pour résoudre une infection à Leishmania établie chez l’homme, et qu’elle ne doit être utilisée qu’avec des composés leishmanicides. déterminer si l’imiquimod peut être synergique avec d’autres agents leishmanicides ou si le traitement permettrait d’utiliser des doses plus faibles ou des doses plus courtes de médicaments antimonieux. Un besoin moindre de traitement à l’antimoine pourrait réduire significativement la toxicité et le coût, améliorant ainsi la faisabilité dans De plus, les effets adjuvants de l’imiquimod peuvent permettre le développement d’approches thérapeutiques totalement topiques pour la leishmaniose cutanée. Par exemple, on a récemment rapporté que la pommade paromomycine a un taux de guérison de% pour les cas de leishmaniose cutanée . On peut augmenter les taux de réponse en association avec la paromomycine et l’imiquimod. Même si aucune association thérapeutique alternative ou antimoine-épargne ne peut être identifiée, l’accélération de la résolution de la lésion combinée à l’association antimoine-imiquimod est un avantage significatif pour les personnes Dans les régions où la leishmaniose est endémique, la maladie survient principalement chez les enfants, qui étaient sous-représentés dans la présente étude en raison de la nécessité d’un traitement à Lima Les coûts sociaux et psychologiques pour un enfant vivant avec un ulcère ouvert sur le visage pendant – mois sont probables être assez grand En outre, Le risque de surinfections bactériennes et de cicatrisation est probablement considérablement réduit par un processus de cicatrisation accéléré. La rapidité de résolution des lésions peut donc contribuer indirectement à l’amélioration de la qualité cicatricielle observée. Cependant, l’imiquimod peut également avoir des effets directs sur la cicatrisation. Enfin,% des sujets de chaque groupe de traitement ont eu des infections qui ont finalement été réfractaires au traitement. Selon les paramètres de l’étude, ces sujets ne se distinguaient pas de ceux dont la condition a répondu à traitement Au Pérou, le taux d’isolement réussi de L eishmania chez les patients ayant un échec antérieur du traitement à l’antimoine est seulement de% -% AL-C, données non publiées, rendant difficile l’identification des espèces de parasites dans cette étude. sur le site géographique d’acquisition d’inf Par conséquent, nous ne savons pas si des taux de réponse différents pour différentes espèces de Leishmania ont contribué aux échecs de traitement que nous avons observés. Dans les essais futurs, un protocole de PCR modifié qui permet de distinguer les différentes Leishmania Les espèces L [V] peruviana et L [V] braziliensis endémiques au Pérou seront utilisées Au début du XX e siècle, de nombreux événements au Pérou et dans le reste du monde ont augmenté le nombre de personnes exposées au sable infecté par Leishmania. La reconnaissance croissante de la leishmaniose en tant que problème de santé publique mondial a ajouté un sentiment d’urgence à la recherche de nouvelles approches thérapeutiques. La présente étude suggère que la polythérapie l’imiquimod et l’antimoine ont des avantages, c.-à-d. une cicatrisation accélérée et une amélioration de la qualité des cicatrices par rapport à la monothérapie à l’antimoine dans le traitement du leishma cutané réfractaire niasis

Remerciements

Nous remercions les patients participants, sans qui cette étude n’aurait pas pu être réalisée. Nous apprécions l’aide qualifiée de nos assistants infirmiers et techniciens, et nous remercions nos collègues dans les centres de santé péruviens Les Drs Marcela Lazo, Nancy Mugruza et Rocio Espinoza Recrutement, sélection et suivi des patientsNous souhaitons exprimer notre gratitude aux Drs Miller, Meng et Tomai de M Pharmaceuticals pour leur précieuse contribution ainsi qu’à Mary Jane Maser et Kathleen Laska de M Pharmaceuticals pour leur patience et leur soutien. pour reconnaître le soutien financier de l’Organisation mondiale de la Santé / Recherche sur les maladies tropicales et M Pharmaceuticals GM et BW reconnaissent également le soutien des Instituts de recherche en santé du Canada pour la recherche qui a servi de fondement à cette étude. Conflits d’intérêts Tous les auteurs |

Est-il temps d’abandonner l’utilisation de l’irrigation de la vessie à l’amphotéricine B