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Prophylaxie antibiotique et risque d’infections du site opératoire après une arthroplastie totale de la hanche: l’administration en temps opportun est le facteur le plus important

Contexte Infections du site opératoire Les ISO après arthroplastie totale de la hanche peuvent entraîner une hospitalisation prolongée, une morbidité et une mortalité accrues et des coûts élevés. Cet article analyse l’effet de divers paramètres de l’antibioprophylaxie chirurgicale sur le risque d’ISO après une arthroplastie totale de la hanche. Des facteurs de risque liés au patient et à la procédure ont été recueillis prospectivement chez des patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche dans des hôpitaux participant au projet d’intervention néerlandais Prophylaxie chirurgicale et surveillance Une analyse de régression logistique multivariée a été effectuée pour corriger les variations aléatoires entre hôpitaux. superficiel et profond chez les patients% Les odds ratios les plus élevés ont été retrouvés chez les patients ayant reçu une prophylaxie après incision,% d’intervalle de confiance [IC], -; P =, avait un score de la Société américaine d’anesthésiologie qui était & gt; ,% CI, -; P =, et expérimenté une durée de chirurgie qui était le

Infection du site opératoire SSI après arthroplastie totale de la hanche La THA peut entraîner une hospitalisation prolongée, une morbidité et une mortalité accrues et des coûts élevés Les charges sanitaires et économiques de SSI ne sont pas limitées aux séjours hospitaliers des patients. presque toujours diagnostiqué après la décharge Les ISO à implants profonds à la suite d’une PTH sont rarement% -% mais peuvent entraîner une incapacité grave Les facteurs de risque connus sont liés à l’environnement, au chirurgien et au patient. Les autres facteurs, tels que l’âge avancé et le diabète sucré, sont des risques intrinsèques pour les patients et ne peuvent être modifiés La prophylaxie antimicrobienne contribue à la réduction de l’incidence des ISO et constitue une pratique standard pour les PTH. concernant le choix de l’antibiotique, la durée de la prophylaxie et le moment de la première dose [, -] Les céphalosporines céfazoline et céfuroxi Les preuves disponibles suggèrent que l’administration de la première dose aussi près que possible du temps d’incision aboutira à une diminution de la probabilité de SSI Cependant, une controverse existe quant à la durée optimale de la prophylaxie en relation avec la PTH. recommande que la prophylaxie antimicrobienne soit administrée avant h incision et interrompue en h après la fin de l’opération Cependant, les directives européennes recommandent une dose unique dans min avant l’incision En outre, malgré les avantages potentiels de l’os imprégné d’antibiotiques ciment pour l’arthroplastie articulaire, des controverses subsistent quant à son utilisation La plupart des études qui ont analysé les facteurs de risque de SSI après PTH ont principalement porté sur les caractéristiques du patient, de la procédure ou de l’hôpital [, -] prophylaxie chirurgicale à la prévention de SSI après THA sont sc Nous avons mené une étude d’intervention prospective multisite sur le projet de prophylaxie chirurgicale et de surveillance [CHIPS] afin de rechercher la qualité de la prophylaxie chirurgicale aux Pays-Bas et de documenter les résultats des patients par surveillance de SSI Ce projet vise à réduire la durée Optimisation du temps d’administration des antibiotiques prophylactiques sans augmentation de l’incidence des ISO en appliquant les directives nationales pour la prophylaxie chirurgicale Ces lignes directrices, élaborées par le groupe de travail néerlandais sur la politique antibiotique, recommandent une dose unique de céfazoline par voie intraveineuse administrée avant la première incision pour la THA Nous explorons ici la contribution des paramètres du processus prophylactique à l’incidence des ISO chez la population subissant une PTH, en mettant l’accent sur le moment de l’administration de la prophylaxie

Méthodes

Pendant -, des hôpitaux hollandais du projet CHIPS ont fourni des données sur les PTH primaires électives avant et après la mise en œuvre des directives nationales pour la prophylaxie chirurgicale Les procédures de révision d’une prothèse de hanche ont été excluesCollecte de données Tous les hôpitaux ont participé au réseau national de surveillance SSI PREZIES Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance Les données sur la procédure chirurgicale, les facteurs de risque potentiels SSI et les infections chez les patients ayant développé SSI ont été collectées selon le protocole PREZIES , en utilisant les critères du Centre américain de contrôle et de prévention des maladies. les professionnels du contrôle recueillaient prospectivement les données et identifiaient les cas d’ISO de SSI après THA étaient catégorisées comme superficielles impliquant la peau ou le tissu sous-cutané ou profonde impliquant fascia, muscle, et l’espace articulaire Surveillance postdécharge a été réalisée pour tous les patients Les chirurgiens ont été invités à décrire les symptômes cliniques et si le patient avait d Les dossiers ont été examinés par le professionnel local de contrôle des infections quelques jours et une année après la sortie Des données sur la qualité de la prophylaxie ont été recueillies à partir des dossiers médicaux, d’anesthésie et de soins infirmiers. Le choix de l’antibiotique, le nombre de doses, le temps d’administration de la première dose et les doses subséquentes, l’utilisation de ciment osseux imprégné d’antibiotiques, le temps d’induction de l’anesthésie La durée de la prophylaxie a été divisée en catégories: dose unique ou, en cas de chirurgie prolongée, plus de doses, selon les recommandations de la directives, h dosage postopératoire pour h, et & gt; h dosage postopératoire pour & gt; h Le moment de l’administration de la prophylaxie a été évalué comme étant l’intervalle en minutes entre l’administration de la première dose et l’incision. Si la prophylaxie était administrée par perfusion intraveineuse, le moment où la moitié de la perfusion avait été administrée était noté. administration Le moment de l’administration a été divisé en catégories: dans les minutes avant l’incision, tel que recommandé par les directives nationales, – min avant l’incision, & gt; L’utilisation de ciment osseux imprégné d’antibiotiques était considérée comme un facteur de confusion potentiel de l’effet de la prophylaxie systémique. La sélection des facteurs de risque potentiels liés au patient et à la procédure pour les ISO inclus dans la surveillance nationale PREZIES reposait sur: la littérature pour permettre la comparaison avec les données générées par les systèmes de surveillance d’autres pays et a été limitée par la faisabilité Les facteurs inclus sexe, âge, état physique du patient selon le score de l’American Society of Anesthesiology [ASA] , durée opératoire du & quotient de surveillance des infections nosocomiales nationales , et durée du séjour hospitalier préopératoire Le volume annuel de chirurgie et le statut d’enseignement de l’hôpital, récemment décrits comme des facteurs de risque importants pour la PTH , ont également été considérés comme des facteurs de confusion possibles Les données sur la qualité de la prophylaxie ont été liées à la base de données PREZIES SSI par m date de naissance, admission et chirurgie

Analyse de la variance: association de variables sélectionnées avec une infection du site opératoire SSI après arthroplastie totale de la hancheTable View largeTélécharger slideAnalyse multidimensionnelle: association de variables sélectionnées avec une infection du site opératoire SSI après arthroplastie totale de la hanche La base de données prophylactique CHIPS contenait des patients consécutifs ayant subi un THA primaire électif. La base de données SSI a été couronnée de succès Pour les patients%, les données sur le moment de l’administration des antibiotiques étaient complètes Cet ensemble de données a été jugé approprié pour l’analyse Données manquantes pour le score ASA n =, durée de la chirurgie n = et durée de la prophylaxie = ont été ajustés en utilisant la méthode de l’indicateur de valeur manquante Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée en utilisant SAS Software, version SAS Institute La corrélation entre les paramètres de prophylaxie antibiotique et les facteurs de risque potentiels liés au patient et à la procédure a été testée. Le coefficient de corrélation de Pearson a été utilisé pour évaluer la corrélation entre le nombre annuel d’arthroplasties réalisées par hôpital et l’incidence de SSI. Une analyse de régression multivariée a été réalisée pour tenir compte de ces facteurs de risque potentiellement confondants. Selon notre hypothèse, les variables durée et le calendrier de la prophylaxie et l’utilisation de ciment osseux imprégné d’antibiotiques ont été forcés dans le modèle multivariable Les facteurs de risque liés au patient et à la procédure pour SSI, avec un seuil de signification statistique de P & lt; Le score de surveillance nationale des infections nosocomiales n’a pas été inclus dans l’analyse multivariée car toutes les interventions étaient de valeur propre, et ses autres composantes étaient déjà incluses dans le score ASA et la durée de la chirurgie du dixième percentile. Le modèle Dans l’étude multicentrique actuelle, les patients ont été regroupés par hôpital. Ce niveau de hiérarchie peut introduire des sources supplémentaires de variabilité et de corrélation, par exemple, par des politiques de traitement spécifiques à l’hôpital, des facteurs de risque et la précision diagnostique. Dans ce modèle, les effets fixes et aléatoires peuvent être saisis non linéairement. Ce modèle est essentiellement un modèle de régression logistique, complété par un terme supplémentaire dans l’équation effets aléatoires associés aux différences de risque d’infection entre les hôpitaux Les modèles de régression logistique ne prennent pas en compte la variabilité interhospitalière, ils peuvent surestimer la contribution des facteurs liés au patient et à la prophylaxie. Le modèle multivarié final a été utilisé pour calculer la probabilité prédite de développer une ISP pour chaque patient. et pour ceux sans SSI La probabilité moyenne prédite pour les patients avec un SSI a été divisée par la probabilité prédite moyenne pour les patients sans SSI Ce ratio représente une mesure de la qualité de l’ajustement du modèle, avec un rapport indiquant que les facteurs de risque dans le modèle ne contribuent pas à la prédiction de l’élaboration d’un ISR ajusté Les OR ont été exprimés avec% ICs P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Tous les hôpitaux avaient des salles d’opération avec des conditions d’écoulement d’air laminaire Les drains étaient couramment utilisés dans tous les hôpitaux. Le nombre annuel de PTH par hôpital variait de À% des patients inclus dans l’analyse,% étaient des femmes, avec un âge moyen ± Le score ASA était & gt; pour% des patients La durée moyenne du séjour préopératoire ± ET était de ± jours, la durée moyenne de la procédure ± SD était de ± min et la durée moyenne du séjour postopératoire était de ± jours Tous les patients recevaient une prophylaxie antimicrobienne Les antibiotiques administrés ont été classés selon les lignes directrices du groupe de travail néerlandais sur les politiques antibiotiques comme efficaces avec un spectre étroit céfazoline [n =], flucloxacilline [n =], et érythromycine [n =] ou clindamycine [n =] en cas d’allergie ou avec une plus large spectre céfamandole [n =], céfuroxime [n =], amoxicilline plus nétilmicine [n =], et clindamycine plus gentamicine [n =] Pas d’antibiotique avec une demi-vie très courte, par exemple céphalothine; demi-vie, h a été utilisé pour les patients recevant & gt; antibiotique prophylactique, la combinaison a été évaluée comme un seul cours En% des procédures, le choix antibiotique était complètement conforme à la directive Prophylaxie avec un antibiotique d’un spectre plus large n’était pas associée à moins d’ISO qu’une prophylaxie avec un antibiotique à spectre plus étroit OU, ; % CI, -; P = Prophylaxie avec un antibiotique avec une demi-vie plus longue érythromycine [demi-vie, h] et céfazoline [demi-vie, h] n’était pas associée à moins d’ISO qu’une prophylaxie avec un antibiotique avec une demi-vie plus courte flucloxacilline et céfamandole [ demi-vies, h] et céfuroxime [demi-vie, h]; OU, ; % CI, -; P = Pour% des procédures, aucune dose postopératoire n’a été administrée, et pour%, la première dose a été administrée dans les minutes précédant l’incision, conformément aux recommandations. Le ciment osseux imprégné d’antibiotique a été utilisé chez les patients% SSI chez les patients% La durée moyenne du séjour ± écart-type pour les patients sans SSI était de ± jours, par rapport à ± jours pour les patients avec une analyse SSIUnivariée L’association brute de la prophylaxie sélectionnée, patient-, et les variables liées à la procédure avec SSI est présenté dans le tableau Administration de la première dose d’antibiotiques prophylactiques après l’incision a été associée à une incidence accrue, quoique statistiquement non significative de SSI Divisant le moment de la prophylaxie en catégories-min avant l’incision, & gt; min avant l’incision, et pendant ou après l’incision – n’a pas changé les résultats OU pour le moment pendant ou après l’incision; P = Les doses d’antibiotiques postopératoires et l’utilisation de ciment osseux imprégné d’antibiotiques n’étaient pas inversement associées au risque de SSI L’âge avancé, la comorbidité exprimée par le score ASA de & gt ;, et la chirurgie prolongée étaient associés à un taux plus élevé de SSI. n’a pas affecté le risque de SSI P =, par χ pour le risque L’incidence de SSI par hôpital n’était pas corrélée avec le volume annuel de la chirurgie de la hanche totale Pearson R, -; P = Les taux de SSI selon le moment de l’administration de la première dose sont montrés sur la figure

Figure Vue largeDownload slideL’association entre le moment de l’administration de la prophylaxie et l’incidence de l’infection du site opératoire SSI après arthroplastie totale de la hancheFigure View largeTélécharger la diapositiveL’association entre le moment de l’administration de la prophylaxie et l’incidence de l’infection du site opératoire SSI après arthroplastie totale de hancheAnalyse de régression logistique multivariée L’analyse multivariée a confirmé que la prophylaxie postopératoire à doses multiples et l’utilisation de ciment osseux imprégné d’antibiotiques n’étaient pas inversement associées au taux de SSI Parmi les facteurs de risque potentiels liés au patient et à la procédure qui atteignaient le seuil de signification statistique. dans le modèle, seule la durée de la chirurgie du dixième percentile était associée de manière indépendante et significative à SSI OR; % CI, – table Des ORs relativement élevés pourraient être calculés pour les associations indépendantes de taux de SSI avec un score ASA de & gt; OU, ; % IC, – et avec le moment de l’administration de la prophylaxie après l’incision OU; % CI, –

Diapositive de l’analyse des facteurs de risque d’infection du site opératoire après une arthroplastie totale de la hanche corrigée pour le regroupement des effets dans les hôpitauxTable Agrandir l’imageTélécharger l’analyse multivariée des facteurs de risque d’infection du site opératoire après arthroplastie totale de la hanche corrigée pour la classification des effets le modèle était pour les patients avec un SSI et pour les patients sans SSI Le ratio des moyennes était, ce qui indiquait que selon le modèle, la probabilité de développer un SSI était plus élevée pour les patients avec les facteurs de risque sélectionnés que pour les patients sans risque. facteurs

Discussion

a eu un effet néfaste sur l’incidence de SSI Des études expérimentales antérieures ont montré l’importance de la présence d’antibiotiques dans le tissu au moment de la contamination potentielle Dans une autre étude , injection d’antibiotiques comme bolus intraveineux immédiatement avant l’incision, des taux adéquats d’antibiotiques dans les tissus au début de la chirurgie En chirurgie orthopédique, l’administration de céphalosporines pendant l’incision a entraîné des concentrations suffisamment élevées d’antibiotiques dans l’os au moment de l’ablation de la tête fémorale. l’administration d’antibiotiques peu avant l’incision est que, dans la plupart des procédures, la concentration de l’antibiotique sera toujours suffisamment élevée pour prévenir l’infection à la fin de l’intervention, et des doses répétées pendant une chirurgie prolongée sont moins souvent nécessaires. d’un antibiotique au moment de la fermeture de la plaie sur le taux de SSI a été récemment établie pour La gentamicine en chirurgie colorectale Dans la présente analyse, la durée de la prophylaxie n’était pas corrélée avec le taux de SSI Dans un rapport qui incluait les données des procédures THA du registre d’arthroplastie norvégien pendant -, l’incidence de la SSI dans le groupe Cependant, l’incidence du descellement aseptique de l’articulation était plus élevée dans le groupe à dose unique Malheureusement, les auteurs n’ont pas fourni de données sur les intervalles posologiques et le moment de l’administration de la dose. Ceci est particulièrement important parce que, dans la majorité des cas, la céphalothine a été utilisée – qui a une demi-vie très courte – et par conséquent, les concentrations tissulaires. diminution rapide Il est probable que l’utilisation de céphalothine a confondu les résultats Cefazolin, qui a une demi-vie beaucoup plus longue et est recommandé par de nombreuses lignes directrices , est li Comme nous l’avons démontré de façon convaincante dans notre étude, la durée de la chirurgie, identifiée dans notre étude comme étant le facteur de risque le plus important pour les ISO, pourrait être potentiellement confondue avec d’autres facteurs non mesurés. En outre, la durée de la chirurgie ne semble pas facilement modifiable par une intervention. Les facteurs de risque immuables du patient d’âge avancé et un score d’ASA plus élevé ont également entraîné des OR plus élevés pour la SSI. Contrairement à d’autres, la durée du séjour hospitalier préopératoire n’a pas pu être identifiée comme un facteur de risque dans notre étude. Cet écart était probablement dû au fait que près de% des patients dans notre étude avait un séjour hospitalier préopératoire de A jourApart de facteurs de risque liés au patient ou à la procédure, liés à l’hôpital En utilisant la procédure NLMIXED dans SAS avec hospital comme niveau, nous avons tenu compte de la structure hiérarchique des données et avons ainsi corrigé d’éventuelles variations aléatoires entre hôpitaux. Notre étude a quelques limites. Le nombre de facteurs de risque inclus dans notre étude était limité à ceux rapportés dans le réseau PREZIES Bien que le diabète sucré, la malignité et l’utilisation de corticostéroïdes soient reflétés dans le score ASA, une déclaration séparée de ces facteurs de risque connus pourrait avoir rendu l’évaluation des risques plus précise antidote. les facteurs de risque qui ne sont pas reflétés dans le score ASA, comme l’obésité, la température corporelle périopératoire et l’oxygénation, ont été démontrés dans d’autres études Une autre limite de notre analyse était le nombre relativement faible de SSI n = Variable de résultat de notre analyse Parmi les patients de la base de données CHIPS à qui la prophylaxie a été administrée mais qui ont été exclus En raison de cette analyse, les informations sur le calendrier n’étant pas connues, les patients% ont développé un SSI, comparé au% des patients inclus dans notre analyse P & lt; Cette différence pourrait être due aux caractéristiques de ces patients ou pourrait impliquer que le fait de rapporter le moment de l’administration de la prophylaxie est en soi un marqueur de performance correcte. Enfin, le fait que la surveillance postdécharge dépende de la notification par le chirurgien aurait pu entraîner une sous-déclaration En conclusion, la durée prolongée de la chirurgie était le seul facteur de risque significatif de SSI à la suite d’une PTH. Bien qu’elle n’atteigne pas de signification statistique, le moment de l’administration de la première dose d’un antibiotique après incision semble être le paramètre prophylactique le plus important. l’administration n’a pas contribué à la réduction de l’incidence des ISO Nous recommandons fortement que les programmes d’intervention sur la prophylaxie chirurgicale se concentrent sur l’administration en temps opportun de l’antibiotique prophylactique

Remerciements

Nous remercions les professionnels de la prévention des infections, chirurgiens orthopédistes et anesthésistes des hôpitaux participants suivants aux Pays-Bas pour avoir récupéré les données et facilité l’étude: Centre médical universitaire de Leiden, Hôpital Reinier de Graaf Delft, Hôpital Jeroen Bosch GZG, Den Bosch Hôpital vétérinaire de Lange Zoetermeer, Centre médical de Rijnmond-Zuid Zuider, Rotterdam, Hôpital Ossenstein de Bernhoven, Centre médical VieCuri Noord-Limburg Venlo, Hôpital universitaire de Groningue Groningue, Hôpital Jeroen Bosch Carolus, Den Bosch et Hôpital Groene Hart GoudaAide financière L’Organisation néerlandaise pour la recherche et le développement en santé ZonMw; project nr Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits